Cewnikowanie pęcherza moczowego w pediatrii. Wskazania i technika wykonania

Cewnikowanie pęcherza moczowego było znane i stosowane już przed naszą erą. Pierwsze informacje na ten temat pochodzą z rozszyfrowanych zapisów pisma klinowego. Wówczas w Mezopotamii, szerzenie się chorób przenoszonych drogą płciową, w tym także rzeżączki, oraz związane z tym powikłania zmusiły lekarzy do wykonania narzędzia (z brązu) nazywanego później cewnikiem [1]. 
Kolejne zapiski można odnaleźć w hinduskim tekście Sushruty Samitha, który powstał ok. 1000 lat p.n.e. W tamtym okresie stosowano cewniki z metali szlachetnych, drewna czy żelaza. Jako środka poślizgowego używano wówczas masła.
Późniejsze doniesienia pochodzą z 30 r. n.e., kiedy to Celsus w swojej rozprawie naukowej pt. De Medicina opisuje cewniki  jako specjalnie „zakrzywiane rurki z brązu”[8].
Dopiero w wieku XI n.e. Avicenna, lekarz arabski, zaleca używanie miękkich cewników zrobionych ze skór zwierzęcych, a dla poślizgu poleca używać miękkiego sera. Również w Chinach zaczęto używać miękkie cewniki wykonane z liści Alium Fistulosum [8].
Współczesne cewniki, używane do przezcewkowego zgłębnikowania pęcherza moczowego, produkowane są z różnych materiałów posiadających właściwości elastyczne. Najczęściej są to: polioctan winylu, polichlorek winylu, lateks lub silikon. 

Wskazania

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest szeroko stosowane u dzieci. Wskazania do cewnikowania pęcherza dzieli się na diagnostyczne oraz lecznicze. 

Do wskazań diagnostycznych należą: 

• Pobieranie moczu na posiew 
  Złotym standardem pobierania moczu na posiew jest metoda czystego pobrania ze środkowego strumienia [2]. Jednak gdy uzyskanie materiału do badania tą metodą jest utrudnione bądź niemożliwe, stosuje się cewnikowanie pęcherza moczowego. Prawidłowo wykonana procedura zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia próbki moczu drobnoustrojami ze skóry oraz odznacza się dużą czułością, swoistością i bezpieczeństwem dla chorego [2, 9].
• Cystouretrografia mikcyjna
  Cewnikowanie pęcherza moczowego w tym przypadku jest niezbędne do wykonania badania. Przez cewnik, założony do pęcherza moczowego, wprowadzany jest roztwór środka kontrastującego, aż do momentu wypełnienia się pęcherza moczowego. Starsze dzieci zwykle sygnalizują uczucie silnego parcia na mocz. U dzieci do 12. r.ż. oczekiwaną objętość pęcherza moczowego (OOP) można obliczyć, posiłkując się wzorem: OPP = 30 + (wiek w latach x 30). U dzieci powyżej 12. r.ż. przyjmuje się, że objętość pęcherza moczowego wynosi około 390 ml [3]. Otrzymana wartość w ml jest w przybliżeniu równa objętości roztworu środka kontrastowego, jaką musimy wprowadzić do pęcherza moczowego (środek kontrastowy rozpuszcza się w 0,9% NaCl zazwyczaj w proporcji 1:1). Ciepły wodnorozpuszczalny jodowy kontrast powinien być wpuszczany we wlewie kroplowym z wysokości maksymalnie 60 cm, co odpowiada fizjologicznemu wypełnianiu się pęcherza moczowego o ciśnieniu 30–40 cm słupa wody. Zbyt gwałtowne wypełnianie pęcherza moczowego może wytworzyć za duże ciśnienie. Prowadzi to do fałszywych interpretacji badania [4].. Następnie cewnik zostaje usunięty. Zarys pęcherza moczowego, dolne drogi moczowe, skuteczność opróżniania się pęcherza moczowego oraz ewentualną obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych ocenia się, wykonując serię zdjęć radiologicznych podczas swobodnej mikcji. Badanie to jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu oraz określeniu stopnia odpływów pęcherzowo-moczowodowych [2]. Wskazane jest także u dzieci, u których w badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono znaczącego stopnia obustronne wodonercze, poszerzony moczowód, patologię w obrębie cewki moczowej czy pogrubiałe ściany pęcherza moczowego [4].
• Badania urodynamiczne
  W badaniach urodynamicznych ocenia się gromadzenie, trzymanie oraz wydalanie moczu. Badanie dzieli się na:
  • uroflowmetrię, która ocenia cewkowy przepływ moczu podczas mikcji,
  • cystometrię, która ocenia ciśnienie panujące w pęcherzu moczowym oraz w jamie brzusznej; ocenia także pęcherz moczowy podczas gromadzenia moczu i mikcji (badanie wymagające założenia cewnika do pęcherza moczowego oraz do odbytnicy), 
  • profilometrię, która ocenia spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienie w cewce moczowej i długość czynnościową cewki. 

Czasem również podczas badań urodynamicznych ocenia się aktywność mięśni okolicy zwieracza, wykonuje się tzw. elektromiografię zwieracza zewnętrznego cewki, używając w tym celu inwazyjnych elektrod igłowych bądź nieinwazyjnych powierzchniowych [5].

Do wskazań leczniczych należą:

• Ostre lub przewlekłe zatrzymanie moczu
  Przyczyn utrudnienia oddawania moczu, a tym samym zalegania moczu w pęcherzu moczowym jest bardzo dużo [9, 10]: 
• wrodzone wady układu moczowego:
  • spodziectwo,
  • zastawka cewki tylnej u chłopców,
  • ureterocele,
• niedrożność cewki moczowej spowodowana:
  • zwężeniem cewki moczowej w wyniku zbliznowacenia po urazie bądź zapaleniu lub wykonywanych zabiegach urologicznych,
  • kamicą moczową,
  • zaparciem,
  • krwawieniem do dróg moczowych, 
• zaburzenia funkcji mięśni pęcherza moczowego, 
• zaburzenia neurologiczne:
  • uraz, choroby rdzenia kręgowego,
  • rozszczep kręgosłupa,
  •  stwardnienie rozsiane,
  • mózgowe porażenie dziecięce,
  • nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, 
• stosowanie niektórych leków:
  • przeciwhistaminowych,
  • przeciwpadaczkowych,
  • leków obkurczających błonę śluzową nosa,
  • niesteroidowych leków przeciwzapalnych, 
  • opioidowych leków przeciwbólowych

• Zabiegi urologiczne

Po niektórych zabiegach chirurgicznych i urologicznych wskazane jest pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym na dłużej. Stałe odprowadzanie moczu zdecydowanie ułatwia w takiej sytuacji gojenie. 

• Monitorowanie diurezy 

U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, będących w sedacji, cewnikowanie pęcherza moczowego staje się skutecznym sposobem monitorowania diurezy. 

Rodzaje, rozmiar i dobór cewnika

Nazwy cewników używanych do cewnikowania pęcherza moczowego pochodzą od nazwisk ich twórców. Różnią się one budową i przeznaczeniem. 
Cewnik Nelatona (A)
Półkoliście zakończony z jednym otworem z boku. Najczęściej stosowany cewnik do jednorazowego odprowadzenia moczu z pęcherza moczowego u dzieci. Może być utrzymywany dłużej, ale należy wtedy odpowiednio i dokładnie przykleić cewnik do skóry sromu/prącia, aby skutecznie zapobiec samoczynnemu wysunięciu się cewnika.
Cewnik Couvelaire’a (B)
Zakończony prostym, skośnie ściętym końcem, z dodatkowymi otworami po bokach. Zakładany w sytuacji konieczności płukania pęcherza moczowego u pacjentów z krwiomoczem. Dodatkowe otwory umożliwiają wypłukanie pęcherza ze skrzepów. Zazwyczaj utrzymywany w pęcherzu przez kilka dni. 
Cewnik Tiemanna (C)
Cewnik nieco wygięty, z końcówką w kształcie stożka. Stosowany w przypadku utrudnionego wprowadzenia cewnika prostego, najczęściej z powodu zwężenia cewki moczowej lub w przypadku występowania zastawki cewki tylnej u chłopców. 
Cewniki samoutrzymujące się: 

• cewnik Cumingsa-Malecota (D)
  Zakończony specjalną główką, wprowadzany przez ranę operacyjną u pacjentów po zabiegach urologicznych, ułatwia proces gojenia oraz zapewnia prawidłowe odprowadzenie moczu w tym okresie; 
• cewnik Pezzera (E)
  Cewnik ze specjalną zaokrągloną główką wyposażoną w trzy otwory. Zapewnia prawidłowe odprowadzanie moczu u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Jest to rodzaj cewnika nadłonowego, wprowadzanego przez chirurgicznie wykonany otwór, utrzymuje tym samym nadłonową przetokę do pęcherza moczowego;
• cewnik Foley’a (F)
  Półkoliście zakończony cewnik z dwoma bocznymi otworami, wyposażony w balon, który po wypełnieniu sterylną wodą do wstrzyknięć zapewnia utrzymanie się cewnika w pęcherzu moczowym. Nie należy napełniać balonu solą fizjologiczną, która wewnątrz mogłaby się skrystalizować, uniemożliwiając usunięcie cewnika z pęcherza. Cewnik jest używany najczęściej do dłuższego monitorowania diurezy u pacjentów; 
• cewnik z końcówką Ergothana [6]
  Cewnik zaokrąglony ze zwężającą się w części dopęcherzowej końcówką. Używany w przypadku zwężeń cewki moczowej: ujścia zewnętrznego lub dołu łódkowatego; 
• cewnik typu pointed-tip [6]
  Cewnik z okrągłą końcówką zwiększający swą średnicę w kierunku odpęcherzowym. Również używany w sytuacjach utrudnionego przejścia przez zwężoną cewkę moczową. 

Rozmiary cewnika podaje się w skali French (F lub Ch). Określa ona w przybliżeniu długość obwodu cewnika wyrażoną w milimetrach. Cewnik o wymiarze 1 F ma więc średnicę 0,33 mm i adekwatnie średnica cewnika 9 F wynosić będzie około 3 mm, a cewnika 18 F około 6 mm. 

Ryc. 1. Rodzaje cewników

A – cewnik Nelatona
B – cewnik Couvelaire’a
C – cewnik Tiemanna
D – cewnik Cumingsa-Malecota
E – cewnik Pezzera
F – cewnik Foley’a

Tab. 1. Zasady wyboru rodzaju i rozmiaru cewnika [9]

Przygotowanie zestawu do jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego

Zestaw zawiera:

• jałowe cewniki jednorazowe (rodzaj i rozmiar uzależniony od wieku, płci i stanu cewki moczowej i celu zabiegu) – 2 sztuki,
• jałowy podkład,
• jałowe gaziki,
• jałowe rękawiczki – 2 pary (jedna para używana do dezynfekcji miejsca, druga do wykonania samego zabiegu),
• środek dezynfekujący skórę i błony śluzowe do zabiegów antyseptycznych – 0,5% wodny roztwór chlorheksydyny, roztwór jodopowidonu lub inny odpowiedni preparat,
• żel o działaniu miejscowo znieczulającym – Lignocainum Jelfa typu U – w tubce ze specjalną jałową końcówką,
• pojemnik na mocz lub jałowy pojemnik na mocz, jeśli materiał ma być pobrany do badania mikrobiologicznego,
• miski nerkowate (2 sztuki),
• parawan,
• rękawiczki jednorazowego użytku dla osoby asystującej.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Zawsze należy wyjaśnić dziecku i jego rodzicom cel i sposób cewnikowania. Należy następnie uzyskać zgodę na zabieg. W sytuacji pacjenta mającego mniej niż 16 lat, zgody na zabieg udzielają jego opiekunowie. Od 16. r.ż. zgody udziela również sam pacjent (tzw. zgoda równoległa).
Cewnikowanie wykonuje się w gabinecie zabiegowym, zachowując intymność badanego, jak również komfortowe warunki dla chorego. Dzięki temu pacjent będzie rozluźniony, co ułatwi wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. Młodszym pacjentom bardzo często pomaga obecność opiekunów podczas zabiegu. 

Opis procedury:

• higieniczne mycie rąk,
• nałożenie rękawiczek jednorazowego użytku, 
• odpowiednie ułożenie pacjenta – pozycja płaska na plecach, kończyny dolne odwiedzione, zgięte w stawach kolanowych i biodrowych,
• nałożenie rękawiczek jałowych, 
• zgodne z zasadami chirurgicznego przygotowania pola zabiegowego mycie okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej (u dziewczynek przemywanie wykonuje się od spojenia łonowego w kierunku odbytu, jednym ruchem, każdorazowo używając nowego jałowego gazika),
• podłożenie jałowego podkładu pod biodra badanego – podkład trzyma się za górne rogi, aby nie skazić jego górnej powierzchni oraz części pola zabiegowego,
• ułożenie misek nerkowatych: pierwszą, przeznaczoną na mocz, ustawić między udami chorego; drugą, przeznaczoną na zużyte materiały, pozostawić na tacy z zestawem do cewnikowania,
• zmiana rękawiczek, na kolejne jałowe, 
• nałożenie na końcówkę cewnika, na długości 2,5–3,5 cm, środka znieczulająco-poślizgowego,
• wprowadzenie cewnika do cewki moczowej. 

Chłopcy:

• zsunąć napletek do rowka zażołędnego (w przypadku trudności w odprowadzeniu napletka odprowadzić napletek wyłącznie do momentu uwidocznienia ujścia cewki moczowej), 
• ustawić prącie równolegle w stosunku do długiej osi ciała (rycina 2),
• cewnik przytrzymywać palcami lub narzędziem (pęsetą),
• delikatnie wprowadzić nasmarowany żelem cewnik do ujścia zewnętrznego cewki moczowej (przy obecnym zwężeniu cewki moczowej środek znieczulający można wprowadzić bezpośrednio do cewki – maksymalnie 5 ml 2% lidokainy),
• po napotkaniu oporu (spowodowanego dojściem do zwieracza zewnętrznego cewki) ustawić prącie pod kątem prostym w stosunku do powłok brzucha (rycina 3),
• unieść prącie ku górze w celu wyprostowania przewodu cewki moczowej¹,
• cewnik wprowadzać powoli, płynnymi, delikatnymi ruchami, aż do pojawienia się moczu w cewniku,
• ustawić prącie równolegle do długiej osi ciała (rycina 4),
• zsunąć napletek na żołądź.

Dziewczynki:

• rozchylić wargi sromowe mniejsze, 
• uwidocznić ujście zewnętrzne cewki moczowej,
• lewą ręką przytrzymać rozchylone wargi sromowe, prawą ręką chwycić cewnik, 5 cm od jego końca (rycina 5),
• wprowadzać cewnik ruchem półobrotowym do momentu pojawienia się moczu².

Procedurę, zwaną przerywanym, okresowym cewnikowaniem, chorzy bardzo często zmuszeni są wykonywać samodzielnie, w warunkach domowych. U najmłodszych pacjentów cewnikowanie wykonują zazwyczaj rodzice, starsze dzieci wykonują tę czynność samodzielnie. Ważne jest zachowanie zasad higieny i aseptyki podczas zabiegu samocewnikowania się (dokładne umycie rąk i krocza, używanie jednorazowych, jałowych cewników) oraz odpowiednich odstępów pomiędzy kolejnymi odprowadzeniami moczu (3–4 godziny u dzieci młodszych, 4–6 godzin u dzieci starszych) [9]. Procedurę samocewnikowania można ułatwić, korzystając z przyrządów do pozycjonowania prącia dla chłopców (rycina 6) lub służących do rozchylania warg sromowych czy ud, dla dziewczynek. Narzędzia te umożliwiają wykorzystanie obu dłoni do wprowadzenia cewnika [6]. 

Ryc. 2. Ustawienie prącia przed wprowadzeniem cewnika

Ryc. 3. Pokonanie oporu spowodowanego dojściem do zwieracza zewnętrznego cewki

Ryc. 4. Ustawienie prącia po założeniu cewnika do pęcherza moczowego

Ryc. 5. Wprowadzenie cewnika do cewki moczowej dziewczynki

Ryc. 6. Przyrząd do pozycjonowania prącia

Możliwe powikłania cewnikowania

Cewnikowanie pęcherza moczowego, jak każdy zabieg, wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Przy prawidłowo wykonanej procedurze, w jałowych warunkach, powikłania te zdarzają się rzadko.
Możliwym powikłaniem cewnikowania pęcherza moczowego jest zakażenie dróg moczowych. Jednorazowe wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego wiąże się z rozwojem bakteriomoczu u 1–5% pacjentów. Ryzyko zakażenia rośnie z każdą dobą utrzymywania cewnika w drogach moczowych (bakteriuria u kolejnych 5%). Co istotne, ryzyko objawowego zakażenia jest stosunkowo nieduże i wynosi około 10% [7].
Wobec najczęstszego powikłania, jakim jest zakażenie dróg moczowych, naprzeciw wychodzi technologia. Stworzono specjalną, sterylną końcówkę ochronną, która uniemożliwia pasaż bakterii ze skolonizowanej dystalnej części cewnika do pęcherza moczowego [6].
Kolejnym możliwym powikłaniem jest uszkodzenie cewki moczowej, w tym przebicie ściany cewki moczowej i wprowadzenie cewnika do okolicy okołocewkowej lub okołopęcherzowej. Spowodowane jest to zazwyczaj nieprawidłowym doborem cewnika, o zbyt dużym rozmiarze bądź niewłaściwym kształcie. Powierzchowne uszkodzenie cewki moczowej powoduje ból podczas mikcji oraz krwinkomocz, objawy te zwykle ustępują samoistnie. Przebicie ściany cewki moczowej może mieć miejsce u noworodków i niemowląt płci męskiej z zastawką cewki tylnej, bowiem przerośnięta szyja pęcherza znacznie utrudnia cewnikowanie. Zbyt gwałtowne wprowadzenie niewłaściwego cewnika może spowodować przebicie właśnie na granicy szyi pęcherza. Opisane są również przypadki przebicia ściany pęcherza moczowego podczas cystouretrografii u noworodków, niemowląt oraz dzieci z neurogenną dysfunkcją pęcherza [9].
Chorzy po usunięciu cewnika z dróg moczowych skarżą się czasami na objawy dyzuryczne spowodowane zazwyczaj zapaleniem błony śluzowej cewki moczowej. Do momentu ustąpienia zapalenia należy zapewnić badanemu zwiększoną podaż płynów. Czasami również po usunięciu cewnika występuje zatrzymanie moczu. Zwykle ta retencja moczu ma podłoże psychogenne. Bardzo często wystarczy zaproponować chorym ciepłą, rozluźniającą kąpiel. 
Z uwagi na możliwe powikłania nie należy nadużywać zabiegu cewnikowania. Procedurę powinno wykonywać się ze wskazań oraz z zachowaniem odpowiednich, jałowych warunków, dobierając indywidualnie właściwy rozmiar i kształt cewnika.