Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Zespół jelita drażliwego u dzieci

0 159

Zespół jelita drażliwego (ZJD) należy do czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. Charakteryzuje go występowanie przewlekłych bólów brzucha związanych z wypróżnieniami i zmianą w konsystencji lub częstości oddawania stolców. Rozpoznanie zespołu wymaga obecności objawów zawartych w Kryteriach Rzymskich IV. By wykluczyć u pacjenta organiczne podłoże dolegliwości, przeprowadza się dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Etiologia zespołu jest wieloczynnikowa, istotne są: nadwrażliwość trzewna, czynniki dietetyczne, zaburzenia mikrobioty jelitowej, dysfunkcja osi mózgowo-jelitowej, przebyte infekcje i czynniki psychospołeczne. W leczeniu kluczowe jest wsparcie pacjenta wyjaśniające wszelkie aspekty jego dolegliwości. Farmakoterapia, psychoterapia oraz dieta pełnią rolę pomocniczą.

Zespół jelita drażliwego stanowi jednostkę chorobową, z którą lekarz często spotyka się w codziennej praktyce. Niejasna i wieloczynnikowa etiologia, wciąż poszukiwane metody skutecznego leczenia, a także przewlekły charakter choroby sprawiają trudności w diagnozowaniu i prowadzeniu małych pacjentów z ZJD. W niniejszym artykule chcemy przedstawić aktualną wiedzę oraz praktyczne wskazówki ułatwiające opiekę nad dzieckiem z ZJD.
Zespół jelita drażliwego występuje u młodszych dzieci z częstością między 6–14% [1, 2] u nastolatków częstość ta jest większa i wynosi 22–35% [2]. Sprecyzowane spektrum objawów klinicznych zespołu zawarte w Kryteriach Rzymskich IV stanowi istotne ułatwienie w rozpoznawaniu tego zaburzenia. Pamiętać jednak należy, że do postawienia rozpoznania zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego wymagane jest przeprowadzenie u pacjenta dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego. Zaburzenie czynnościowe diagnozuje się wówczas, gdy obserwowanych dolegliwości nie można przypisać znanej przyczynie organicznej.
Zgodnie z kryteriami do rozpoznania zespołu jelita drażliwego niezbędne jest spełnienie wszystkich z poniższych objawów:

  1. Ból brzucha co najmniej przez 4 dni w miesiącu, przez co najmniej 2 miesiące związany z minimum jednym z następujących objawów:
a) związek z wypróżnieniem,
b) zmiana częstotliwości wypróżnień,
c) zmiana konsystencji lub wyglądu stolca.
  2. U dzieci z zaparciem ból utrzymuje się po ustąpieniu zaparcia (jeżeli ból ustąpi po defekacji, rozpoznajemy zaparcie czynnościowe).
  3. Po odpowiedniej ocenie klinicznej występujących objawów nie można przypisać innemu zaburzeniu [2, 3].

Biorąc pod uwagę dominujący wzorzec wypróżnień wyróżniamy kolejno:

  • zespół jelita drażliwego z zaparciem,
  • zespół jelita drażliwego z biegunką,
  • podtyp mieszany [2].

W grupie pacjentów pediatrycznych najczęściej spotykany jest zespół jelita drażliwego z zaparciem, w grupie tej przeważa płeć żeńska (ok. 45%) [1, 4].
U pacjentów z ZJD obserwuje się symptomy towarzyszące, w tym zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśniowe, dolegliwości ze strony układu moczowego (nykturia, uczucie niepełnego oddawania moczu, parcie na mocz) [1], kołatania serca, zaburzenia snu, zaburzenia miesiączkowania [5].

Etiologia

Etiologia zespołu jelita drażliwego nie została dotychczas jednoznacznie określona.
Aktualne doniesienia naukowe, dotyczące przyczyn ZJD, za najbardziej prawdopodobne uznają:

  • Nadwrażliwość trzewną występującą na różnych odcinkach przewodu pokarmowego.
    Nadwrażliwość trzewna związana jest z zaburzonym powstawaniem, przekazywaniem i analizą bodźców czuciowych z receptorów błony śluzowej jelita, a także nadmierną produkcją neurotransmiterów w tym głównie serotoniny i substancji P [6].
  • Zaburzenia osi mózgowo-jelitowej
    Czynniki psychospołeczne i genetyczne, dieta, stres, stany zapalne, infekcje wpływają na funkcję i interakcje w obrębie osi mózg–jelito. Czynniki te modulują bodźce sensoryczne, zmniejszają aktywność inhibitorów szlaków bólowych. Ostatecznie zmianie ulega czynność sekrecyjna i ruchowa jelit oraz pojawia się nadwrażliwość trzewna [7].
  • Stany zapalne w obrębie przewodu pokarmowego – tzw. poinfekcyjny zespół jelita drażliwego.
    Aktywacja i proliferacja komórek układu immunologicznego w błonie śluzowej jelita wzmacniają obwodową sygnalizację sensoryczną i wpływają na wystąpienie nadwrażliwości trzewnej [1].
  • Wpływ czynników dietetycznych
    Dieta bogata w łatwo fermentujące węglowodany tzw. FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols). Niekompletna absorpcja węglowodanów w jelicie cienkim powoduje przeciążenie przewodu pokarmowego fermentującymi substratami w jelicie grubym. Skutkuje to nadmierną produkcją dwutlenku węgla, metanu, a działanie osmotyczne niestrawionych węglowodanów dodatkowo pobudza motorykę jelit [1].
  • Zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej
    Zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej wtórne do infekcji, antybiotykoterapii, zespół przerostu bakteryjnego wpływają na zmiany w obrębie układu mikrobiota bakteryjna–śluzówka jelita, powodując kolejno zaburzoną interakcję osi mózgowo-jelitowej.

Przyczyny zespołu jelita drażliwego mogą być różne u różnych pacjentów, mogą współwystępować z innymi schorzeniami, także spoza przewodu pokarmowego. Określenie, który z patomechanizmów dominuje u danego pacjenta, wydaje się kluczowe przy wyborze odpowiedniego leczenia.

Rozpoznawanie – wskazówki praktyczne

  1. Diagnozuj pozytywnie

Wciąż powszechne w codziennej praktyce lekarskiej wydaje się rozpoznawanie zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego po wcześniejszym wykluczeniu u pacjenta innych przyczyn odpowiedzialnych za prezentowane dolegliwości (tzw. diagnoza z wykluczenia). Pociąga to za sobą wykonywanie szeregu niepotrzebnych badań pomocniczych, zwłaszcza u tych pacjentów, którzy prezentują objawy rzadko i niejednoznacznie.
Obecnie dąży się do tego, aby rozpoznawać zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego poprzez stawianie diagnozy pozytywnej. Co to oznacza? Potwierdzamy chorobę na podstawie występowania charakterystycznego spektrum objawów klinicznych, a nie poprzez wykluczenie innych przyczyn dolegliwości.
Podstawowym zadaniem lekarza jest zróżnicowanie, czy występujące u pacjenta objawy i odchylenia w badaniu fizykalnym wskazują na proces organiczny, czy też układają się one w spektrum objawów charakterystycznych dla zaburzeń czynnościowych.
Kryteria Rzymskie IV definiują jasno sprecyzowane objawy oraz wytyczne dotyczące czasu ich trwania, co pozwala uniknąć wykonywania nadmiaru badań pomocniczych albo ułatwia wybór badań celowanych [2, 3, 5].
Od lekarza wymagana jest znajomość symptomatologii i kryteriów diagnostycznych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, tak aby nie stawiać wspomnianej diagnozy z wykluczenia.

  1.  Słuchaj

U pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego istotnym problemem są dokuczliwe i przewlekające się dolegliwości, co w sposób oczywisty generuje niepokój zarówno u pacjentów, jak i ich opiekunów. Rodzicom zaniepokojonym stanem dziecka należy pozwolić zarówno na opowiedzenie o jego dolegliwościach, jak i wyjaśnienie towarzyszących im obaw. Pomocne na początek rozmowy są pytania: „Jak mogę Ci pomóc?” i „Proszę, powiedz mi, co Cię tu sprowadza?” [8].
W momencie kiedy dziecko z powtarzającymi się dolegliwościami bólowymi trafia do lekarza, rodzice mają już swoje wyobrażenie na temat problemu u ich dziecka. Od lekarza oczekują, aby wykorzystując dostępne metody diagnostyczne, szybko ustalił przyczynę i zalecił stosowne i skuteczne leczenie [8].
Nierzadko rodzice docierają do lekarza z teczką pełną wcześniej wykonanych badań laboratoryjnych, a wobec braku ustalonej przyczyny wymuszają na lekarzu wykonywanie kolejnych badań. Aby uniknąć nadmiernej diagnostyki, ważne jest, aby zapytać rodziców, o co najbardziej się martwią, a potem kolejno wyjaśnić im, dlaczego podejrzewane przez nich rozpoznanie (np. proces nowotworowy u zdrowego dziecka) jest mało prawdopodobne z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej.
Wysłuchanie pacjenta i opiekunów, a także spokojne wyjaśnienie mechanizmów prezentowanych dolegliwości często zmniejsza objawy bez konieczności stosowania leków. Leczenia farmakologicznego mogą wymagać dzieci, u których objawy znamiennie wpływają na aktywność i jakość ich życia [8].

  1. Nie bagatelizuj

Prowadzenie pacjenta z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego nie należy do zadań prostych. Wciąż niejasna etiologia, brak specyficznych form terapii, przewlekający się charakter dolegliwości mogą generować podejście, w którym lekarz nie traktuje zaburzeń czynnościowych jako prawdziwej jednostki chorobowej. Bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez chorych, w związku z brakiem przyczyny organicznej choroby i jej znamiennego wpływu na aktywność i stan ogólny chorego, mogą rodzić nieporozumienia, wpływające na jakość opieki nad chorym. Wytworzenie dobrej relacji lekarz–pacjent ma istotne znaczenie w powodzeniu procesu terapeutycznego.
Główną dolegliwość, jaką jest ból brzucha, należy zawsze traktować poważnie, dokładnie wyjaśniając jego przyczynę. Bóle brzucha w zespole jelita drażliwego zlokalizowane są głównie w podbrzuszu, mogą mieć charakter ostry, kurczowy, zmienne nasilenie, ból brzucha zwykle nie wybudza dziecka w nocy. W biegunce stolce są wodniste lub półpłynne, wypróżnienia są częste, z nasilonym parciem na stolec. W zaparciu częstość wypróżnień jest mniejsza, defekacji towarzyszą wzmożony wysiłek i uczucie niepełnego wypróżnienia [9].

  1. Wyklucz objawy alarmowe

Zbierając wywiad lekarski z opiekunami i dzieckiem, konieczne jest określenie, czy u danego pacjenta występują objawy alarmowe. Ich stwierdzenie zwiększa prawdopodobieństwo choroby organicznej.
Do objawów alarmowych należą: gorączka, krótki czas trwania objawów, objawy występujące u dziecka w nocy, odchylenia w badaniu przedmiotowym, niedokrwistość, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, nieuzasadniony ubytek masy ciała [10], przetrwały ból w prawym dolnym lub górnym kwadrancie, rodzinne obciążenie organicznymi chorobami przewodu pokarmowego (nieswoiste zapalenie jelit, nowotwory, celiakia, choroba wrzodowa) [2], zmiany okołoodbytowe, guz w jamie brzusznej, wiek poniżej 4. r.ż., zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu [11], przepuklina powłok brzucha, organomegalia, obrzęki stawów [5].

  1. Dokładnie zbadaj pacjenta

Do badania fizykalnego pacjenta przystępujemy zwykle po badaniu podmiotowym, jednak w praktyce badanie podmiotowe rozpoczyna się, kiedy dziecko wchodzi do gabinetu lekarskiego – pacjent zazwyczaj jest prawidłowo odżywiony i wygląda zdrowo. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzany jest zwykle nieswoisty ból w okolicy pępkowej, nie stwierdza się objawów otrzewnowych ani żadnych oporów patologicznych [8]. Dodatkowo w badaniu fizykalnym u pacjentów z ZJD obserwuje się dermografizm, wilgotne stopy i dłonie, wzdęcie jamy brzusznej oraz wzmożoną perystaltykę w palpacji kątnicy i esicy [12].

Diagnostyka różnicowa 

Leczenie
Leczenie zespołu jelita drażliwego wymaga kompleksowego podejścia do pacjenta, optymalnie opiekę nad dzieckiem sprawować powinien interdyscyplinarny zespół w składzie: pediatra, gastroenterolog, psycholog i dietetyk.Dostęp...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy