Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

5 września 2022

NR 46 (Sierpień 2022)

Kiedy dziecko zyskuje zęby – rozwój narządu zębowego i związane z nim ryzyko problemów

0 300

Rozwój narządu zębowego rozpoczyna się około 5.–6. tygodnia życia płodowego człowieka. Przyjmuje się, że jego zakończenie ma miejsce po około 20 latach. Skomplikowane zjawisko rozwoju zębów zwieńczone jest procesem ich wyrzynania. To dotyczy zębów stałych i poprzedzone jest mechanizmem resorpcji (wypadania) zębów mlecznych. Wszystkie te etapy mogą generować problemy, które wymagają specjalistycznej pomocy. Niniejszy tekst pozwala zapoznać się z procesem kształtowania narządu żucia oraz sytuacjami, które komplikują fizjologię.

Proces rozwoju i kształtowania się uzębienia ma swój początek jeszcze podczas życia płodowego. Przyjmuje się, że jego zakończenie ma miejsce po około 20 latach. Podczas tego długiego czasu, fizjologiczne skądinąd zjawisko, dzięki któremu pojawiają się w jamie ustnej najpierw zęby mleczne, a później stałe, może przysparzać młodemu człowiekowi problemów. Skąd się one biorą? Czy można ich uniknąć? Jak pomóc, kiedy się pojawią?

Na wstępie o rozwoju

Rozwój narządu zębowego rozpoczyna się około 5.–6. tyg. ż. zarodkowego człowieka. Wyróżnić w nim można kilka etapów:

POLECAMY

  • tworzenie się zawiązków zębowych,
  • różnicowanie tkanek zęba (szkliwa, zębiny, miazgi),
  • modelowanie korzenia (tworzenie cementu i ozębnej),
  • wyrzynanie się zębów.

W 5.–6. tyg. ż. płodowego powłoki zewnętrzne pokrywa nabłonek ektodermalny. W obrębie głowy wyściela on wgłębioną jamę gębową. To tam ulega on rozplemowi, aby utworzyć dwa podkowiaste zgrubienia przyszłych łuków zębowych – pierwotne listewki zębowe. Te, po oddzieleniu listewek przedsionkowych, przekształcają się w listewki zębowe wtórne. Z nich powstaną zawiązki wszystkich zębów człowieka – mlecznych (w liczbie 20) i stałych (w liczbie 32). Te drugie pojawią się od strony wewnętrznej (językowej).
W 8.–9. tyg. ż. na policzkowej powierzchni wtórnej listewki zębowej pojawiają się ogniska intensywnie dzielących się komórek nabłonkowych. Tworzą one paciorkowate zgrubienia w liczbie zębów mlecznych (siekacze, kły, trzonowce). Od strony językowej powstają zawiązki zębów stałych (siekacze, kły, przedtrzonowce, trzonowce). 
Z czasem tkanka mezenchymalna wpukla się w czapeczki ektodermalne (powstałe z paciorkowatych zgrubień). Zawiązki wszystkich zębów przechodzą przez kolejne stadia pączka, czapeczki i dzwonu. Na wstępie kreuje się narząd szkliwotwórczy (z ektodermy) i brodawka zębowa, przyszła miazga (z mezenchymy). Warstwa komórek otaczająca każdy zawiązek tworzy woreczek zęba. Każdy taki twór połączony jest z listewką zębową przez tak zwaną szypułę. Pozostałe u osób dorosłych resztki szypuły (pod postacią tak zwanych pereł nabłonkowych Serresa) mogą przekształcać się w torbiele lub guzy nowotworowe, albo tworzyć zawiązki zębów dodatkowych (generując tak zwane patologiczne trzecie ząbkowanie).
Kolejne etapy rozwoju powodują tworzenie się zębiny i szkliwa koron poszczególnych zębów. Histogeneza zębiny poprzedza histogenezę szkliwa. Następuje proces pierwszego wapnienia (około 25% soli mineralnych). Histogeneza korzenia rozpoczyna się natomiast tuż przed wyrzynaniem się zęba. 
Mezenchymalna tkanka wokół zawiązka zęba odpowiada znów za powstanie struktur przyzębia, z beleczkami kostnymi kości zębodołu włącznie. Zawiązki zębów mlecznych nigdy nie są całkowicie zamknięte przez powstającą kość. Od jamy ustnej oddziela je luźna tkanka łączna i nabłonek. Natomiast zawiązki zębów stałych są otoczone kością ze wszystkich stron (są zamknięte w tak zwanych puszkach kostnych). W kości tej znajdują się pasma aktywnej tkanki łącznej, wzdłuż której zęby stałe podążają w procesie erupcji. Warto pamiętać, że kość zębodołu podlega przebudowie przez całe życie człowieka.

Erupcja (wyrzynanie) zębów

Od momentu utworzenia zawiązka, ząb ulega wielu przemieszczeniom. Są one zwane wyrzynaniem i skutkują umiejscowieniem zęba we właściwym miejscu i podjęciem przez niego stosownych funkcji.
To przede wszystkim ruchy w osi podłużnej zęba, ale także z elementami obrotowymi i przemieszczeniami bocznymi. Zawiązki zębów stałych siekaczy, kłów i zębów trzonowych znajdują się po stronie językowej zawiązków zębów mlecznych. Zawiązki zębów przedtrzonowych umiejscowione są pomiędzy korzeniami mlecznych siekaczy i kłów. 
Resorpcja korzeni zębów mlecznych poprzedza wyrzynanie zębów stałych. Także w przypadku braku zawiązka zęba stałego ma miejsce resorpcja mleczaka, czego skutkiem jest jego wypadnięcie.
Wyrzynanie zęba stałego można podzielić na pięć etapów. W fazie pierwszej zawiązki zębów przemieszczają się ku powierzchni szczęki i żuchwy, nadążając za rozrastającymi się wyrostkami zębodołowymi, by zachować stałą odległość od nabłonka jamy ustnej. W fazie drugiej tworzy się korzeń zęba, a jego korona tym samym wędruje ku nabłonkowi jamy ustnej. Równolegle w kości zębodołu powstają beleczki blokujące cofanie się korzenia i tym samym całego zęba w głąb zębodołu. Powstaje „przepona nabłonkowa” z włóknistym „więzadłem hamakowym”, to one unoszą ząb (wg teorii Orbana).
W fazie trzeciej szczyt korony osiąga nabłonek jamy ustnej. Teraz na koronę działają siły ssania, parcie języka, warg. W fazie czwartej korona zęba zajmuje swoje ułożenie w łuku zębowym. Wciąż jej część widoczna (korona kliniczna) jest krótsza niż faktyczna (korona anatomiczna). Równolegle wzrasta korzeń. Jego szczyt wciąż jest szeroko otwarty (ma to znaczenie podczas przeprowadzania leczenia kanałowego). W fazie piątej korona kliniczna ma już wielkość korony anatomicznej. Ząb zyskuje ostateczne ułożenie, współtworzy z sąsiednimi zębami powierzchnię zgryzową. Ostatecznie kształtuje się korzeń. Proces wyrzynania zęba tłumaczy się obecnością tak zwanego „więzadła hamakowatego”, ale nie jest to jedyna teoria.
 

Tab. 1. Zęby mleczne
  siekacz przyśrodkowy siekacz boczny kieł
utworzenie zawiązka 2.–3. miesiąc życia płodowego 2.–3. miesiąc życia płodowego 2.–3. miesiąc życia płodowego
początek mineralizacji 4.–5. miesiąc życia płodowego 4.–5. miesiąc życia płodowego 5. miesiąc życia płodowego
utworzenie korony 3.–4. miesiąc życia 3.–5. miesiąc życia 9. miesiąc–1. rok życia
wyrzynanie 6.–7. miesiąc życia 7.–9. miesiąc życia 1,5 roku
ostateczne wykształcenie korzenia 2–2,5 roku około 2. roku 3. rok

 

Tab. 2. Zęby stałe
  siekacz przyśrodkowy siekacz boczny kieł
utworzenie zawiązka 5. miesiąc życia płodowego 5. miesiąc życia płodowego 5. miesiąc życia płodowego
początek mineralizacji około 3. miesiąca około 6. miesiąca 6.–9. miesiąc
utworze nie korony 4.–5. rok około 5. roku 6. rok
wyrzynanie 6.–7. rok 7.–8. rok 11.–12. rok
ostateczne wykształcenie korzenia około 10. roku około 10. roku 13.–15. rok


Co wpływa na proces wyrzynania zębów?

Prawidłowość procesu erupcji zależy od szeregu czynników: zarówno tych działających podczas okresu płodowego, tych już po urodzeniu, jak i genetycznych. Zasadnicze znaczenie mają:

Układ wewnątrzwydzielniczy
Kluczowym hormonem dla kształtowania się uzębienia jest parathormon, regulujący gospodarkę wapniowo-fosforanową. Zaburzenia w jego wydzielaniu skutkują zmianami w rozwoju szkliwa i zębiny. Niedoczynność przysadki skutkuje hypomineralizacją zębów. Źle wpływa też niedobór hormonu wzrostu. Niedoczynność tarczycy i niedorozwój grasicy powodują późniejsze ząbkowanie. Źle funkcjonujące jajniki to ryzyko wtórnych zmian w zębach w postaci odwapnień szkliwa.

Odżywianie
Kluczowe jest dostarczenie wystarczającej ilości białka i soli mineralnych zawierających wapń, fosfor, magnez i fluor. Ważne są też: witamina A, C i D. Niedobór witaminy A skutkuje nieprawidłowym wzrostem zębów, a jej nadmiar wadliwym rozrostem, wraz z ryzykiem rozszczepu wargi, podniebienia. Witamina C i D biorą natomiast bezpośredni udział w mineralizacji zębów (tak zwane „zęby krzywicze” to efekt niedoboru wskazanych witamin).

Choroby przebyte podczas rozwoju zębów
Szczególnie biegunki (sprzyjające awitaminozom i niedożywieniu), ale również różyczka, grypa, kiła (przede wszystkim wrodzona), celiakia.

Czynniki zewnętrzne fizyczne i chemiczne 
Najczęściej źle wpływają na uzębienie antybiotyki i sterydy podawane kobiecie w ciąży. Nie bez wpływu może pozostać też napromieniowanie. Nieprawidłowości zębów, szczególnie szkliwa, zarówno zębów mlecznych, jak i stałych powstałe na skutek leków zażywanych w okresie ciąży mają charakter tak zwanych wrodzonych, a podawane dziecku w okresie po urodzeniu, po wyrznięciu zębów, mają charakter wad nabytych. Podawanie kobiecie w ciąży (krytyczny jest 5.–6. miesiąc) antybiotyku tetracykliny skutkuje przebarwieniami zębów mlecznych. Gdy tetracykliny podawane są dziecku do 6. r.ż., przebarwienia dotyczą wówczas zębów stałych. Ich intensywność zależy od dawki antybiotyku, czasu trwania kuracji. Widoczne są one jako pasma w kolorze żółto-szarobrązowym na koronie zębów. Pod wpływem światła słonecznego barwa ich zmienia się na szaroczarną. Niestety są to najtrudniejsze przebarwienia do likwidowania przez wybielanie zębów. Często towarzyszy im też niedorozwój szkliwa, co skłania do wykonywania w wieku dorosłym licówek porcelanowych, kiedy zostały dotknięte problemem zęby stałe. Nadmiar natomiast preparatów fluoru: tabletek, kropli (zarówno w okresie ciąży, jak i przez pierwsze lata życia dziecka) przekłada się na ryzyko powstania tak zwanego szkliwa plamkowego, czyli fluorozy. Na szkliwie widoczne są wtedy białe plamy układające się w pasy, cętkowania, dołki. Rzadko dotyczy zębów mlecznych, najczęściej spotykane jest w stałych siekaczach.

Rozwój narządu żucia już po urodzeniu (w kontekście wyrzynania zębów), można podzielić na:

  • podokres bezzębia niemowlęcego (do około 6. m.ż.),
  • podokres siekaczy mlecznych (do około 12. m.ż.),
  • okres poniemowlęcy (od 12. m.ż. do 3. r.ż.), kiedy wyrzynają się pierwsze trzonowce, kły, a na końcu trzonowce mleczne),
  • okres wczesnego dzieciństwa (od 3. do 6.–7. r.ż.), czas użytkowania pełnego uzębienia mlecznego (w liczbie 20 zębów), na koniec którego dochodzi do wyrzynania się pierwszych trzonowców stałych,
  • okres starszego dzieciństwa (od 6. r.ż. do okresu dojrzewania płciowego) zapoczątkowany wyrzynaniem się pierwszych stałych trzonowców. Następnie dochodzi do wymiany siekaczy mlecznych na stałe (7.–8. r.ż.). To czas pojawiania się następnie przedtrzonowców i kłów oraz drugich trzonowców. 
  • okres młodzieńczy to etap ostatecznego kształtowania zgryzu.

Najpóźniej dochodzi do pojawienia się trzecich zębów trzonowych (tzw. zębów mądrości). 

Zaburzenia ząbkowania

Zaburzenie ząbkowania odnosi się zarówno do zębów mlecznych, jak i stałych. Przedwczesne wyrzynanie zębów mlecznych obejmuje tak zwane „zęby wrodzone” lub „noworodkowe”. Te ostatnie (noworodkowe) pojawiają się w 1. m.ż. Jeśli brak jest zębów przez cały pierwszy rok życia, mówimy o późnym wyrzynaniu się zębów mlecznych. Problem może dotyczyć dzieci z małą masą urodzeniową, krzywicą, niedoliczbowością zębów, niedomogą podwzgórzowo-przysadkową.
„Zęby przetrwałe” to takie zęby mleczne, które pozostają w jamie ustnej, mimo iż minął termin ich fizjologicznej utraty. Najczęściej to mleczne kły i dolne siekacze. Mamy z nimi do czynienia najczęściej w przypadku braku odpowiadających im zawiązków zębów stałych. 
„Ząb zatrzymany” to całkowicie uformowany ząb (mleczny lub stały). Najczęściej to stałe kły, dolne zęby mądrości, dolne drugie przedtrzonowce. W uzębieniu mlecznym to duża rzadkość. Późne wyrzynanie zębów stałych ma charakter dziedziczny, może też towarzyszyć niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej, krzywicy, urazom, torbielom szczęk. 

Kłopoty podczas wyrzynania zębów

Afty u dzieci

Typowe afty nawracające niezwykle rzadko pojawiają się u dzieci poniżej 10. r.ż. Jednak same zmiany o charakterze afty i zapalenie jamy ustnej pojawiać się mogą podczas ząbkowania u niemowlaków. Towarzyszyć im może też gorączka. Na zapalnie zmienionym podłożu pojawiają się wykwity, najczęściej w grupach (nadżerki) na wargach, błonie śluzowej policzków, w okolicy podjęzykowej, na dziąsłach. Te ostatnie mają charakterystyczny wygląd: są obrzęknięte, sino czerwone, pokryte warstwą złuszczonych nabłonków. Towarzyszy im obłożony język, węzły chłonne powiększone i bolesne. Objawy ostre choroby ustępują po kilku dniach, zmiany na błonie śluzowej ulegają nabłonkowaniu. Taki nieżyt błony śluzowej mija (nawet nie leczony) samoistnie, po około 2 tygodniach.

Problem z zębami mądrości

Ostatnie, trzecie trzonowce to zęby, które wyrzynają się najpóźniej, lub nawet wcale. Z punktu widzenia stomatologa należą do „kapryśnych”, a antropolodzy upatrują w nich aktualnie tak zwane resztkowe uzębienie, słowem – niepotrzebne. Jaka jest więc prawda o ósemkach, zwanych zębami mądrości? Powinny być cztery i pojawić się w jamie ustnej około 18. r.ż. Coraz częściej jednak brakuje nam wszystkich zawiązków tych zębów, lub pozostają niewyrżnięte przez całe życie. Przyczynę tego upatruje się w postaci pokarmów (przygotowane, przetworzone), którymi się żywimy, a które coraz rzadziej wymagają żucia, tym samym udziału trzonowców. Pechowcy, nawet w wieku około 30 lat cierpią jednak z powodu tak zwanego utrudnionego wyżynania się którejś z ósemek. Problem staje się poważny, gdy dotyczy osoby ze stłoczeniami zębów. Dodatkowo, filogenetyczne skracanie się łuku zębowego związane ze zmianami cywilizacyjnymi, sprzyja komplikacjom przy pojawianiu się zębów mądrości w jamie ustnej. Siła ich erupcji potrafi „wypchnąć” lub obrócić niejeden z zębów przednich (siekaczy) w ciągu zaledwie kilku dni, stąd komplikują bardzo leczenie ortodontyczne lub wręcz niweczą jego efekty, a stan zapalny okolicznego dziąsła (infekcja mieszka zębowego często zwana pericoronitis) potrafi sprawić potężny ból. Infekcja, która może się wokół ósemek rozwinąć, bywa przyczyną utrudnionego otwierania jamy ustnej (szczękościsku). Zęby mądrości, nawet jeśli pojawiają się w jamie ustnej, sprawiają trudność podczas szczotkowania (np. z powodu odruchu wymiotnego, obecnego u wielu pacjentów). Zła higiena, niecałkowicie wyrżnięta korona zęba sprawiają, że szybko rozwija się w nich próchnica, której często nie ma możliwości wyleczyć z powodu utrudnionego dostępu. Nie koniec na tym kłopotów z ósemkami – mają one też negatywny wp...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy