Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

20 czerwca 2018

NR 21 (Czerwiec 2018)

Cewnikowanie pęcherza moczowego w pediatrii. Wskazania i technika wykonania

0 461

Cewnikowanie pęcherza było znane i stosowane już przed naszą erą. Pierwsze informacje na ten temat pochodzą z rozszyfrowanych zapisów pisma klinowego. Pierwotne cewniki wykonane były z twardych materiałów: metali, drewna. Dopiero w wieku XI powstały pierwsze miękkie cewniki. Cewnikowanie pęcherza moczowego jest szeroko stosowane u dzieci. Wskazania do zabiegu można podzielić na diagnostyczne oraz lecznicze. Cewnikowanie pęcherza moczowego należy wykonywać z zachowaniem pełnej intymności chorego, bez względu na jego wiek, oraz z zachowaniem jałowych warunków, dobierając indywidualnie właściwy rozmiar i kształt cewnika. 

Cewnikowanie pęcherza moczowego było znane i stosowane już przed naszą erą. Pierwsze informacje na ten temat pochodzą z rozszyfrowanych zapisów pisma klinowego. Wówczas w Mezopotamii, szerzenie się chorób przenoszonych drogą płciową, w tym także rzeżączki, oraz związane z tym powikłania zmusiły lekarzy do wykonania narzędzia (z brązu) nazywanego później cewnikiem [1]. 
Kolejne zapiski można odnaleźć w hinduskim tekście Sushruty Samitha, który powstał ok. 1000 lat p.n.e. W tamtym okresie stosowano cewniki z metali szlachetnych, drewna czy żelaza. Jako środka poślizgowego używano wówczas masła.
Późniejsze doniesienia pochodzą z 30 r. n.e., kiedy to Celsus w swojej rozprawie naukowej pt. De Medicina opisuje cewniki  jako specjalnie „zakrzywiane rurki z brązu”[8].
Dopiero w wieku XI n.e. Avicenna, lekarz arabski, zaleca używanie miękkich cewników zrobionych ze skór zwierzęcych, a dla poślizgu poleca używać miękkiego sera. Również w Chinach zaczęto używać miękkie cewniki wykonane z liści Alium Fistulosum [8].
Współczesne cewniki, używane do przezcewkowego zgłębnikowania pęcherza moczowego, produkowane są z różnych materiałów posiadających właściwości elastyczne. Najczęściej są to: polioctan winylu, polichlorek winylu, lateks lub silikon. 

Wskazania

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest szeroko stosowane u dzieci. Wskazania do cewnikowania pęcherza dzieli się na diagnostyczne oraz lecznicze. 

Do wskazań diagnostycznych należą: 

  • Pobieranie moczu na posiew 
    Złotym standardem pobierania moczu na posiew jest metoda czystego pobrania ze środkowego strumienia [2]. Jednak gdy uzyskanie materiału do badania tą metodą jest utrudnione bądź niemożliwe, stosuje się cewnikowanie pęcherza moczowego. Prawidłowo wykonana procedura zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia próbki moczu drobnoustrojami ze skóry oraz odznacza się dużą czułością, swoistością i bezpieczeństwem dla chorego [2, 9].
  • Cystouretrografia mikcyjna
    Cewnikowanie pęcherza moczowego w tym przypadku jest niezbędne do wykonania badania. Przez cewnik, założony do pęcherza moczowego, wprowadzany jest roztwór środka kontrastującego, aż do momentu wypełnienia się pęcherza moczowego. Starsze dzieci zwykle sygnalizują uczucie silnego parcia na mocz. U dzieci do 12. r.ż. oczekiwaną objętość pęcherza moczowego (OOP) można obliczyć, posiłkując się wzorem: OPP = 30 + (wiek w latach x 30). U dzieci powyżej 12. r.ż. przyjmuje się, że objętość pęcherza moczowego wynosi około 390 ml [3]. Otrzymana wartość w ml jest w przybliżeniu równa objętości roztworu środka kontrastowego, jaką musimy wprowadzić do pęcherza moczowego (środek kontrastowy rozpuszcza się w 0,9% NaCl zazwyczaj w proporcji 1:1). Ciepły wodnorozpuszczalny jodowy kontrast powinien być wpuszczany we wlewie kroplowym z wysokości maksymalnie 60 cm, co odpowiada fizjologicznemu wypełnianiu się pęcherza moczowego o ciśnieniu 30–40 cm słupa wody. Zbyt gwałtowne wypełnianie pęcherza moczowego może wytworzyć za duże ciśnienie. Prowadzi to do fałszywych interpretacji badania [4].. Następnie cewnik zostaje usunięty. Zarys pęcherza moczowego, dolne drogi moczowe, skuteczność opróżniania się pęcherza moczowego oraz ewentualną obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych ocenia się, wykonując serię zdjęć radiologicznych podczas swobodnej mikcji. Badanie to jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu oraz określeniu stopnia odpływów pęcherzowo-moczowodowych [2]. Wskazane jest także u dzieci, u których w badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono znaczącego stopnia obustronne wodonercze, poszerzony moczowód, patologię w obrębie cewki moczowej czy pogrubiałe ściany pęcherza moczowego [4].
  • Badania urodynamiczne
    W badaniach urodynamicznych ocenia się gromadzenie, trzymanie oraz wydalanie moczu. Badanie dzieli się na:
    • uroflowmetrię, która ocenia cewkowy przepływ moczu podczas mikcji,
    • cystometrię, która ocenia ciśnienie panujące w pęcherzu moczowym oraz w jamie brzusznej; ocenia także pęcherz moczowy podczas gromadzenia moczu i mikcji (badanie wymagające założenia cewnika do pęcherza moczowego oraz do odbytnicy), 
    • profilometrię, która ocenia spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienie w cewce moczowej i długość czynnościową cewki. 

Czasem również podczas badań urodynamicznych ocenia się aktywność mięśni okolicy zwieracza, wykonuje się tzw. elektromiografię zwieracza zewnętrznego cewki, używając w tym celu inwazyjnych elektrod igłowych bądź nieinwazyjnych powierzchniowych [5].

Do wskazań leczniczych należą:

  • Ostre lub przewlekłe zatrzymanie moczu
    Przyczyn utrudnienia oddawania moczu, a tym samym zalegania moczu w pęcherzu moczowym jest bardzo dużo [9, 10]: 
  • wrodzone wady układu moczowego:
    • spodziectwo,
    • zastawka cewki tylnej u chłopców,
    • ureterocele,
  • niedrożność cewki moczowej spowodowana:
    • zwężeniem cewki moczowej w wyniku zbliznowacenia po urazie bądź zapaleniu lub wykonywanych zabiegach urologicznych,
    • kamicą moczową,
    • zaparciem,
    • krwawieniem do dróg moczowych, 
  • zaburzenia funkcji mięśni pęcherza moczowego, 
  • zaburzenia neurologiczne:
    • uraz, choroby rdzenia kręgowego,
    • rozszczep kręgosłupa,
    •  stwardnienie rozsiane,
    • mózgowe porażenie dziecięce,
    • nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, 
  • stosowanie niektórych leków:
    • przeciwhistaminowych,
    • przeciwpadaczkowych,
    • leków obkurczających błonę śluzową nosa,
    • niesteroidowych leków przeciwzapalnych, 
    • opioidowych leków przeciwbólowych

 

  • Zabiegi urologiczne

Po niektórych zabiegach chirurgicznych i urologicznych wskazane jest pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym na dłużej. Stałe odprowadzanie moczu zdecydowanie ułatwia w takiej sytuacji gojenie. 

  • Monitorowanie diurezy 

U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, będących w sedacji, cewnikowanie pęcherza moczowego staje się skutecznym sposobem monitorowania diurezy. 

Rodzaje, rozmiar i dobór cewnika

Nazwy cewników używanych do cewnikowania pęcherza moczowego pochodzą od nazwisk ich twórców. Różnią się one budową i przeznaczeniem. 
Cewnik Nelatona (A)
Półkoliście zakończony z jednym otworem z boku. Najczęściej stosowany cewnik do jednorazowego odprowadzenia moczu z pęcherza moczowego u dzieci. Może być utrzymywany dłużej, ale należy wtedy odpowiednio i dokładnie przykleić cewnik do skóry sromu/prącia, aby skutecznie zapobiec samoczynnemu wysunięciu się cewnika.
Cewnik Couvelaire’a (B)
Zakończony prostym, skośnie ściętym końcem, z dodatkowymi otworami po bokach. Zakładany w sytuacji konieczności płukania pęcherza moczowego u pacjentów z krwiomoczem. Dodatkowe otwory umożliwiają wypłukanie pęcherza ze skrzepów. Zazwyczaj utrzymywany w pęcherzu przez kilka dni. 
Cewnik Tiemanna (C)
Cewnik nieco wygięty, z końcówką w kształcie stożka. Stosowany w przypadku utrudnionego wprowadzenia cewnika prostego, najczęściej z powodu zwężenia cewki moczowej lub w przypadku występowania zastawki cewki tylnej u chłopców. 
Cewniki samoutrzymujące się: 

  • cewnik Cumingsa-Malecota (D)
    Zakończony specjalną główką, wprowadzany przez ranę operacyjną u pacjentów po zabiegach urologicznych, ułatwia proces gojenia oraz zapewnia prawidłowe odprowadzenie moczu w tym okresie; 
  • cewnik Pezzera (E)
    Cewnik ze specjalną zaokrągloną główką wyposażoną w trzy otwory. Zapewnia prawidłowe odprowadzanie moczu u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Jest to rodzaj cewnika nadłonowego, wprowadzanego przez chirurgicznie wykonany otwór, utrzymuje tym samym nadłonową przetokę do pęcherza moczowego;
  • cewnik Foley’a (F)
    Półkoliście zakończony cewnik z dwoma bocznymi otworami, wyposażony w balon, który po wypełnieniu sterylną wodą do wstrzyknięć zapewnia utrzymanie się cewnika w pęcherzu moczowym. Nie należy napełniać balonu solą fizjologiczną, która wewnątrz mogłaby się skrystalizować, uniemożliwiając usunięcie cewnika z pęcherza. Cewnik jest używany najczęściej do dłuższego monitorowania diurezy u pacjentów; 
  • cewnik z końcówką Ergothana [6]
    Cewnik zaokrąglony ze zwężającą się w części dopęcherzowej końcówką. Używany w przypadku zwężeń cewki moczowej: ujścia zewnętrznego lub dołu łódkowatego; 
  • cewnik typu pointed-tip [6]
    Cewnik z okrągłą końcówką zwiększający swą średnicę w kierunku odpęcherzowym. Również używany w sytuacjach utrudnionego przejścia przez zwężoną cewkę moczową. 

Rozmiary cewnika podaje się w skali French (F lub Ch). Określa ona w przybliżeniu długość obwodu cewnika wyrażoną w milimetrach. Cewnik o wymiarze 1 F ma więc średnicę 0,33 mm i adekwatnie średnica cewnika 9 F wynosić będzie około 3 mm, a cewnika 18 F około 6 mm. 

Ryc. 1. Rodzaje cewników

A – cewnik Nelatona
B – cewnik Couvelaire’a
C – cewnik Tiemanna
D – cewnik Cumingsa-Malecota
E – cewnik Pezzera
F – cewnik Foley’a

Tab. 1. Zasady wyboru rodzaju i rozmiaru cewnika [9]

Wiek Chłopcy Dziewczynki Rodzaj cewnika
Noworodki 4 F 4-6 F cewnik do karmienia noworodków, Nelaton
1-2 lata 6 F 6-8 F Nelaton, Foley, Tiemann
3-5 lat 8 F 8-10 F jw.
6-10 lat 8-10 F 10-12 F jw.
> 10 lat 12 F 12-14 F jw.

Przygotowanie zestawu do jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego

Zestaw zawiera:

  • jałowe cewniki jednorazowe (rodzaj i rozmiar uzależniony od wieku, płci i stanu cewki moczowej i celu zabiegu) – 2 sztuki,
  • jałowy podkład,
  • ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy