Kaszel suchy – diagnostyka różnicowa i leczenie

Kaszel suchy czy wilgotny

Ważnym elementem wywiadu jest ustalenie charakteru kaszlu, a więc m.in. określenie, czy jest on suchy czy wilgotny. Kaszel wilgotny związany jest z obecnością 
w drogach oddechowych nadmiaru śluzu, który dziecko wykrztusza lub połyka (zwłaszcza poniżej 6. r.ż.). Rodzice często nie są pewni, czy potrafią właściwie określić typ kaszlu swojego dziecka, czy jest on suchy czy wilgotny.

Okazuje się jednak, że subiektywna ocena opiekunów bardzo dobrze koreluje z ilością uwidocznionego w bronchoskopii śluzu w drogach oddechowych, przez co jest wiarygodna [2].

W diagnostyce różnicowej kaszlu kluczową rolę odgrywa badanie podmiotowe, na podstawie którego należy ocenić:

• Czas utrzymywania się objawów:
  • kaszel ostry trwający do trzech tygodni według definicji British Thoracic Society (BTS) lub do czterech tygodni według American College of Chest Physicians (ACCP),
  • kaszel przewlekły – powyżej czterech tygodni według ACCP lub powyżej ośmiu tygodni według BTS,
  • kaszel podostry, wyróżniany jedynie przez BTS, który trwa od trzech do ośmiu tygodni.
• Okoliczności związane z pojawieniem się kaszlu (infekcja, nagły początek z towarzyszącym krztuszeniem się, początek w pierwszych dniach życia).
• Charakter kaszlu (suchy, wilgotny, szczekający, napadowy, spazmatyczny z towarzyszącym świstem wdechowym).
• Czynniki wywołujące kaszel (wysiłek fizyczny, alergeny, pozycja leżąca, przyjmowanie pokarmów).
• Objawy towarzyszące (np. świszczący oddech, duszność).
• Wywiad rodzinny, epidemiologiczny i środowiskowy (należy zwrócić uwagę na astmę i inne przewlekłe choroby płuc, infekcje w tym gruźlicę, narażenie na dym tytoniowy) [3].

Co jest przyczyną suchego kaszlu

Etiologia suchego kaszlu obejmuje szerokie spektrum zaburzeń dotyczących głównie układu oddechowego. Niewątpliwie najczęstszą przyczyną kaszlu trwającego do czterech tygodni jest ostra infekcja wirusowa dróg oddechowych, która poza szczegółowym badaniem podmiotowym i fizykalnym zwykle nie wymaga poszerzania diagnostyki. Niemniej jednak suchy kaszel może być spowodowany wieloma innymi przyczynami (tab. 1). Warto zaznaczyć, że we wczesnym etapie chorób przebiegających typowo z kaszlem wilgotnym może dominować kaszel suchy, ponieważ ilość śluzu zalegającego w drogach oddechowych często zwiększa się w trakcie trwania patologii.

Tab. 1. Przyczyny suchego kaszlu w podziale ze względu na czas utrzymywania się objawów

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

Rodzice zgłosili się do pediatry z czteroletnim chłopcem z powodu podwyższonej ciepłoty ciała do 38,2°C oraz obfitego, wodnistego nieżytu nosa i suchego, męczącego kaszlu wybudzającego dziecko w nocy od dwóch dób. Rodzice podali paracetamol w prawidłowej dawce, po której gorączka ustąpiła. Dziecko nie leczy się z powodu chorób przewlekłych. Rodzice są zaniepokojeni tym, że od kiedy chłopiec zaczął uczęszczać do przedszkola, podobne epizody pojawiają się co cztery do ośmiu tygodni. Pacjent był szczepiony zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych oraz przeciwko zakażeniom pneumokokowym.

Dziecko znajdowało się w dobrym stanie ogólnym, w badaniu przedmiotowym z istotnych nieprawidłowości stwierdzono powiększone obustronnie węzły chłonne podżuchwowe o średnicy ok. 1,5 cm, surowiczą wydzielinę w nozdrzach, przekrwione łuki podniebienne. Rozpoznano ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (przeziębienie). 

Poinformowano rodziców o łagodnym i samoograniczającym się charakterze infekcji, jednak zwrócono im uwagę na konieczność ponownej konsultacji w razie pojawienia się duszności lub wysokiej gorączki niereagującej na leki.

Zalecono obfite pojenie dziecka, toaletę nosa, doustne podanie połowy łyżeczki miodu przed snem i leczenie przeciwgorączkowe. Z uwagi na znaczne nasilenie kaszlu i nieżytu nosa zaproponowano także stosowanie lewodropropizyny w czasie utrzymywania się suchego charakteru kaszlu i donosowe leczenie oksymetazoliną.

Z uwagi na nawracające infekcje górnych dróg oddechowych poszerzono wywiad, który nie ujawnił dolegliwości sugerujących niedobory odporności, alergii ani innych chorób przewlekłych. Uspokojono rodziców, tłumacząc, że zdrowe dziecko uczęszczające do przedszkola może przechodzić infekcje górnych dróg oddechowych 8–10 razy w roku.

Komentarz do przypadku 1.
Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok zwykle nie nastręcza trudności, jednak wymaga wykluczenia innych infekcji dróg oddechowych, a także aspiracji ciała obcego. 

W przedstawionym przypadku, według relacji rodziców, kaszel nasilał się stopniowo od dwóch dni, ponadto towarzyszył mu nieżyt nosa.

Kaszel ostry o etiologii infekcyjnej może być leczony objawowo, co jednak z powodu niskiej skuteczności i ryzyka działań niepożądanych różnych leków nie jest zalecane. Niezbędna jest edukacja rodziców na temat naturalnego przebiegu infekcji. Charakterystyczna jest fazowość infekcji wirusowej dróg oddechowych oraz zwykle jej samoograniczanie się.

Pierwszy etap, faza naczyniowa, charakteryzuje się miejscowym przekrwieniem i obrzękiem, co prowadzi do blokady nosa, wodnistej wydzieliny w nozdrzach oraz suchego kaszlu. Po 3–5 dniach następuje faza komórkowa z dominacją śluzowego lub ropnego nieżytu nosa i produktywnego kaszlu. Następnie może dojść do fazy nadkażenia bakteryjnego, co zdarza się rzadko i cechuje się nasileniem objawów oraz gorączką.
Istnieją różnorodne metody terapii suchego kaszlu towarzyszącego ostrej infekcji dróg oddechowych. Można stosować leczenie farmakologiczne oraz metody fizykalne. Prawidłowa temperatura i wilgotność pomieszczeń, w których przebywają chorzy, zmniejszają obrzęk dróg oddechowych i w ten sposób wpływają na zmniejszenie suchego kaszlu. Także aerozoloterapia izotonicznymi lub hipotonicznymi roztworami solanek nawilża śluzówki, co znacznie łagodzi objawy pierwszej fazy infekcji wirusowej.    

Farmakoterapia suchego kaszlu towarzyszącego ostrej infekcji dróg oddechowych – leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym [4]
Leki przeciwkaszlowe opioidowe:

• kodeina – pochodna morfiny działająca przeciwkaszlowo, przeciwbólowo, uspokajająco, ale też uzależniająco. Może powodować depresję ośrodka oddechowego, splątanie, senność, pobudzenie oraz obrzęk płuc;
• dekstrometorfan – nie wykazuje aktywności analgetycznej ani uzależniającej, jednak przy przedawkowaniu może działać euforyzująco oraz halucynogennie, a także sprzyjać tendencjom samobójczym.

Dotychczasowe doniesienia nie potwierdziły skuteczności leków opioidowych w hamowaniu kaszlu u dzieci z infekcją górnych dróg oddechowych, natomiast wykazały częste występowanie działań niepożądanych (34% leczonych), co podsumowano w przeglądzie systematycznym Cochrane Collaboration. Dlatego zarówno AAP (The American Academy of Pediatrics), jak i MHRA (Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency) nie zalecają ich stosowaniau dzieci, szczególnie poniżej 12. r.ż. Z uwagi na depresję ośrodka oddechowego, która jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem, leki te są szczególnie niebezpieczne u osób zagrożonych niewydolnością oddechową.

Leki przeciwkaszlowe nieopioidowe:

• butamirat – hamuje odruch kaszlowy na poziomie rdzenia przedłużonego, rzadko powoduje poważne działania niepożądane. 

Jak dotąd brak jest wiarygodnych badań potwierdzających jego skuteczność.

Farmakoterapia suchego kaszlu towarzyszącego ostrej infekcji dróg oddechowych – leki przeciwkaszlowe działające obwodowo [4]

• lewodropropizyna – moduluje przekazywanie impulsu przez nerwy czuciowe w drogach oddechowych, cechuje się wysokim bezpieczeństwem. W porównaniu z kodeiną, dekstrometorfanem lub placebo, zmniejsza nasilenie kaszlu oraz poprawia jakość snu u dzieci z ostrą infekcją górnych dróg oddechowych, zapaleniem oskrzeli i suchym kaszlem, co wykazano na podstawie metaanalizy;
• miód – jego mechanizm działania nie został dotąd jednoznacznie określony. Rozważane jest znaczenie obecnych w miodzie składników mineralnych, białek, antyoksydantów oraz słodkich substancji stymulujących opioidowo zależne nerwy czuciowe. Niepasteryzowany miód może być stosowany dopiero powyżej 1. r.ż. z powodu zagrożenia botulinizmem. Podanie dzieciom z infekcją górnych dróg oddechowych od 0,5 do 1 łyżeczki miodu 30 minut przed snem zmniejsza częstotliwość kaszlu;
• leki pochodzenia roślinnego zawierające śluzy – powlekają śluzówkę gardła, hamując odruch kaszlowy oraz rozmiękczają zalegającą w drogach oddechowych wydzielinę. Wytwarzane są z prawoślazu (Althae radix, folium), podbiału (Farfarae folium), lipy (Tiliae flos), malwy (Malvae silvestris folium, flos), bzu czarnego (Sambucus nigra), pelargonii afrykańskiej (Pelargonii sidoides radix). Obecnie nie dysponujemy wiarygodnymi badaniami naukowymi potwierdzającymi ich skuteczność u dzieci.

Przypadek 2.

Z powodu nagłych wymiotów z towarzyszącym kaszlem do kliniki zostało przyjęte prawidłowo rozwijające się 11-miesięczne niemowlę. Dziecko bawiło się w swoim łóżeczku, kiedy jego matka przebywająca w sąsiednim pomieszczeniu usłyszała odgłosy nasilonego kaszlu. Przybiegła wtedy do dziecka i zauważyła rozerwaną pluszową zabawkę w jego otoczeniu. Wezwała zespół pogotowia ratunkowego, który podejrzewając aspirację ciała obcego do dróg oddechowych, przywiózł chłopca do izby przyjęć szpitala pediatrycznego.

W izbie przyjęć dziecko znajdowało się w dość dobrym stanie ogólnym, bez cech duszności, jednak obserwowano odruchy wymiotne i suchy kaszel. Badający chłopca laryngolog nie stwierdził ciała obcego w dolnym gardle, jednak jego uwagę zwracała duża ilość śluzowo-surowiczej wydzieliny w gardle środkowym. Przy przyjęciu do oddziału poza punkcikowatymi wybroczynami na twarzy nie stwierdzono zmian patologicznych w badaniu przedmiotowym. Wykonano zdjęcie klatki piersiowej, w którym nie uwidoczniono nieprawidłowości.

W czasie kilkugodzinnej obserwacji dziecka w oddziale chłopiec prezentował nasiloną duszność, przymusowe przechylenie głowy na stronę prawą, obfite ślinienie się. Podejrzewano obecność ciała obcego w górnych drogach oddechowych, więc dziecko zakwalifikowano do bronchoskopii w znieczuleniu ogólnym, wykonano również ezofagoskopię, jednak nie uwidoczniono ciała obcego w drogach oddechowych ani w przełyku.

Stan dziecka systematycznie pogarszał się, obserwowano duszność, niechęć do jedzenia, kaszel, następnie wystąpiła gorączka. W badaniach laboratoryjnych wykazano wzrost parametrów stanu zapalnego. Wysunięto podejrzenie zapalenia krtani i tchawicy, zastosowano leki przeciwzapalne oraz obkurczające naczynia błony śluzowej dróg oddechowych, uzyskując częściową poprawę stanu klinicznego.

Z powodu utrzymujących się cech dysfagii wykonano kontrastowe badanie radiologiczne przełyku, uwidoczniając zmianę mogącą odpowiadać uchyłkowi przełyku (zdj. 1). Wykonano wówczas ezofagogastroduodenofiberoskopię.

Zdj. 1. Badanie kontrastowe przełyku. Obraz sugerujący uchyłek przełyku (strzałka)

Tuż pod górnym zwieraczem przełyku uwidoczniono zalegające ciało obce i niewielkie owrzodzenie błony śluzowej. Ciało obce, będące elementem zabawki, usunięto bez powikłań.

Obserwowano szybkie i całkowite ustąpienie objawów chorobowych oraz normalizację parametrów stanu zapalnego. Z uwagi na owrzodzenie błony śluzowej przełyku do leczenia włączono inhibitor pompy protonowej na cztery tygodnie.

Komentarz do przypadku 2.
Połknięcie ciała obcego jest dość częstym zjawiskiem wśród pacjentów pediatrycznych. W sytuacji zalegania ciała obcego w przełyku znaczny odsetek dzieci (ok. 30%) prezentuje objawy ze strony układu oddechowego, z których najczęstszym jest kaszel (występuje u 20% chorych) oraz stridor (10%). Typowo występują także wymioty (26%), utrudnione połykanie (16%), ślinienie się (13%). U 20% dzieci obserwuje się przebieg bezobjawowy [4, 5].
Istnieją co najmniej trzy mechanizmy wywołujące kaszel i inne objawy z dróg oddechowych spowodowane zalegającym ciałem obcym w przełyku. Poszerzony przełyk (zarówno bezpośrednio przez ciało obce, jak i wtórnie przez kęs pokarmowy podczas próby jedzenia) uciska ścianę błoniastą tchawicy, zmniejszając jej średnicę. Ponadto tworzy się miejscowy obrzęk, a stan zapalny może objąć krtań i tchawicę z uwagi na bliskie sąsiedztwo tych narządów.

W przypadku cieniujących ciał obcych przydatne w ustaleniu rozpoznania jest zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Pozwala ono również uwidocznić cechy ewentualnej perforacji przełyku. Nie zaleca się badania kontrastowego przełyku z powodu możliwości aspiracji kontrastu do dróg oddechowych. 

Niezbędne jest natomiast badanie laryngologiczne, w czasie którego może zostać uwidocznione i usunięte ciało obce z górnych dróg oddechowych.

Obecnie w większości przypadków zaleca się usunięcie ciała obcego za pomocą zabiegu endoskopowego, który w zależności od wielkości, kształtu, właściwości fizycznych i chemicznych ciała obcego powinien być wykonany w trybie natychmiastowym, pilnym lub planowym.

Natychmiastowego leczenia wymagają pacjenci z całkowitą niedrożnością przełyku (możliwość zachłyśnięcia się śliną), obecną w przełyku baterią zegarkową (ryzyko martwicy rozpływnej i perforacji przełyku) lub obiektem o ostrym kształcie. Pozostałe przedmioty, poza monetami, które mogą być obserwowane przez 12–24 godziny, powinny być usunięte w trybie pilnym [6].

Przypadek 3.

Ośmioletnia dziewczynka chorująca na atopowe zapalenie skóry została przyjęta do kliniki z powodu przewlekłego suchego kaszlu. Historia choroby dziecka rozpoczęła się ok. ośmiu tygodni przed przyjęciem do szpitala, kiedy to bez uchwytnej przyczyny wystąpił nasilający się suchy kaszel, niezależny od pory dnia. Zarówno pacjentka, jak i jej rodzice negowali krztuszenie się pokarmem lub ciałem obcym poprzedzające wystąpienie kaszlu. Ponadto dziecko od ok. trzech miesięcy zgłasza ból w okolicy mostka, który ustępuje po przyjęciu płynów. Takie epizody zdarzają się co 3–4 dni. 

Dziewczynka była leczona klarytromycyną przez 14 dni oraz desloratadyną przez 6 tygodni, jednak nie obserwowano zmniejszenia nasilenia kaszlu.

Przy przyjęciu do szpitala dziecko było w dobrym stanie ogólnym, w badaniu przedmiotowym poza suchą skórą oraz nadmiernie rozwiniętą tkanką podskórną (wskaźnik BMI wynosił 22 i znajdował się powyżej 97 percentyla) nie stwierdzono nieprawidłowości.

W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę głównie infekcje dróg oddechowych, astmę i chorobę refluksową przełyku. W badaniach laboratoryjnych poza dyslipidemią nie wykazano istotnych odchyleń od wartości referencyjnych. Wyniki badań serologicznych nie potwierdziły infekcji o etiologii Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae czy Bordetella pertussis. Nie uwidoczniono nieprawidłowości w zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. W punktowych testach skórnych z alergenami inhalacyjnymi i pokarmowymi uzyskano wyniki ujemne. 

Wykonano badanie spirometryczne, w którym nie wykazano cech obturacji oskrzeli ani innych nieprawidłowości. Dziecko było konsultowane przez laryngologa, który 
w badaniu fiberoskopowym uwidocznił powiększony migdałek podniebienny niezwężający istotnie światła nosogardła, jednak zwracało uwagę przekrwienie spoidła tylnego strun głosowych. 

Obecnie w większości przypadków zaleca się usunięcie ciała obcego za pomocą zabiegu endoskopowego

Wykonano 24-godzinną pH-metrię przełyku, która wykazała patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy. Rozpoznano chorobę refluksową przełyku. Zalecono opiekę w poradni dietetycznej i zmianę stylu życia, by zre-
dukować masę ciała dziecka. Do leczenia włączono omeprazol w dawce 2 mg na kg m.c. przez 12 tygodni.

Komentarz do przypadku 3.
Choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD) może powodować przewlekły kaszel, jednak z uwagi na brak wiarygodnych badań oceniających związek przyczynowo-skutkowy tych dwóch schorzeń, obecnie zaleca się rozważenie także innych etiologii kaszlu u dziecka z rozpoznaniem GERD [7] [6].

Objawy choroby refluksowej przełyku są różnorodne i niespecyficzne. U młodszych dzieci, do 5. r.ż., dominuje kaszel oraz jadłowstręt, natomiast u starszych najczęściej występują regurgitacje i wymioty, ból brzucha, kaszel.

Warto zwrócić uwagę, że zgaga nie należy do najczęstszych objawów GERD. 

Rozpoznanie GERD u starszych dzieci zgłaszających zgagę i regurgitacje, którym mogą, lecz nie muszą towarzyszyć wymioty (tzw. typowy zespół refluksowy), można postawić wyłącznie na podstawie badania podmiotowego oraz przedmiotowego. W celu potwierdzenia rozpoznania w tej sytuacji można empirycznie włączyć leczenie inhibitorem pompy protonowej na okres dwóch tygodni.

Objawy pozaprzełykowe, a także wiek dziecka uniemożliwiający dokładny opis odczuwanych dolegliwości (poniżej 8–12 lat), wymagają potwierdzenia GERD w badaniach pomocniczych. Podstawowym badaniem jest 24-godzinna pH-metria, a bardziej czułym, ale i droższym, jest wielokanałowa śródprzełykowa impedancja (pH-impedancja). 

Na podstawie badania gastroskopowego z biopsją błony śluzowej przełyku, w których stwierdza się cechy zapalenia przełyku, można rozpoznać GERD. Negatywny wynik endoskopii nie wyklucza jednak choroby refluksowej. 
Badanie ultrasonograficzne nie pozwala na rozpoznanie choroby refluksowej przełyku, nawet jeżeli zobrazuje krótki odcinek podprzeponowy przełyku lub epizody GERD w czasie badania.

Leczenie choroby refluksowej obejmuje zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Aktualnie zaleca się stosowanie zagęszczonego pokarmu u niemowląt oraz utrzymywanie ich po karmieniu w pozycji pionowej lub na brzuchu (w ostatnim przypadku pamiętając jednocześnie o konieczności obserwacji dziecka z uwagi na zwiększone ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej). Starszym dzieciom zaleca się unikanie pozycji horyzontalnej po jedzeniu oraz normalizację masy ciała w razie nadwagi lub otyłości.

Farmakoterapia choroby refluksowej przełyku [7, 8]

• Leki zobojętniające kwas żołądkowy mogą być stosowane doraźnie w łagodzeniu objawów zgagi. Nie powinny być przewlekle używane z uwagi na możliwość działań niepożądanych oraz istnienie skuteczniejszych alternatyw.
• Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego:
  • Inhibitory pompy protonowej (IPP) – podstawowa grupa leków stosowanych w chorobie refluksowej przełyku. U osób z typowymi objawami GERD powinny być stosowane przez 6–8 tygodni, natomiast w przypadku objawów spoza układu oddechowego (w tym przewlekłego kaszlu) należy prowadzić leczenie podwójną dawką przez 12 tygodni. Zaleca się stosowanie IPP co najmniej 30 minut przed posiłkiem, w przeciwnym razie zmniejsza się biodostępność leku.
  • Antagoniści receptora H2 – z uwagi na zjawisko tachyfilaksji niezalecane jest ich przewlekłe stosowanie. Wśród działań niepożądanych tej grupy leków znajduje się hepatotoksyczność i ginekomastia.
• Prokinetyki – leki modyfikujące perystaltykę przełyku, zwiększające napięcie jego dolnego zwieracza i przyspieszające opróżnianie żołądka. Pomimo wpływu tej grupy leków na przyczynę choroby, nie są rutynowo zalecane z uwagi na potencjalne działania niepożądane (wydłużanie odstępu QT przez cizapryd) oraz istnienie bezpieczniejszych alternatyw. 

Dawkowanie leków przedstawia tab. 2.

Tab. 2. Dawkowanie leków stosowanych w leczeniu GERD u dzieci [8]

PIŚMIENNICTWO

1. Shields M.D., et al., BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008. 63 Suppl 3: p. iii1–iii15.
2. Chang A.B., et al., Cough quality in children: a comparison of subjective vs. bronchoscopic findings. Respir Res, 2005. 6(3).
3. Chang A.B., Glomb W.B., Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal, 2006. 129(1_suppl): p. 260S–283S.
4. Matysiak K., Banasiak B., Bielecka T., Kaszel suchy, kaszel mokry – współczesne podejście do leczenia u dzieci.  Terapia, 2015. 13–22.
5. Macpherson R., et al. 13–22., Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment, and complications. AJR.  American journal of roentgenology, 1996. 166(4): p. 919-924.
6. Committee A.S.o.P., et al., Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc, 2011. 73(6):  p. 1085–91.
7. Vandenplas Y., et al., Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2009. 49(4): p. 498–547.
8. Albrecht P. Gastroenterologia dziecięca – Poradnik lekarza praktyka. 2014, Lublin: Czelej.