Zespół jelita drażliwego u dzieci

Zespół jelita drażliwego stanowi jednostkę chorobową, z którą lekarz często spotyka się w codziennej praktyce. Niejasna i wieloczynnikowa etiologia, wciąż poszukiwane metody skutecznego leczenia, a także przewlekły charakter choroby sprawiają trudności w diagnozowaniu i prowadzeniu małych pacjentów z ZJD. W niniejszym artykule chcemy przedstawić aktualną wiedzę oraz praktyczne wskazówki ułatwiające opiekę nad dzieckiem z ZJD.
Zespół jelita drażliwego występuje u młodszych dzieci z częstością między 6–14% [1, 2] u nastolatków częstość ta jest większa i wynosi 22–35% [2]. Sprecyzowane spektrum objawów klinicznych zespołu zawarte w Kryteriach Rzymskich IV stanowi istotne ułatwienie w rozpoznawaniu tego zaburzenia. Pamiętać jednak należy, że do postawienia rozpoznania zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego wymagane jest przeprowadzenie u pacjenta dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego. Zaburzenie czynnościowe diagnozuje się wówczas, gdy obserwowanych dolegliwości nie można przypisać znanej przyczynie organicznej.
Zgodnie z kryteriami do rozpoznania zespołu jelita drażliwego niezbędne jest spełnienie wszystkich z poniższych objawów:

1. Ból brzucha co najmniej przez 4 dni w miesiącu, przez co najmniej 2 miesiące związany z minimum jednym z następujących objawów: a) związek z wypróżnieniem, b) zmiana częstotliwości wypróżnień, c) zmiana konsystencji lub wyglądu stolca.
2. U dzieci z zaparciem ból utrzymuje się po ustąpieniu zaparcia (jeżeli ból ustąpi po defekacji, rozpoznajemy zaparcie czynnościowe).
3. Po odpowiedniej ocenie klinicznej występujących objawów nie można przypisać innemu zaburzeniu [2, 3].

Biorąc pod uwagę dominujący wzorzec wypróżnień wyróżniamy kolejno:

• zespół jelita drażliwego z zaparciem,
• zespół jelita drażliwego z biegunką,
• podtyp mieszany [2].

W grupie pacjentów pediatrycznych najczęściej spotykany jest zespół jelita drażliwego z zaparciem, w grupie tej przeważa płeć żeńska (ok. 45%) [1, 4].
U pacjentów z ZJD obserwuje się symptomy towarzyszące, w tym zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśniowe, dolegliwości ze strony układu moczowego (nykturia, uczucie niepełnego oddawania moczu, parcie na mocz) [1], kołatania serca, zaburzenia snu, zaburzenia miesiączkowania [5].

Etiologia

Etiologia zespołu jelita drażliwego nie została dotychczas jednoznacznie określona.
Aktualne doniesienia naukowe, dotyczące przyczyn ZJD, za najbardziej prawdopodobne uznają:

• Nadwrażliwość trzewną występującą na różnych odcinkach przewodu pokarmowego.
  Nadwrażliwość trzewna związana jest z zaburzonym powstawaniem, przekazywaniem i analizą bodźców czuciowych z receptorów błony śluzowej jelita, a także nadmierną produkcją neurotransmiterów w tym głównie serotoniny i substancji P [6].
• Zaburzenia osi mózgowo-jelitowej
  Czynniki psychospołeczne i genetyczne, dieta, stres, stany zapalne, infekcje wpływają na funkcję i interakcje w obrębie osi mózg–jelito. Czynniki te modulują bodźce sensoryczne, zmniejszają aktywność inhibitorów szlaków bólowych. Ostatecznie zmianie ulega czynność sekrecyjna i ruchowa jelit oraz pojawia się nadwrażliwość trzewna [7].
• Stany zapalne w obrębie przewodu pokarmowego – tzw. poinfekcyjny zespół jelita drażliwego.
  Aktywacja i proliferacja komórek układu immunologicznego w błonie śluzowej jelita wzmacniają obwodową sygnalizację sensoryczną i wpływają na wystąpienie nadwrażliwości trzewnej [1].
• Wpływ czynników dietetycznych
  Dieta bogata w łatwo fermentujące węglowodany tzw. FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols). Niekompletna absorpcja węglowodanów w jelicie cienkim powoduje przeciążenie przewodu pokarmowego fermentującymi substratami w jelicie grubym. Skutkuje to nadmierną produkcją dwutlenku węgla, metanu, a działanie osmotyczne niestrawionych węglowodanów dodatkowo pobudza motorykę jelit [1].
• Zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej
  Zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej wtórne do infekcji, antybiotykoterapii, zespół przerostu bakteryjnego wpływają na zmiany w obrębie układu mikrobiota bakteryjna–śluzówka jelita, powodując kolejno zaburzoną interakcję osi mózgowo-jelitowej.

Przyczyny zespołu jelita drażliwego mogą być różne u różnych pacjentów, mogą współwystępować z innymi schorzeniami, także spoza przewodu pokarmowego. Określenie, który z patomechanizmów dominuje u danego pacjenta, wydaje się kluczowe przy wyborze odpowiedniego leczenia.

Rozpoznawanie – wskazówki praktyczne

1. Diagnozuj pozytywnie

Wciąż powszechne w codziennej praktyce lekarskiej wydaje się rozpoznawanie zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego po wcześniejszym wykluczeniu u pacjenta innych przyczyn odpowiedzialnych za prezentowane dolegliwości (tzw. diagnoza z wykluczenia). Pociąga to za sobą wykonywanie szeregu niepotrzebnych badań pomocniczych, zwłaszcza u tych pacjentów, którzy prezentują objawy rzadko i niejednoznacznie.
Obecnie dąży się do tego, aby rozpoznawać zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego poprzez stawianie diagnozy pozytywnej. Co to oznacza? Potwierdzamy chorobę na podstawie występowania charakterystycznego spektrum objawów klinicznych, a nie poprzez wykluczenie innych przyczyn dolegliwości.
Podstawowym zadaniem lekarza jest zróżnicowanie, czy występujące u pacjenta objawy i odchylenia w badaniu fizykalnym wskazują na proces organiczny, czy też układają się one w spektrum objawów charakterystycznych dla zaburzeń czynnościowych.
Kryteria Rzymskie IV definiują jasno sprecyzowane objawy oraz wytyczne dotyczące czasu ich trwania, co pozwala uniknąć wykonywania nadmiaru badań pomocniczych albo ułatwia wybór badań celowanych [2, 3, 5].
Od lekarza wymagana jest znajomość symptomatologii i kryteriów diagnostycznych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, tak aby nie stawiać wspomnianej diagnozy z wykluczenia.

2.  Słuchaj

U pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego istotnym problemem są dokuczliwe i przewlekające się dolegliwości, co w sposób oczywisty generuje niepokój zarówno u pacjentów, jak i ich opiekunów. Rodzicom zaniepokojonym stanem dziecka należy pozwolić zarówno na opowiedzenie o jego dolegliwościach, jak i wyjaśnienie towarzyszących im obaw. Pomocne na początek rozmowy są pytania: „Jak mogę Ci pomóc?” i „Proszę, powiedz mi, co Cię tu sprowadza?” [8].
W momencie kiedy dziecko z powtarzającymi się dolegliwościami bólowymi trafia do lekarza, rodzice mają już swoje wyobrażenie na temat problemu u ich dziecka. Od lekarza oczekują, aby wykorzystując dostępne metody diagnostyczne, szybko ustalił przyczynę i zalecił stosowne i skuteczne leczenie [8].
Nierzadko rodzice docierają do lekarza z teczką pełną wcześniej wykonanych badań laboratoryjnych, a wobec braku ustalonej przyczyny wymuszają na lekarzu wykonywanie kolejnych badań. Aby uniknąć nadmiernej diagnostyki, ważne jest, aby zapytać rodziców, o co najbardziej się martwią, a potem kolejno wyjaśnić im, dlaczego podejrzewane przez nich rozpoznanie (np. proces nowotworowy u zdrowego dziecka) jest mało prawdopodobne z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej.
Wysłuchanie pacjenta i opiekunów, a także spokojne wyjaśnienie mechanizmów prezentowanych dolegliwości często zmniejsza objawy bez konieczności stosowania leków. Leczenia farmakologicznego mogą wymagać dzieci, u których objawy znamiennie wpływają na aktywność i jakość ich życia [8].

3. Nie bagatelizuj

Prowadzenie pacjenta z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego nie należy do zadań prostych. Wciąż niejasna etiologia, brak specyficznych form terapii, przewlekający się charakter dolegliwości mogą generować podejście, w którym lekarz nie traktuje zaburzeń czynnościowych jako prawdziwej jednostki chorobowej. Bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez chorych, w związku z brakiem przyczyny organicznej choroby i jej znamiennego wpływu na aktywność i stan ogólny chorego, mogą rodzić nieporozumienia, wpływające na jakość opieki nad chorym. Wytworzenie dobrej relacji lekarz–pacjent ma istotne znaczenie w powodzeniu procesu terapeutycznego.
Główną dolegliwość, jaką jest ból brzucha, należy zawsze traktować poważnie, dokładnie wyjaśniając jego przyczynę. Bóle brzucha w zespole jelita drażliwego zlokalizowane są głównie w podbrzuszu, mogą mieć charakter ostry, kurczowy, zmienne nasilenie, ból brzucha zwykle nie wybudza dziecka w nocy. W biegunce stolce są wodniste lub półpłynne, wypróżnienia są częste, z nasilonym parciem na stolec. W zaparciu częstość wypróżnień jest mniejsza, defekacji towarzyszą wzmożony wysiłek i uczucie niepełnego wypróżnienia [9].

4. Wyklucz objawy alarmowe

Zbierając wywiad lekarski z opiekunami i dzieckiem, konieczne jest określenie, czy u danego pacjenta występują objawy alarmowe. Ich stwierdzenie zwiększa prawdopodobieństwo choroby organicznej.
Do objawów alarmowych należą: gorączka, krótki czas trwania objawów, objawy występujące u dziecka w nocy, odchylenia w badaniu przedmiotowym, niedokrwistość, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, nieuzasadniony ubytek masy ciała [10], przetrwały ból w prawym dolnym lub górnym kwadrancie, rodzinne obciążenie organicznymi chorobami przewodu pokarmowego (nieswoiste zapalenie jelit, nowotwory, celiakia, choroba wrzodowa) [2], zmiany okołoodbytowe, guz w jamie brzusznej, wiek poniżej 4. r.ż., zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu [11], przepuklina powłok brzucha, organomegalia, obrzęki stawów [5].

5. Dokładnie zbadaj pacjenta

Do badania fizykalnego pacjenta przystępujemy zwykle po badaniu podmiotowym, jednak w praktyce badanie podmiotowe rozpoczyna się, kiedy dziecko wchodzi do gabinetu lekarskiego – pacjent zazwyczaj jest prawidłowo odżywiony i wygląda zdrowo. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzany jest zwykle nieswoisty ból w okolicy pępkowej, nie stwierdza się objawów otrzewnowych ani żadnych oporów patologicznych [8]. Dodatkowo w badaniu fizykalnym u pacjentów z ZJD obserwuje się dermografizm, wilgotne stopy i dłonie, wzdęcie jamy brzusznej oraz wzmożoną perystaltykę w palpacji kątnicy i esicy [12].

Diagnostyka różnicowa 

Leczenie
Leczenie zespołu jelita drażliwego wymaga kompleksowego podejścia do pacjenta, optymalnie opiekę nad dzieckiem sprawować powinien interdyscyplinarny zespół w składzie: pediatra, gastroenterolog, psycholog i dietetyk.Dostępne metody leczenia obejmują: postępowanie ogólne, zmiany w sposobie odżywiania, farmakoterapię i psychoterapię.
Leczenie pacjenta z zespołem jelita drażliwego rozpoczyna się już w trakcie pierwszej wizyty lekarskiej. Lekarz poprzez poważne traktowanie dolegliwości dziecka buduje właściwą relację z rodzicami i małym pacjentem. Sukces terapeutyczny w dużej mierze zależy od zaufania, jakim pacjent i opiekunowie darzą swojego lekarza [5].
Za cel leczenia zaburzeń czynnościowych stawiany jest powrót dziecka i jego opiekunów do normalnego funkcjonowania. Niezwykle istotne jest wyjaśnienie podłoża dolegliwości oraz wytłumaczenie znaczenia takich czynników, jak niepokój czy stres na objawy ZJD. Rodzice powinni otrzymać informacje, że zaburzenia czynnościowe to często spotykana choroba o generalnie dobrym rokowaniu [8].

Postępowanie dietetyczne
Wybór interwencji dietetycznej zależy od charakteru stolców, ważne jest regularne i spokojne spożywanie posiłków.
W zespole jelita drażliwego z dominującym zaparciem: dieta bogatoresztkowa.
W zespole jelita drażliwego z dominującą biegunką: dieta z ograniczeniem zawartości fermentujących oligo-,di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP). Dieta FODMAP poprawia konsystencję stolca oraz wpływa na redukcje liczby wypróżnień [13]. Dieta ta składa się z dwóch etapów. W pierwszym eliminuje się produkty z dużą ilością FODMAP na 6–8 tygodni. W kolejny etapie po zmniejszeniu się u pacjenta dolegliwości należy stopniowo rozszerzać dietę o produkty zawierające FODMAP.

Postępowanie farmakologiczne 
Terapię lekową w ZJD, podobnie jak postępowanie dietetyczne, należy wybrać na podstawie dominujących objawów jelitowych [4]. Musimy jednak pamiętać, że aktualnie dostępne badania naukowe nie wskazują na wysoką skuteczność stosowanych w ZJD leków [14]. Pełnią one tylko rolę pomocniczą w terapii pacjentów z tym zaburzeniem czynnościowym.

• leki regulujące perystaltykę przewodu pokarmowego (trimebutyna),
• leki rozkurczające mięśniówkę gładką jelita (mebeweryna, papaweryna, drotaweryna),
• leki zmniejszające nadmierne gromadzenie gazów w przewodzie pokarmowym (symetykon),
• leki zmniejszające zaleganie mas kałowych (makrogole, laktuloza),
• probiotyki (szczepami, których stosowanie wydaje się być obiecujące w grupie pacjentów pediatrycznych z zespołem jelita drażliwego, są Lactobacillus rhamnosus GG [15] oraz mieszanina probiotyczna VSL#3[16]),
• leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny mogą być stosowane pomocniczo u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami lękowymi czy depresją z bólem brzucha) [14].

Postępowanie psychologiczne

U dzieci z rozpoznanym albo podejrzewanym ZJD właściwe jest przeprowadzenie konsultacji psychologicznej, w którą zaangażowani będą także rodzice. Podkreśla się rolę opiekunów w zmienianiu zachowań dziecka, które mogą kolejno redukować wpływ objawów na codzienną aktywność pacjenta [1]. Część dzieci powinna być objęta stałą opieką psychologiczną. W psychoterapii korzysta się m.in. z ćwiczeń relaksacyjnych, technik redukcji stresu. Metodami stosowanymi w leczeniu ZJD są także hipnoterapia, terapia poznawczo-behawioralna.
Leczenie zespołu jelita drażliwego nie opiera się na jednej skutecznej metodzie, terapię w zależności od sytuacji klinicznej dobiera się indywidualnie. Należy uspokoić opiekunów i dziecko, aby w razie braku poprawy wrócili do lekarza i omówili inne dostępne metody leczenia [8].

Ważne!

• Podstawę rozpoznawania zespołu jelita drażliwego stanowi rzetelnie przeprowadzone badanie podmiotowe z pełnym badaniem przedmiotowym, ewentualnie uzupełnione o niewielką liczbę badań pomocniczych.
• Należy dążyć do stawiania pozytywnej diagnozy zespołu, a nie rozpoznania z wykluczenia.
• Znajomość symptomatologii i kryteriów zaburzeń czynnościowych jest kluczowa w opiece nad chorymi z objawami ze strony przewodu pokarmowego.
• Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego związane są z przewlekającymi się i dokuczliwymi dolegliwościami, które znamiennie wpływają na samopoczucie chorego – nie bagatelizuj jego objawów i pamiętaj, że dobra relacja z pacjentem jest kluczowym elementem terapii.

PIŚMIENNICTWO

1. J.R. Malagelada, C. Malagelada. Management of irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Pediatr Med. 2018; 2(3): 21–27.
2. B. Klincewicz, W. Cichy. Bóle brzucha. Zespół jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia dziecięca – podręcznik do specjalizacji, Warszawa. Medi Press 2016, 53–56.
3. J.S. Hyams, C. Di Lorenzo i in. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/ Adolescent. Gastoenterology;150; 1456–1468.
4. E. Giannetti, G. de’Angelis i in. Subtypes of irritable bowel syndrome in children: prevalence at diagnosis and at follow-up. J Pediatr. 2014 May;164(5):1099–1103 e1.
5. M. Czerwionka-Szaflarska, B. Romańczuk. Zespół jelita drażliwego u dzieci i młodzieży. Pediatria Polska 2010; 85(1):52–56.
6. K. Adrych. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Forum Medycyny Rodzinnej 2018, 12(6): 224–233.
7. E.J. Videlock, L. Chang [Irritable Bowel Syndrome]. In Talley N.J., Kane S.V., Wallace M.B., (Ed.). Small and Large Intestine and Pancreas]. Wrocław. Elsevier Urban & Partner; 2013: 437–447.
8. D. Yacob, C. Di Lorenzo. How to deal with pediatric functional gastrointestinal disorders. Current Pediatric Reports, 2013;(1): 198–205.
9. W. Bartnik, M. Szczepanek. Zespół jelita drażliwego, Medycyna Praktyczna, 2018.
10. P. Nehring i in. Zespół jelita drażliwego – nowe spojrzenie na etiopatogenezę. Przegląd Gastroenterologiczny 2011; 6 (1): 17–22.
11. M. Czerwionka- Szaflarska. Bifidobacterium longum W11 w zespole jelita nadpobudliwego. Gastroenterologia Kliniczna 2015, 7(4): 124–127.
12. W. Bartnik, J. Chojnacki i in. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia Kliniczna 2009,1(1): 9–17.
13. E.P. Halmos i in. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome Gastroenterology, 2014; 146: 67–75.
14. N.M. Devanarayana, S. Rajindrajith. Irritable bowel syndrome in children: Current knowledge, challenges and opportunities. World J Gastroenterol. 2018 Jun 7; 24(21): 2211–2235.
15. A. Horvath, P. Dziechciarz, H. Szajewska. Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jun;33(12):1302–10.
16. S. Guandalini, G. Magazzù, i in. VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010;51:24–30.