Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Jak pandemia wpłynęła na opóźnienie w diagnozie zakażeń meningokokowych u dzieci

0 12

Rozpoznanie inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) nigdy nie jest łatwe, a każde opóźnienie niesie ze sobą znaczne niebezpieczeństwo. W trakcie pandemii COVID-19 z powodu podobnych początkowych objawów ryzyko przeoczenia IChM znacznie się zwiększyło. W pracy przedstawiono przypadek 22-miesięcznego pacjenta, u którego początkowo mylnie i drogą teleporady podejrzewano wstępnie COVID-19, co znacznie opóźniło postawianie ostatecznego rozpoznania IChM. Pandemia znacznie zwiększyła i tak ogromne znaczenie szczepień przeciwmeningokokowych jako najlepszej profilaktyki IChM.

Neisseria meningitidis, jest chorobotwórczym drobnoustrojem, który powoduje bezobjawową kolonizację górnych dróg oddechowych nawet u 25% populacji [1], z innej zaś strony może być przyczyną ciężkich zakażeń inwazyjnych, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i posocznica, określanych łącznie jako inwazyjna choroba meningokokowa (IchM). 
IChM, z zapadalnością wynoszącą 0,43/100 000 mieszkańców [2] (ryc. 1) stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia. Choroba ta może być przyczyną wielu potencjalnych powikłań, takich jak utrata słuchu, blizny na skórze, amputacje kończyn, niewydolność nerek, napady drgawkowe, jak również może doprowadzić do niewydolności wielonarządowej, a nawet 
zgonu [3].
Inwazyjna choroba meningokokowa zaczyna się zwykle niespecyficznie i często we wstępnej fazie wygląda niegroźnie. Najczęstsze objawy to gorączka, złe samopoczucie, rozdrażnienie, nudności, wymioty oraz bóle mięśniowe. Objawy są nieswoiste, mogą przypominać przeziębienie, grypę lub COVID-19. 
 

POLECAMY

 

Przypadek kliniczny

22-miesięczny chłopiec został skierowany z POZ do szpitala z powodu gorączki z wybroczynami na kończynach dolnych.
W wywiadzie dzień przed dniem przyjęcia około południa u dziecka wystąpił wzrost temperatury ciała do 38° C z dobrą reakcją na leki przeciwgorączkowe. W nocy ok. godziny 22:00 mama zaobserwowała pojawienie się pojedynczego wykwitu wybroczynowego na prawej kończynie dolnej. Wówczas odbyła się teleporada z lekarzem NiŚPL, podczas której zlecono wykonanie wymazu w kierunku COVID-19 – podczas wywiadu ustalono, że chłopiec miał kontakt z osobą dorosłą, która kilka dni wcześniej przebyła infekcję górnych dróg oddechowych z utratą węchu. Wymaz wykonano w godzinach porannych w dniu przyjęcia. 
Tego samego dnia z powodu nasilenia się zmian skórnych chłopiec był konsultowany w poradni lekarza POZ, skąd został skierowany do szpitala.
 
Ryc. 2. Typowe zmiany zatorowo-wybroczynowe na skórze podudzi i obrzęki stóp u opisywanego pacjenta

W badaniu fizykalnym przy przyjęciu dziecko było w stanie ogólnym średnim, tachykardia do 140/min, pozostałe parametry życiowe w granicach normy dla wieku. Na skórze kończyn dolnych i górnych oraz tułowiu zwracały uwagę bardzo liczne wybroczyny (ryc. 2).
Chłopiec miał obrzęknięte, chłodne stopy, zaobserwowano również cechy odwodnienia w stopniu średnim, objawy oponowe były ujemne. 
Na podstawie całości obrazu klinicznego po 30 godz. od pierwszych objawów włączono antybiotykoterapię empiryczną (ceftriakson w dawce 100 mg/kg m.c. co 24 godz. + wankomycynę w dawce 15 mg/kg m.c. co 6 godz.). Ze względu na zagrażający życiu stan dziecka, znaczne opóźnienie rozpoznania, brak objawów oponowych oraz odmowę anestezjologa pomocy w nakłuciu lędźwiowym odstąpiono od punkcji na rzecz szybkiego leczenia. 
Wyniki badań pomocniczych, które otrzymano już po rozpoczęciu terapii, uzyskano potwierdzenie ciężkiego zakażenia: CRP 18,4 mg/dl (norma < 1), prokalcytonina 40 ng/ml (norma < 0,05), leukocytoza 20 tys. z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo, D-dimery 5 660 (norma < 500) oraz cechy wyrównanej kwasicy metabolicznej (pH 7,35, pCO2 28,2 mm/Hg, HCO3 15,9 mmol/l, BE -9,6 mmol/l). 
Po uzyskaniu wyniku posiewu krwi (Neisseria meningitidis – szczep wrażliwy na penicyliny) odstawiono wankomycynę i pozostawiono ceftriakson. Stan chorego bardzo szybko się poprawiał, tak, że w 9. dobie terapii pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym bez powikłań IChM oraz z pełną normalizacją badan pomocniczych. 


Niespecyficzne objawy, trudna diagnoza, błyskawiczny przebieg podczas pandemii COVID-19 

To jako sródtytuł Rozpoznanie IChM jest wyzwaniem, zwłaszcza w aktualnej sytuacji epidemiologicznej. Choroba ma niespecyficzne objawy, początek choroby przypomina inne infekcje układu oddechowego, takie jak przeziębienie, grypę czy COVID-19. Zarówno w przypadku zakażenia meningokokami, jak i wirusem SARS-CoV-2, pierwszymi objawami są gorączka, nudności, wymioty, rozdrażnienie, złe samopoczucie. W kolejnych godzinach rozwoju tych chorób objawy są już odmienne. W przypadku IChM dołączają: ból kończyn lub stawów, ochłodzenie dystalnych części ciała (stopy, dłonie), bladość skóry, wybroczyny oraz objawy oponowe. Cechą charakterystyczną IChM jest bardzo szybki rozwój objawów, niekiedy wręcz piorunujący.

Podejrzewam IChM – niezwłocznie zaczynam leczenie

Podejrzenie IChM wymaga natychmiastowego wdrożenia leczenia oraz zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych pacjenta [4]. Samo skierowanie pacjenta do leczenia szpitalnego może być niewystarczające (w wymienionym przypadku klinicznym chłopiec był skierowany do szpitala ok. godziny 13:00, a rodzice zgłosili się do SOR ok. 16:00 i kilkanaście minut po tym rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną).
Przy pierwszej okazji podaj benzylopenicylinę lub ceftriakson i.m. lub i.v., ale nie pozwól, aby leczenie opóźniało transport do szpitala.
Do czasu wykrycia czynnika etiologicznego leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia empiryczna – podanie cefalosporyny III generacji z wankomycyną (tab. 1) [4].
 

Tab. 1. Zalecenia empirycznego leczenie IChM zależnie od wieku
Grupa wiekowa Antybiotykoterapia zlecana Antybiotykoterapia
alternatywna
1.–3. m.ż. cefotaksym lub ceftriakson+
wankomycyna
cefotaksym lub ceftriakson+ ampicylina
3. m.ż.–18. r.ż. cefotaksym lub ceftriakson+
wankomycyna
brak

 

Tab. 2. Zalecane celowane leczenie IChM
Wrażliwość drobnoustroju Antybiotykoterapia zlecana Antybiotykoterapia
alternatywna
wrażliwy na penicyliny benzylope...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Ahmad Alattal

    lek.; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
    Kierownik: prof. dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.