Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 17 (Październik 2017)

Kliniczne aspekty kwasicy ketonowej u dzieci

0 397

Kwasica ketonowa należy do ostrych powikłań cukrzycy typu 1. Najczęściej spowodowana jest całkowitym lub względnym deficytem endogennej insuliny. W Polsce co trzecie dziecko z nowo rozpoznaną cukrzycą jest w stanie kwasicy ketonowej. W grupie wysokiego ryzyka kwasicy ketonowej są dzieci w wieku przedszkolnym i niemowlęta ze względu na dużą dynamikę postępujących zmian biochemicznych i ich konsekwencji dla ogólnego stanu zdrowia. Kwasica ketonowa klinicznie objawia się postępującym osłabieniem, odwodnieniem, osmotyczną diurezą, bólami brzucha, wymiotami i narastającymi zaburzeniami świadomości wynikającymi z progresji zaburzeń biochemicznych – z czasem pogłębia się hiperglikemia, ketonemia i ketonuria oraz ketoza. W przebiegu kwasicy ketonowej mogą dominować objawy ze strony przewodu pokarmowego, oddechowego oraz ośrodkowego układu nerwowego i tym samym mówimy o różnych maskach klinicznych kwasicy i śpiączki cukrzycowej.

Cukrzyca typu 1 jest z jednej strony najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci, ale z drugiej relatywnie rzadko występującą – obecnie w Polsce jest około 30 000 dzieci poniżej 18. r.ż. z cukrzycą. Wskaźnik zachorowalności jest na poziomie 15–19 nowych przypadków/1 000 000 populacji/rok i mniej niż połowa dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą jest w stanie kwasicy ketonowej. Szacuje się w oparciu o dane epidemiologiczne, że – w zależności od regionu świata – kwasica ketonowa występuje od 15%–70% dzieci z cukrzycą [1], częściej u małych dzieci i w rodzinach, które nie mają dostępu do placówek służby zdrowia [2]. Kwasica ketonowa może również wystąpić u osób z wcześniej rozpoznaną chorobą; częstość występowania wynosi od 1/100/rok do 10/100/rok [3]. Jest to powikłanie o szczególnym znaczeniu społecznym, przede wszystkim z powodu zagrożenia życia (najczęstsza przyczyna zgonów dzieci z cukrzycą typu 1) oraz ze względu na bardzo wysoki koszt leczenia [4]. 
W Polsce, w oparciu o badanie przeprowadzone w jednym z większych ośrodków diabetologicznych, w którym zarejestrowanych jest ponad 1000 dzieci z cukrzycą typu 1, oszacowano częstość występowania kwasicy ketonowej u dzieci z nowo rozpoznaną chorobą w latach 2006–2007, jak i w kolejnych latach 2013–2014 [5]. 
Stwierdzono, że co trzecie dziecko (30%) przyjmowane było do szpitala w stanie kwasicy ketonowej. Podobny, ale nieco niższy odsetek stwierdzono w badaniu populacyjnym w Austrii (25%) i w jednym z niemieckich landów 26% [6]. 
Dodatkowo autorzy stwierdzili, że dwukrotnie częściej ketoza i kwasica ketonowa występuje u dzieci poniżej 3. r.ż. w chwili rozpoznania cukrzycy. Taką prawidłowość stwierdzono w każdym z powyższych krajów. Świadczy to jednoznacznie o problemie zbyt późnego rozpoznawania cukrzycy przez lekarzy opieki podstawowej, ale kryją się za tym pewne pułapki i trudności kliniczno-diagnostyczne, które zostaną omówione w artykule. 
Należy jednak też wziąć pod uwagę to, że Polska jest krajem o najszybszym wzroście zachorowań na cukrzycę w Europie. Tendencję tę obserwuje się od ponad 20 lat [7]. 

Definicja kwasicy ketonowej i jej patomechanizm 

Definiuje się jako stan o istotnych klinicznie zaburzeniach pH i glikemii.
Definicja biochemiczna DKA [8]:

  • hiperglikemia > 200 mg/dl (11 mmol/l),
  • pH < 7,3 i/lub dwuwęglany < 15 mmol/l.

Ze względu na stopień zaburzeń metabolicznych wyróżniamy następujące kategorie kwasicy ketonowej:

  • lekka: pH < 7,3 lub dwuwęglany < 15 mmol/l,
  • umiarkowana: pH < 7,2 lub dwuwęglany < 10 mmol/l,
  • ciężka: pH < 7,1 lub dwuwęglany < 5 mmol/l.

Kwasica ketonowa wynika z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny [9]. Dodatkowo zaburzenia metaboliczne wynikają ze wzrostu aktywności hormonów kontrregulujących, do których należy glukagon, aminy katecholowe, kortyzol, hormon wzrostu. Jest to podwójna gra pomiędzy postępującym deficytem insuliny a wzmożoną sekrecją hormonów „stresu” i glukagonu, które mają działanie hiperglikemizujące [10]. 
Niedobór insuliny prowadzi do hiperglikemii w wyniku zmniejszenia zużycia glukozy przez tkanki insulinozależne, głównie mięśnie i tkankę tłuszczową, oraz do zwiększenia wytwarzania glukozy na drodze glukoneogenezy i glikogenolizy. Dochodzi do nasilonej lipolizy i ketogenezy na skutek wewnątrzkomórkowego niedoboru glukozy. Upośledzeniu ulegają podstawowe wewnątrzkomórkowe procesy energetyczne. Stopniowo narasta we krwi stężenie kwasu acetooctowego, beta-hydroksymasłowego i acetonu. Nasilenie stanu katabolicznego, odwodnienia oraz ketogenezy prowadzić do kwasicy metabolicznej i śpiączki. 
Przy glikemii > 180 mg/dl (10 mmol/l) – czyli po przekroczeniu tzw. progu nerkowego, dochodzi do glukozurii, utraty wody i elektrolitów oraz stopniowo do odwodnienia. Wskutek odwodnienia wzrasta osmolalność osocza i pogarsza się perfuzja tkanek.

Przyczyny kwasicy u dzieci z cukrzycą typu 1

Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej u dzieci chorujących na cukrzycę wynika z dodatkowych chorób np. infekcyjnych i stresu, które są bezpośrednią przyczyną zwiększonego zapotrzebowania na insulinę w krótkim okresie czasu. Ryzyko to uwarunkowane jest dodatkowo kondycją psycho-emocjonalną pacjenta i dlatego zaburzenia psychiczne, anoreksja, bulimia, brak akceptacji choroby u dziecka, wzrastanie w rodzinie dysfunkcyjnej wiążą się z częstszym jej występowaniem głównie z powodu odstawienia insuliny i zaniechań w obszarze samokontroli choroby. Odrębny problem to zdolność młodej osoby przejmującej odpowiedzialność za proces leczenia do wykonywania podstawowych czynności, do których przede wszystkim należy regularne wstrzykiwanie insuliny lub programowanie bolusów posiłkowych i prowadzenie kontroli glikemii. Okazuje się, że w grupie pacjentów o niskim „adherens” lub „compliance” [11], pomijających regularnie bolusy, częściej występuje kwasica ketonowa. Według niektórych autorów również metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny ze względu na mały depot insuliny w tkance podskórnej [12] sprzyja destabilizacji metabolicznej. Dlatego też metoda ta stosowana jest u pacjentów wykonujących co najmniej cztery pomiary glikemii na dobę.

Manifestacja kliniczna kwasicy ketonowej 

Najczęściej, ze względu na charakterystyczne symptomy, rozpoznanie cukrzycy nie stanowi problemu diagnostycznego. Manifestuje się ona typowymi objawami związanymi z narastającym deficytem endogennej insuliny. Należą do nich trudne do ugaszenia wzmożone pragnienie, wzmożona diureza, utrata masy ciała, osłabienie, zwiększony apetyt, a czasami odwrotnie – utrata łaknienia. Objawy te są trudne do rozpoznania u małych dzieci; np. niektóre dzieci mają nawykową potrzebę picia niezależnie od pragnienia, trudna jest do zaobserwowania wzmożona diureza, u dzieci w 2. r.ż. często obserwuje się brak przyrostu masy ciała, który wynika ze zwiększonej ruchliwości dziecka (etap rozwoju związany z poznawaniem świata i nabywanymi umiejętnościami w zakresie motoryki). 
Często rodzice, po wykonaniu badania glikemii sami rozpoznają chorobę, nierzadko korzystając z dostępnych w internecie informacji na temat cukrzycy. Jeśli jednak cukrzyca nie zostanie rozpoznana na tym właśnie etapie, w wyniku progresywnego deficytu endogennej insuliny zaczynają się takie procesy kataboliczne, jak rozpad białek, lipoliza, wzrost wolnych kwasów tłuszczowych, nasilona ketogeneza z zawsze poprzedzającą te procesy hiperglikemią. Wszystko to w konsekwencji prowadzi do kwasicy i śpiączki cukrzycowej. Często etap ten u małych dzieci jest znacznie skrócony i dynamika zmian metabolicznych jest dużo szybsza niż u osób dorosłych czy u osób w okresie dojrzewania.

Typowe objawy kwasicy ketonowej

Kwasicy ketonowej zawsze towarzyszy stan hiperglikemii. Stwierdzenie to nie jest wolne od wyjątków, gdyż normoglikemia może mieć miejsce u osób z obniżonym progiem nerkowym, jednak w większości przypadków stan ketozy poprzedzony jest typowymi objawami wynikającymi z hiperglikemii, jak pragnienie, wielomocz, objawy związane z utratą jonów potasu i magnezu, do których należą bóle mięśniowe, u dzieci bardzo często bóle kończyn dolnych.
Do podstawowych objawów klinicznych kwasicy ketonowej należą: ciężki albo średni stan ogólny dziecka, odwodnienie średnie lub znaczne, zaburzenia krążenia, przyspieszone tętno i przyspieszony oraz pogłębiony oddech [13].
W zależności od stopnia zaburzeń metabolicznych i indywidualnych predyspozycji kwasica ketonowa przybierać może różne formy kliniczne, które opisuje się jako maski kliniczne kwasicy ketonowej. 
Maska brzuszna
Jednym z najczęstszych objawów są bóle brzucha towarzyszące typowym objawom cukrzycy jak pragnienie i wielomocz. Nasilają się one wraz z narastaniem ketozy i prawie zawsze towarzyszą kwasicy i śpiączce cukrzycowej. Bardzo charakterystyczne są także wymioty, natomiast nie stwierdza się objawów biegunki. Maska brzuszna przybiera również formę typową dla zapalenia otrzewnej i zapalenia wyrostka. W badaniu palpacyjnym stwierdza się twardy, deskowaty brzuch, słabą i leniwą perystaltykę jelit lub nawet jej brak. Towarzyszą temu głębokie zaburzenia jonowe będące zasadniczą przyczyną powyższych objawów. Zawsze stwierdzamy ciężki stan ogólny pacjenta. Łatwo jest popełnić błąd diagnostyczny i zamiast śpiączki cukrzycowej rozpoznać ostre zapalenie otrzewnej, dlatego też wciąż nierzadko dzieci w stanie kwasicy ketonowej kierowane są do oddziałów chirurgicznych. Przed przystąpieniem do operacji konieczne jest wykonanie i sprawdzenie wyników badań podstawowych, jak analiza moczu i parametry biochemiczne osocza.
Maska anginowa
Jednym z objawów kwasicy ketonowej są zmiany w jamie ustnej i gardle, jak suche i żywoczerwone śluzówki. Bardzo często obserwuje się naloty na migdałach o szarym kolorze, pokrywające całą powierzchnię migdałków. Najczęściej stan ten poprzedzony jest wymiotami, tym samym pacjent jest w średnim stanie ogólnym, osłabiony z obniżonym napięciem mięśniowym. Dodatkowo mylący może być obraz morfologii krwi, w badaniu tym zwraca bowiem uwagę podwyższona leukocytoza (do kilkudziesięciu tysięcy krwinek białych) z przewagą form wielojądrzastych. Przeważnie dzieci te przed postawieniem ostatecznej diagnozy leczone są doustnym antybiotykiem.

Maska płucna

Jednym z wiodących objawów kwasicy ketonowej jest przyspieszony oddech (oddech Kusmaula). Jest to również kluczowy mechanizm kompensacyjny przy narastającej niewydolności oddechowej w przebiegu zapalenia płuc, obturacyjnego zapalenia oskrzeli. W powyższych chorobach często dodatkowo występuje podwyższona temperatura ciała, rumień twarzy, podsychające śluzówki jamy ustnej, słodko-kwaśny zapach z ust i średni albo ciężki stan ogólny dziecka i objawy te z biegiem czasu postępują i narastają. W kwasicy ketonowej oddech także zawsze jest pogłębiony i przyspieszony nawet do 60/min, najczęściej w granicach 40 oddechów/min nie występują jednak żadne zmiany osłuchowe, takie jak rzężenia drobno- i średniobańkowe czy świsty, skrócenie odgłosu opukowego tak charakterystyczne dla chorób dróg oddechowych. W kwasicy ketonowej z przyspieszonym oddechem zawsze zwraca uwagę ciężki stan ogólny dziecka i znaczne o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy