Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

27 czerwca 2019

NR 27 (Czerwiec 2019)

Choroba kociego pazura i inne bartonelozy

0 131

Choroba kociego pazura (CSD, ang. cat scratch disease) jest to zakażenie B. henselae, rzadziej B. clarridgeiae lub B. elizabethae,  które powoduje samoograniczającą się limfadenopatię jednego lub kilku węzłów chłonnych. Powiększone węzły chłonne wykazują tendencję do zropienia, opróżniania się samoistnie lub wymagają interwencji chirurga. Występują także zakażenia B. henselae różnych narządów, jak np. oczy, wątroba i śledziona, kości i szpik. Leczenie jest konieczne kiedy dochodzi do zapalenia wielu węzłów chłonnych, zapalenia wsierdzia lub gałki ocznej i nerwu ocznego. W diagnostyce zakażeń Bartonella spp. stosowane są techniki serologiczne, wykrywające swoiste przeciwciała oraz PCR.    
 

Zakażenia Bartonella spp. to metazoonozy przenoszone przez wektor. Ze względu na znaczne rozpowszechnienie Bartonella spp. wśród ludzi oraz różnorodnych gatunków zwierząt przypuszcza się, że istnieje wiele wektorów przenoszących te infekcje. Wektorem mogą być różne stawonogi, zarówno owady (wszy, pchły) oraz pajęczaki (kleszcze). 


Czynnik etiologiczny choroby kociego pazura – Bartonella henselae


Chorobę kociego pazura (cat scratch disease – CSD) opisał w 1889 r. Henri Prinaud [1]. Jednak jej etiologię poznano dopiero sto lat później, na przełomie lat 80. i 90. XX w.. Początkowo za czynnik etiologiczny CSD uważana była Afipia felis, jednak dalsze badania nie potwierdziły tego doniesienia, ponieważ drobnoustroje te nie są zdolne do wywołania zakażenia u ludzi [2]. Bakterie A. felis obecne w ślinie kotów występowały obok nowego, dotychczas nieznanego gatunku bakterii Gram-ujemnych. Początkowo ten nowy gatunek zaklasyfikowany został do rodziny Rickettsiaceae, rodzaju Rochalimaea, jako Rochalimaea henselae. Następnie po dokładnych badaniach molekularnych rodzaj Rochalimaea włączono do rodzaju Bartonella i tym samym nazwę Rochalimaea heselae zamieniono na Bartonella henselae [3]. W następnych latach opisano kolejne dwa nowe gatunki B. clarridgeiae lub/i B. elizabethae, będące również czynnikami wywołującymi CSD [4, 5].

W latach 90. XX w. nastąpił gwałtowny rozwój metod molekularnych i nowe możliwości badań genetycznych. W systematyce zaczęto brać pod uwagę, jako główne kryterium zaszeregowania, budowę genomu bakterii oraz podobieństwo struktury DNA i cech genetycznych pomiędzy poszczególnymi gatunkami bakterii, w miejsce wcześniej branych pod uwagę cech filogenetycznych. Dzięki badaniom z zastosowaniem nowych technik molekularnych nastąpiły w tym okresie znaczące zmiany w systematyce bakterii. Po połączeniu rodzaju Rochalimaea i Bartonella dalsze badania doprowadziły do wykrycia kolejnych, nowych gatunków rodzaju Bartonella i szczegółowej charakterystyki ich genomów. Różnice pomiędzy nimi a rodzajem Rickettsia doprowadziły do wydzielenia odrębnej rodziny Bartonellaceae. Badania taksonomiczne wykazały znaczące różnice w budowie DNA, w zawartości par zasad G+C, a także odmienne cechy fenotypowe między nowo utworzoną rodziną Bartonelaceae a innymi rodzinami i gatunkami należącymi do rzędu Rickettsiales. Jednocześnie stwierdzono duże podobieństwo rodziny Bartonellaceae do przedstawicieli rzędu Rhizobiales, szczególnie do rodziny Brucellaceae, w związku z tym przeniesiono ją do tego rzędu (tabela 1) [4, 5]. 

Bakterie Bartonella heselae są to trudno rosnące pałeczki Gram-ujemne. Po wniknięciu do organizmu człowieka bakterie te ulegają adhezji do komórek nabłonkowych, zwłaszcza śródbłonka naczyń krwionośnych. Następnie na drodze fagocytozy penetrują do wnętrza komórek śródbłonka, gdzie namnażają się w fagosomie. Zaobserwowano, że B. henselae formuje duże agregaty, które po związaniu się z powierzchnią komórki są wchłaniane, tworząc wakuolę zwaną inwazomem. Struktura ta stwarza idealne warunki do namnażania się bakterii, chroniąc je przed odpowiedzią układu odpornościowego gospodarza i obecnymi w lizosomach enzymami rozkładającymi białka, kwasy nukleinowe, węglowodany i tłuszcze. 

 

Tab. 1. Systematyka rodzaju Bartonella

Gromada Proteobacteria 
Klasa Alphaproteobacteria 
Rząd Rhizobiales
Rodzina Bartonellacae
Rodzaj Bartonella
Gatunek Bartonella sp.

 

Kolejnym etapem jest uwolnienie ich do cytoplazmy. W czasie namnażania się bakterii dochodzi do wydzielania do otoczenia czynników prozapalnych, czynników wzrostu oraz zahamowania apoptozy zakażonych komórek. Szereg tych zmian stymuluje proliferację komórek gospodarza i powoduje powstanie guzowatych tworów w śródbłonku naczyń krwionośnych. Po upływie około 4 dni od momentu zakażenia następuje uwolnienie bakterii do krwi i w pierwszym etapie ich adhezji do błony cytoplazmatycznej krwinek czerwonych, a następnie wniknięcia do ich wnętrza. Tam namnażają się wewnątrzkomórkowo do czasu wypełnienia całej komórki (do 15 komórek bakteryjnych w erytrocycie). Obecne wewnątrz krwinki bakterie nie wpływają na długość jej życia i pozostają wewnątrz komórki do czasu jej rozpadu. Zdolność bakterii z rodzaju Bartonella do pasożytowania w krwinkach ma między innymi duże znaczenie dla krążenia tych drobnoustrojów w środowisku. Są one bowiem przenoszone za pośrednictwem wektorów krwiopijnych [4, 6]. 

Wektorem B. henselae są przede wszystkim pchły kocie. Kontakt z ich odchodami powoduje przeniesienie drobnoustroju zarówno na inne zwierzęta, jak i człowieka. Do zakażenia dochodzi przez uszkodzoną skórę. Wykazano także, że ich wektorem są kleszcze z rodzaju Ixodes. Wszystkie stadia rozwojowe kleszcza mają zdolność przenoszenia zakażenia. 

 

Choroba kociego pazura 


CSD jest to zoonoza, która występuje u ludzi mających kontakt z domowymi oraz dzikimi zwierzętami, będącymi rezerwuarem tego patogenu. Jest to zespół kliniczny, wywołany zakażeniem B. henselae, rzadziej B. clarridgeiae lub B. elizabethae, który zwykle stanowi samoograniczającą się limfadenopatię, związaną z kontaktem z kotem, psem, z zadrapaniami lub ugryzieniem bądź ektopasożytami tych zwierząt. Występuje na całym świecie i najczęściej dotyczy dzieci i młodych dorosłych. W Polsce około 80% zachorowań na CSD stwierdza się u dzieci w wieku od 1 do 15 lat [7]. W klimacie umiarkowanym najwięcej zakażeń obserwuje się zwykle jesienią i zimą. 

Najczęściej do zakażenia dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu z zakażonymi zwierzętami albo w wyniku przeniesienia przez wektor, którym mogą być pchły kocie, kleszcze Ixodes spp. Badania przeprowadzone w Polsce wykazały, że ponad 50% kotów jest zakażonych B. henselae. Zakażenie to przebiega u nich bezobjawowo [7].

U ludzi CSD najczęściej przejawia się podostrą miejscową limfadenopatią. W miejscu wniknięcia drobnoustroju rozwija się na skórze zmiana, mająca postać grudki, krosty lub pęcherzyka, która utrzymuje się przez 1 do 4 tygodni. Po tym czasie samoistnie zanika. Następnie CSD objawia się powiększeniem jednego lub kilku węzłów chłonnych, położonych blisko miejsca zadrapania lub pogryzienia przez kota lub inne zwierzę. W ciągu około 14 dni dochodzi do powiększenia okolicznych węzłów chłonnych (pachowych, pachwinowych, szyjnych, podżuchwowych), które stają się tkliwe i mogą wykazywać tendencję do ropienia. Zmienione węzły chłonne są zazwyczaj miękkie, ucieplone, skóra nad nimi jest zaczerwieniona. Często dochodzi do ich zropienia, przy czym mogą opróżniać się samoistnie lub wymagają interwencji chirurga. Lymphadenitis może przebiegać jako ostre, podostre lub przewlekłe zapalenie jednego lub kilku węzłów chłonnych. Zwykle ustępuje po 4–6 tygodniach (często nie wymaga podawania antybiotyków). U większości chorych oprócz powiększenia węzłów chłonnych nie występują inne objawy [8]. 
 

Przypadek kliniczny

Przypadek I [9]
Przykładem CSD ograniczonej do zakażenia węzłów chłonnych jest przypadek 10-letniego chłopca, u którego w wywiadzie zaobserwowano obecność głębokich zadrapań kota, po lewej stronie klatki piersiowej i pleców. Rany zostały zdezynfekowane i bardzo szybko wygoiły się bez powikłań. Około trzy tygodnie po zadrapaniu pojawiły się pierwsze objawy choroby w postaci dwóch niebolesnych guzków, po stronie przyśrodkowej lewego ramienia. W badaniu USG, wykonanym w 4. dobie od wystąpienia objawów, stwierdzono powiększenie, obrzęk i przekrwienie węzłów chłonnych lewego ramienia i przedramienia. Wyniki badań USG szyi i jamy brzusznej oraz RTG klatki piersiowej były prawidłowe.

Wyniki badań laboratoryjnych krwi (OB, CRP, leukocyty, płytki krwi, hemoglobina) były w normie. W surowicy krwi oznaczono miano swoistych przeciwciał dla B. henselae. Stwierdzono obecność przeciwciał IgG dla B. henselae w mianie 512 i dla B. quintana w mianie 64. Nie wykryto przeciwciał IgM. 

Ból i obrzęk lewego ramienia nasilał się i w związku z tym w 10. dniu choroby podano cefetamet pivoxil w dawce 20 mg/kg masy ciała. Jedenastego dnia wystąpiła gorączka do 38,5oC. 

W 13. dobie stwierdzono przyspieszony OB – 24 mm/h, leukocytozę i podwyższone stężenie białka ostrej fazy (CRP = 6 mg/l) (tabela 2). Wyniki pozostałych badań były w normie przez cały czas trwania choroby. W 17. dobie mimo podawania antybiotyku stwierdzono ropień w okolicy węzła chłonnego okolicy łokciowej. Wykonano pod kontrolą USG drenaż ropnia. Z pobranego materiału przeprowadzono badania bakteriologiczne; wynik posiewu był ujemny. W 19. dobie zaobserwowano nawrót choroby – wystąpiła gorączka, brak apetytu, ból ramienia, gwałtownie powiększający się, chełboczący guz oraz obrzęk lewego ramienia i zaczerwienienie okolicy łokcia. W badaniu USG stwierdzono nawrót ropnia. W znieczuleniu ogólnym otwarto ropień i ewakuowano około 20 ml gęstej treści ropnej. Założono sączki do jamy ropnia i zmieniono antybiotyk. Podano doksycyklinę – w 1. dobie 4 mg/kg masy ciała i w kolejnych dniach po 2 mg/kg na dobę. 

W materiale pobranym z węzła wykryto DNA B. henselae, a także wyhodowano ten sam gatunek bakterii w linii komórkowej L-929 wyprowadzonej z fibroblastów mysich. Po krótkiej poprawie w 22.–23. dobie wróciły stany podgorączkowe i następnie gorączka i ból ramienia. Badanie USG wykazało dwa zbiorniki gęstego płynu. W znieczuleniu ogólnym usunięto tkankę martwiczą i założono sączki. Dożylnie podano netromycynę 6 mg/kg na dobę. Antybiotykoterapię prowadzono przez dwa tygodnie. Po zakończeniu leczenia chłopiec wrócił do zwykłej aktywności życiowej. Powiększone węzły chłonne, niewyczuwalne palpacyjnie, widoczne w badaniu USG, utrzymywały się jeszcze przez dwa miesiące.

 

Przypadek II [10]
Dziewczynkę 6-letnią przyjęto do szpitala w celu zdiagnozowania powiększenia węzłów chłonnych pachowych i podobojczykowych po stronie prawej, które były twarde i bolesne. Zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym, po której zamiast poprawy nastąpiło pogorszenie. W szpitalu w wywiadzie odnotowano wystąpienie wykwitów ospy wietrznej około dwóch tygodni wcześniej, a także nawracające infekcje dróg oddechowych od czasu pójścia pół roku wcześniej do przedszkola oraz po kontakcie z młodym kotem. Zaobserwowano zmiany skórne w formie przyschniętych niewielkich strupków. Wśród nich występowała jedna, odmienna zmiana. Była to różowa grudka o średnicy około 0,5 cm na grzbietowej stronie prawej dłoni. Węzły chłonne pachowe prawe były powiększone o średnicy do 2 cm, twarde, bolesne, natomiast podobojczykowe prawe o średnicy do 3 cm, miękkie, z zaczerwienioną nad nimi skórą. Powiększona była także wątroba do 2 cm poniżej łuku żebrowego. Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę na poziomie 11,2x109/l, OB – 70 mm/h, CRP 35 mg/l (tabela 2). W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie wątroby i śledziony oraz liczne krezkowe węzły chłonne średnicy do 10 mm. 

Na podstawie badań serologicznych wykluczono zakażenia wirusami cytomegalii i mononukleozy zakaźnej oraz toksoplazmozę, wykryto natomiast swoiste dla Bartonella spp. przeciwciała klasy IgG w mianie 2048. Na podstawie wywiadu epidemiologicznego (kontakt z kotem) i wyników badań serologicznych przyjęto rozpoznanie CSD i zastosowano cefoperazon w dawce 3 x 700 mg przez 12 dni. Nie zaobserwowano istotnej poprawy. Węzły chłonne uległy zropieniu – konieczna była interwencja chirurgiczna. Po interwencji chirurgicznej i kontynuacji podawania cefoperazonu przez kolejne cztery dni uzyskano poprawę ogólnego stanu dziecka i normalizację wskaźników zapalnych. Usunięty węzeł chłonny poddano badaniom histopatologicznym i molekularnym (PCR) Metodą PCR wykryto fragmenty DNA B. henselae.

 

Uogólniona postać CSD


Coraz częściej opisywane są przypadki zakażeń B. henselae związanych nie tylko z zajęciem węzłów chłonnych, ale także różnych narządów. Zaproponowano nawet, aby CSD była jednostką chorobową ograniczoną do zakażeń B. henselae węzłów chłonnych. Propozycja ta nie została zaakceptowana przez większość specjalistów. Obecnie przyjmuje się, że CSD jest chorobą wywołaną zakażeniem B. henselae, B. elizabethae oraz 
B. clarridgeiae, dotyczącą jednego lub kilku węzłów chłonnych, która może ulec uogólnieniu i obejmować różne narządy. 

Ciężki przebieg CSD oraz uogólnione zakażenia przyjmuje się jako atypową postać CSD, rozwijającą się poza węzłami. Występuje przede wszystkim u pacjentów z obniżoną odpornością, np. z powodu choroby nowotworowej, poddanych leczeniu immunosupresyjnemu po przeszczepie lub u chorych na AIDS. Taki przebieg CSD występuje także u chorych z w pełni wydolnym układem odpornościowym. Lokalizacja pozawęzłowa, dotycząca około 10% przypadków CSD, może przebiegać w postaci powiększenia i zapalenia śledziony oraz wątroby, atypowego zapalenia płuc i opłucnej, guzów trzustki, zapalenia kłębuszkowego nerek, zapalenia wsierdzia, encefalopatii, zapalenia mózgu, rumienia guzowatego, zapalenia siatkówki i nerwu wzrokowego, a także coraz częściej zwraca się uwagę na zmiany osteolityczne kości. Objawom tym towarzyszyć może limfadenopatia lub mogą występować bez niej. Różnorodność objawów CSD pokazują kolejne, opisane przypadki, o udokumentowanej etiologii B. henselae. Takie objawy, jak zajęcie oka, encefalopatia, zapalenie wątroby i śledziony, zapalenie wsierdzia i zapalenie kości i szpiku, występują u około 25% chorych [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
 

Tab. 2. Wartości referencyjne badań hematologicznych u dzieci*

Badanie Wiek dziecka (lata) Zakres referencyjny Uwagi
Hematokryt 2–6
12
30–45%  
Liczba leukocytów 2–12 800–15 000/ml  
Liczba limfocytów 2–6
6–12
40–50%
30–40%
Ocena w mikroskopie świetlnym rozmazu: określenie liczby i wyglądu leukocytów 
Liczba granulocytów obojętnochłonnych 2–6
6–12
33–55%
40–60%
Liczba płytek krwi  dzieci i dorośli 150–450 x 103/µl  
Odczyn Biernackiego (OB)  dzieci 7–8 mm/h Niektóre laboratoria dopuszczają wartość do 20 mm jako normę 
Białko ostrej fazy (CRP) dzieci  ≥ 5 mg/dl Niektóre laboratoria dopuszczają wartość do 10 mg jako normę

* Przedstawione wartości norm mogą różnić się pomiędzy laboratoriami, zależne od marki aparatu, na którym oznaczenie zostało wykonane. Dlatego na wynikach badań podawane są zawsze wartości referencyjne i nazwa aparatu, na którym je oznaczono.

 

Zakażenia wywołane przez Bartonella spp. mogą być przyczyną chorób oczu. Najczęściej do zakażenia dochodzi w wyniku bezpośredniego przeniesienia bakterii, np. na rękach, przez pocieranie oczu. Dlatego u pacjentów, u których występuje postępująca gorączka i utrata ostrości widzenia, a mających bliski kontakt z kotem, należy podejrzewać oczną bartonelozę. CSD oczu zwykle charakteryzuje się niewielkimi zmianami patologicznymi i często jest łagodna, choć zdarzają się poważne komplikacje, takie jak zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego oraz guzki naczyniówki i zapalenie rogówki [18]. 

W przebiegu CSD obserwuje się przypadki zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym w postaci zapalenia kości, rzadziej artropatii lub mialgii. U niemal połowy pacjentów tej grupy występuje wysoka gorączka, ogólne osłabienie, apatia i nocne poty – objawy mogące sugerować chorobę nowotworową. Ponieważ zakażenie B. henselae może powodować między innymi zmiany osteolityczne kości, konieczna jest diagnostyka różnicowa CSD i zmian nowotworowych [19, 20]. 

U dzieci z rozpoznaną chorobą kociego pazura objawiającą się zlokalizowanym zapaleniem węzłów chłonnych, pojawieniem się bólów kostno-stawowych należy zawsze wykonać badania pod kątem rozsiewu zakażenia do kości. W tych przypadkach należy jednak unikać inwazyjnych procedur uzyskiwania materiału kostnego. Dobrym standardowym narzędziem są badania serologiczne, będące złotym standardem w diagnostyce tego zakażenia, a MRI jest najlepszą techniką obrazowania do definiowania zajęcia kości i otaczających tkanek. Zaleca się także, aby u wszystkich chorych z CSD i wysoką gorączką, zajęciem narządów wewnętrznych oraz z bólami kości lub bez nich, wykonywać badanie scyntygraficzne kości. Zapalenie kości w chorobie kociego pazura nie zawsze ma bowiem charakterystyczne objawy. Ponadto wieloogniskowe zapalenie kości wywołane zakażeniem B. henselae powinno bezwzględnie podlegać diagnostyce różnicowej [20].

Chorobę kociego pazura należy różnicować z zakażeniem atypowymi prątkami, tularemią, toksoplazmozą, mononukleozą zakaźną oraz chorobą nowotworową. Coraz częściej podkreśla się konieczność wykluczenia bartonelozy przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej (tabela 3).

Przypadek kliniczny

Przypadek III [21]
12-letnią dziewczynkę przyjęto do szpitala cztery dni po zakończeniu leczenia biseptolem zleconym z powodu zakażenia dróg moczowych. Skarżyła się na trwającą od dziewięciu dni gorączkę i występujący od trzech dni ból biodra podczas poruszania się. Wykluczała uraz bądź obecność obrzęku lub zaczerwienienia w bolesnym miejscu. Jednocześnie poinformowała, że ma od dłuższego czasu kontakt z kotem. Podczas badania stwierdzono pełną ruchliwość wszystkich kończyn i stawów z wyjątkiem wrażliwości podczas badania palpacyjnego, lewego stawu biodrowego. Poza tym nie stwierdzono żadnych innych objawów, w tym brak limfadenopatii, rumienia, obrzęku, urazu bolesnego stawu. Wyniki badania krwi były następujące: hemoglobina 9 g/dL; hematokryt 34,5%; OB 120 mm/h; CRP 68,6 mg/dL (tabela 2). Wszystkie testy wątrobowe były w normie. Wynik badania moczu wykazał pojedyncze leukocyty i bakterie. Posiew moczu i krwi były ujemne. W badaniu radiologicznym biodra nie stwierdzono znaczących zmian. Natomiast MRI wykazał niewielki wysięk w obrębie lewego stawu krzyżowo-biodrowego z łagodnym obrzękiem szpiku. Proces ten mógł być spowodowany infekcją bądź stanem zapalnym stawów. Ponadto widoczne były małe, rozsiane zmiany w szpiku kostnym. Wstępną diagnozą było septyczne zapalenie stawów. Pacjentka otrzymała dożylnie klindamycynę. Pobrany płyn stawowy był klarowny, zawierał krwinki czerwone i nieliczne leukocyty. Posiewy były ujemne. W związku z tym odstawiono antybiotyki, ponieważ przeprowadzone badania nie potwierdzały ropnego, infekcyjnego zapalenia stawów, a jednocześnie jej stan zdrowia klinicznie poprawiał się. Nietypowe zmiany kostne, mogące wskazywać na białaczkę, spowodowały ukierunkowanie na diagnostykę onkologiczną. Wykonano RTG klatki piersiowej, rozmaz krwi, oznaczenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej i stężenia kwasu moczowego. Wszystkie wyniki były w normie. 

W związku z nawrotem gorączki po przerwaniu podawania antybiotyków, przeprowadzono badania serologiczne w kierunku zakażeń wirusem Epsteina-Barra, wirusa cytomegalii i B. henselae. Wykryte miano przeciwciał IgG dla B. henselae wynoszące 1024 wskazywało na trwające zakażenie. Testy USG i CT wykazały liczne uszkodzenia wątroby, charakterystyczne dla rozsianej infekcji Bartonella spp. W badaniach cytopatologicznych próbek pobranych podczas biopsji wątroby stwierdzono obecność blizn wskazujących na ustępowanie charakterystycznych zmian wywoływanych w tym narządzie przez Bartonella spp. Objawy kliniczne ustąpiły po sześciu tygodniach podawania azytromycyny. Badanie MRI biodra po tym czasie wykazało prawie całkowite ustąpienie nieprawidłowości w kościach biodra. Podobnie badanie CT jamy brzusznej pokazało zmniejszenie się uszkodzeń wątroby. Wskaźniki zapalne były w normie. Posiewy materiałów pobranych podczas biopsji, w warunkach tlenowych i beztlenowych były ujemne. 
 

 

Przypadek IV [22]
12-letnia dziewczynka zgłosiła się do szpitala z trwającą od pięciu dni gorączką. Rozpoznano u niej po prawej stronie boczno-szyjną i podżuchwową limfadenopatię oraz ból głowy. Nie miała zwierząt domowych w domu i ostatnio nie podróżowała. Badanie fizykalne wykazało 3 cm bolesny obrzęk boczno-szyjny z rumieniem skóry nad nim. 

Liczba białych krwinek wynosiła 16,2 × 103 / μL i 12,8 × 103 / μL neutrofili, stężenie białka C-reaktywnego i liczba erytrocytów były prawidłowe (tabela 2). Wymaz z gardła był ujemny. Badanie ultrasonograficzne potwierdziło charakter obrzęku. Widocznych było również wiele reaktywnych węzłów chłonnych w rejonie szyi po lewej stronie. Dziewczynka została wypisana ze zleceniem 14-dniowego przyjmowania amoksycyliny i klawulanianu. W następstwie leczenia obrzęk szyi zmniejszył się i zmniejszyła się też gorączka. Po upływie dwóch dni od zakończenia antybiotykoterapii pacjentka zgłosiła się do oddziału ratunkowego z powodu nawrotów ciężkiego bólu głowy oraz węzłów chłonnych i została przyjęta w celu dalszej diagnostyki. Badanie fizykalne nie wykazało nic niepokojącego, z wyjątkiem obrzęku prawej strony szyi i obrzęku ciemieniowo-potylicznego o długości 2 cm. Liczba krwinek i wskaźniki stanu zapalnego były prawidłowe. Wykryto natomiast metodą immunofluorescencji przeciwciała IgM i IgG dla Bartonella henselae. Podejrzewając CSD, zebrano nowy wywiad, który ujawnił, że dziecko bawiło się z kociętami sąsiada. Z powodu klinicznego wykrycia obrzęku skóry głowy wykonano MRI czaszki z kontrastem, stwierdzając erozję czaszki wielkości około 10 mm w lewym obszarze skroniowo-żuchwowym. Inne miejsca zapalenia kości i szpiku zostały wykluczone przez scyntygrafię kości całego ciała. W jamie brzusznej zaobserwowano okrągłą hipoechogenną zmianę śledziony o długości 1 cm, odpowiadającą ziarniniakowi. 

Specjaliści chorób zakaźnych i neurochirurdzy odradzali interwencję chirurgiczną, dlatego rozpoczęto podawanie doustnej azytromycyny, uzyskując szybką poprawę, stopniowe ustąpienie bólu głowy, obrzęku czaszki i szyi. Dziecko zostało wypisane z zaleceniem 4-tygodniowej terapii azytromycyną.

Miesiąc po wypisaniu zniknął obrzęk szyi i zmiana w śledzionie, utrzymywał się jeszcze ból głowy, ale był mniej intensywny i rzadszy. Nie wykryto przeciwciał dla B. henselae. Po ośmiu tygodniach od wystąpienia objawów powtórzono MRI, wykazując utrzymywanie się uszkodzenia czaszki pomimo leczenia antybiotykami. Ponieważ dziewczyna nadal skarżyła się na ból głowy, rozpoczęto sześciotygodniowe leczenie doustne trimetoprimem-sulfametoksazolem (TMP-SMX) i ryfampicyną ze stopniową poprawą kliniczną. Cztery miesiące od wystąpienia objawów zmiany osteolityczne były niewykrywalne za pomocą MRI.

U dzieci rzadko obserwowane są objawy płucne CSD. Najczęściej występują u pacjentów dorosłych z obniżoną odpornością, zwłaszcza z dysfunkcją limfocytów T.
Natomiast dotychczas opisane przypadki u dzieci dotyczyły pacjentów z w pełni wydolnym układem odpornościowym [22]. 
 

 

Przypadek V [22]
Dziewczynkę 3-letnią przyjęto do szpitala z trwającą od ośmiu dni wysoką gorączką, nocnymi potami, nieproduktywnym kaszlem i biegunką. Trzy dni wcześniej przyjęta była do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu biegunki. Podczas oględzin wyglądała dobrze, bez wysypki i limfadenopatii. Płuca miała czyste przy osłuchiwaniu, nie stwierdzono też powiększenia wątroby ani śledziony. Przeprowadzono badania w kierunku zakażenia Streptococcus pyogenes, badania moczu wraz z posiewem – wyniki były ujemne. RTG płuc nie wykazało zmian. W badaniu krwi stwierdzono leukocytozę 16 000/mm3, w tym 20% limfocytów i 10% pałeczkowatych neutrofili. Wypisana została z rozpoznaniem wirusowego zakażenia żołądkowo-jelitowego. Chociaż biegunka minęła, dziecko wróciło do szpitala z powodu utrzymującej się wysokiej gorączki i kaszlu. Historia jej choroby nie wyróżniała się niczym specjalnym, nie odnotowano u niej mogącej mieć znaczenie ekspozycji na cokolwiek ani historii odbytych podróży. Dodatkowe badania obejmowały testy w kierunku zakażenia HIV, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych, w kierunku obecności przeciwciał IgM dla Cryptococcus, Histoplasma, Mycoplasma, Coxiella, Brucella, Borrelia i Bartonella. Wszystkie wyniki badań były ujemne. Posiewy krwi były także ujemne. 

Badanie CT klatki piersiowej z kontrastem wykazywało w płucach rozproszone guzki o średnicy 2–3 mm, ale nie stwierdzono znamiennych zmian węzłów chłonnych pachowych i śródpiersia ani limfadenopatii. Badanie CT jamy brzusznej wykazało wiele ognisk o zmniejszonej gęstości w wątrobie i lewej nerce. Biopsja szpiku kostnego nie wskazywała na nowotwór złośliwy. Aby wykluczyć zmiany zatorowe, wykonano CT kości i echokardiogram, które dały wynik ujemny.

Z powodu uporczywej gorączki (38,9oC), badania CT powtórzono w 28. dniu choroby. Ujawniły one dalszą progresję guzków w płucach i wątrobie. Biopsja klina wątroby, wykonana w 30. dniu, ujawniła kilka dużych ziarniniaków martwiczych. Wszystkie przeprowadzone barwienia histologiczne (Giemsy, Steinera, Grama i pałeczek kwasoopornych) były negatywne. Wykryto natomiast metodą PCR DNA Bartonella spp. Wykonano powtórnie badanie serologiczne surowicy dziecka w kierunku zakażenia Bartonella spp. i wykryto swoiste przeciwciała IgG dla tych bakterii w mianie 256. 

Rozpoczęto podawanie azytromycyny i ryfampicyny. Podczas kolejnych rozmów matka przypomniała sobie, że dziecko miało kontakt z bezpańskim kotem, kilka tygodni przed wystąpieniem objawów choroby. Pacjentka został wypisana do domu, bez gorączki, z wyraźną poprawą kliniczną, z zaleceniem doustnej antybiotykoterapii. Leczenie zakończono po pięciu tygodniach. Wskaźniki stanu zapalnego wróciły do normy. Hodowle materiałów pobranych podczas biopsji za...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy