Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

15 grudnia 2020

NR 36 (Grudzień 2020)

Karbocysteina w leczeniu kaszlu u dzieci

207

Kaszel jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów w codziennej praktyce pediatrycznej. W okresie wzmożonych zachorowań na infekcje układu oddechowego (październik–kwiecień) znacząco zwiększa się liczba pacjentów wymagających farmakoterapii, zarówno przeciwkaszlowej przy uporczywym kaszlu suchym, jak i mukolityków przy kaszlu mokrym. Jednym z częściej stosowanych mukolityków jest karbocysteina. Posiada ona właściwości mukoregulujące, mukolityczne, mukokinityczne, działa synergistycznie z antybiotykami. Warto rozważyć włączenie jej w infekcjach GDO, szczególnie gdy zachodzi konieczność stosowania antybiotykoterapii oraz współistnieje OZUŚ.

Trzyletni chłopiec skierowany z opieki doraźnej w trybie ostro dyżurowym z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli. W wywiadzie od czterech dni głównym objawem był męczący kaszel, w dniu przyjęcia pojawił się stan podgorączkowy, duszność ze świstami i postękiwanie. W ciągu ostatnich dwóch miesięcy chorował na ostre zapalenie ucha środkowego prawego (OZUŚ), aktualnie w trakcie antybiotykoterapii amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin) z powodu drugiego OZUŚ. Dotychczas niehospitalizowany, bez chorób przewlekłych, leków na stałe nie przyjmuje, alergie na leki matka neguje, szczepiony według kalendarza.

POLECAMY

W badaniu fizykalnym przy przyjęciu dziecko przytomne, z dusznością spoczynkową: zaciąganie międzyżebrzy i dołka jarzmowego, saturacja 97%. W jamie nosowej zalegająca gęsta, śluzowa wydzielina ściekająca po tylnej ścianie gardła. W trakcie osłuchiwania stwierdzono wydłużony wydech, świsty, liczne furczenia, trzeszczenia zlokalizowane w rzucie dolnych pól płucnych po prawej stronie. W badaniu otoskopowym po stronie prawej uwidoczniono pozbawioną refleksu zaczerwienioną błonę bębenkową.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych CRP 6,9 mg/l (norma < 5 mg/l), OB 24, pozostałe badania w tym morfologia, z rozmazem, jonogram, gazometria, mocznik, kreatynina prawidłowe. Test w kierunku obecności syncytialnego wirusa oddechowego (RSV) ujemny. Zdjęcie klatki piersiowej uwidoczniło zmiany zapalne (rycina 1).

Ryc. 1. Sylwetka serca w wymiarze poprzecznym wielkością w granicach normy.
Niewielkie pasmowate zagęszczenia odwnękowe w zakresie obu pól płucnych mogące odpowiadać zmianom zapalnym.
Poza tym pola płucne bez zagęszczeń ogniskowych. Kąty p-ż wolne.

W leczeniu kontynuowano antybiotykoterapię Augmentinem z korekcją dawki do 90 mg/kg mc na dobę w dwóch dawkach podzielonych. Jednorazowo podano hydrokortzon (Corhydron 100 mg), nebulizacje z budezonidu (Pulmicort) 500 mg 3 x dziennie oraz fenoterol z ioratropium (Berodual N 15 kropli w 2 ml soli fizjologicznej) 2 x dziennie, zadbano o odpowiednią toaletę nosa, dodano donosowe krople przeciwzapalne z furoinianem mometazonu (Momester) oraz krople obkurczające błonę śluzową z oksymetazoliną (Nasivin Kids), probiotyk Lakcid (Lactobacillus rhamnosus minimum 2 mld CFU pałeczek, szczep Lactobacillus rhamnosus Pen – 40%, szczep Lactobacillus rhamnosus E/N – 40%, szczep Lactobacillus rhamnosus Oxy – 20%) oraz lek mukoaktywny karbocysteinę (Pecto Drill 2,5 ml 2 x dobę).

W trakcie hospitalizacji pacjent nie gorączkował, kaszlał produktywnie. Nie obserwowano duszności, zmiany osłuchowe, w tym świsty uległy stopniowej regresji. Chłopiec został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym 
w 4. dobie leczenia z zaleceniem kontynuacji farmakoterapii (antybiotykoterapia do łącznie 10. doby, zażywanie probiotyku dodatkowo 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii, nebulizacje według schematu, zażywanie mukolityku przez 7 dni, krople do nosa Momester 14 dni) oraz kontroli w poradni laryngologicznej.

Kaszel

Kaszel jest zarówno fizjologicznym odruchem obronnym, jak i objawem chorobowym. Umożliwia oczyszczenie dróg oddechowych z wydzieliny oskrzelowej, zapobiega aspiracji płynu lub ciała obcego, towarzyszy chorobom górnych i dolnych dróg oddechowych, refluksowi żołądkowo-przełykowemu, ekspozycji na czynniki drażniące [1, 2]. Mnogość sytuacji, w których może wystąpić, powoduje, że jest jednym z najczęściej zgłaszanych symptomów w codziennej praktyce pediatrycznej.

Klasyfikacja oraz przyczyny kaszlu zawarte są w rycinie 2 [1].

Ryc. 2. Klasyfikacja i przyczyny kaszlu

Ze względu na sam charakter objawu, wyróżniamy kaszel suchy i produktywny [2]. Kaszlowi produktywnemu towarzyszy odkrztuszanie wydzieliny, często jest on związany z drugą fazą infekcji. W celu łagodzenia objawu ważne jest zapewnienie odpowiedniego nawilżenia powietrza oraz prawidłowego nawodnienia dziecka. Dobre efekty przynoszą również inhalacje 0,9% NaCl, które upłynniają wydzielinę [4].

W przypadku stwierdzenia zalegania wydzieliny w drogach oddechowych można rozważyć również stosowanie leków mukoaktywnych o wielokierunkowym zakresie działania. Jedną z dostępnych substancji jest karbocysteina [4].

Karbocysteina

Karbocysteina została zsyntetyzowana w latach 30. XX w. Modyfikuje właściwości wydzieliny oskrzelowej przez zwiększenie produkcji sialomucyn oraz fukomucyn [3, 5].

Powstały śluz jest mniej lepki, co ułatwia ruch rzęsek nabłonka oddechowego. Wykazano, że zmniejsza też przyleganie niektórych bakterii (H. Influenze) oraz wirusów (RSV) do śluzówki dróg oddechowych, jednakże podana samodzielnie nie jest w stanie w pełni zahamować infekcji [3, 8].

Dobrze przenika do płuc, osiągając maksymalne stężenia w surowicy i śluzie po ok. 1 godz. od podania. Wykazuje jednocześnie synergistyczne działanie z amoksycyliną oraz klarytromycyną, zwiększając ich stężenie w wydzielinie oskrzelowej [3, 7].

Przy stosowaniu powyżej 14 dni zwiększa ilość produkowanego przez nabłonek rzęskowy IgA [3, 5]. Wykazano, że zastosowanie przy leczeniu OZUŚ istotnie zmniejsza ryzyko interwencji chirurgicznej, skraca również czas objawów i zmniejsza ryzyko nawrotu [3, 6].

W porównaniu do dwóch najpopularniejszych mukolityków (ambroksolu i erdosteiny), które wpływają głównie na właściwości śluzu w drogach oddechowych, karbocysteina jest mniej wybiórcza i działa także na śluz znajdujący się w uchu wewnętrznym, w przewo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy