Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

5 września 2022

NR 46 (Sierpień 2022)

Zastosowanie lizatów bakteryjnych w nawracających infekcjach układu oddechowego w populacji pediatrycznej

0 133

Jednymi z najczęściej spotykanych infekcji w populacji pediatrycznej są przede wszystkim, te które dotyczą dróg oddechowych. Szacuje się, że częstość występowania tych infekcji może sięgać nawet do 6 epizodów w ciągu roku. U dzieci w wieku przedszkolnym oraz młodszych problem ten wynika przede wszystkim z niedojrzałości układu immunologicznego. Obecnie na rynku farmaceutycznym istnieje szereg preparatów, które wspierają odporność, jednak często ich skuteczność oraz bezpieczeństwo nie została potwierdzone w wiarygodnych badaniach klinicznych. Jedną ze sprawdzonych strategii postępowania w przypadku częstych infekcji układu oddechowego jest stosowanie lizatów bakteryjnych o udowodnionym działaniu immunomodulującym. Wśród tego typu preparatów, znajdziemy zarówno postacie doustne, jak i donosowe, które są stosowane w obrębie zasadniczej struktury, w której odbywa się rozpoznawanie antygenu i inicjowanie lokalnej odpowiedzi odpornościowej organizmu.

Infekcje dróg oddechowych u dzieci i dorosłych są jedną z głównych przyczyn wizyt w gabinetach lekarzy POZ i stanowią częstą przyczynę hospitalizacji. Problem ten jednak częściej dotyczy populacji pediatrycznej, co jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę stopień dojrzałości układu odpornościowego dzieci oraz stałego narażenia na liczne patogeny w żłobkach czy przedszkolach [1].
Infekcje tego typu cechuje sezonowość, przy czym najwięcej zachorowań przypada na okres wczesnej wiosny oraz w sezonie jesienno-zimowym [2].
Czynnikami etiologicznymi wywołującymi zakażenia dróg oddechowych są przede wszystkim wirusy, są one odpowiedzialne za ok. 85% wszystkich zakażeń. Do wirusów charakteryzujących się tropizmem do układu oddechowego zaliczamy najczęściej rynowirusy, ortomyksowirusy takie jak wirus grypy czy paragrypy, adenowirusy czy też pneumowirusy jak wirus syncytium nabłonka oddechowego – RSV. Infekcje wywołane przez te patogeny mogą wtórnie prowadzić do nadkażeń bakteryjnych. U osób z nawracającą postacią infekcji dróg oddechowych zakażenia bakteryjne występują nawet w 60% przypadków, powodując wydłużenie czasu trwania choroby oraz trudności w leczeniu [3]. Najczęstszymi bakteriami, które powodują infekcje górnych dróg oddechowych są: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneuomoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus oraz Klebsiella pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae. Istnieje również ryzyko synergistycznego działania wirusów i bakterii, które może prowadzić do nawrotów, długotrwałych powikłań, a nawet śmierci [4].
Istotnym problemem terapii infekcji dróg oddechowych jest częste stosowanie antybiotyków nawet w przypadku infekcji o etiologii wirusowej. Na podstawie danych statystycznych wykazano, że liczba wypisywanych recept na antybiotyki o szerokim spektrum działania w ostatnich latach drastycznie wzrosła nawet w przypadkach, gdy leczenie przeciwbakteryjne nie jest wskazane lub istnieją inne alternatywne antybiotyki działające bardziej wybiórczo. Odpowiedzialny jest za to przede wszystkim personel medyczny oraz po części pacjenci, którzy uważają, że tylko zastosowanie antybiotyku gwarantuje powodzenie terapii. Kierując się takim postępowaniem można doprowadzić do wzrostu antybiotykooporności wśród patogenów atakujących drogi oddechowe, wytworzenia szczepów opornych, czy wyniszczenia pożytecznego mikrobiomu jelitowego i noso-gardła, powodując zachwianie naturalnych barier chroniących przed zakażeniami, a także osłabiając układ odpornościowy. Konieczna jest zatem powszechna edukacja zarówno środowiska medycznego, jak i samych pacjentów w zakresie skutecznej profilaktyki oraz prawidłowego leczenia infekcji układu oddechowego [5, 6].

Nawracające infekcje dróg oddechowych

Dużym problemem w przypadku infekcji dróg oddechowych są postacie nawrotowe (RRI’s ang. Recurrent Respiratory Infections). Według badań statystycznych szacuje się, że problem ten dotyczy nawet 25% dzieci poniżej 12. miesiąca życia i do 18% dzieci w wieku od 1 do 4 lat. W krajach rozwijających się nawracające infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną śmierci wśród dzieci, powodując nawet do 2 milionów zgonów rocznie [1]. Pomimo dużego postępu zarówno w leczeniu, jak i diagnostyce tego typu infekcji, nadal stanowią one ogromne wyzwanie kliniczne.
Definicja nawracających infekcji dróg oddechowych jest problematyczna i nie istnieje obecnie jeden wyraźny konsensus. Związane jest to przede wszystkim z tym, że nawracające infekcje są trudne do diagnozowania oraz często u ich podłoża wykazać można schorzenia, które mogą sprzyjać ich powstawaniu [7, 8]. Obecnie najbardziej odpowiednią definicją jest ta zaproponowana przez Włoskie Towarzystwo Pediatryczne, które pod uwagę bierze przede wszystkim Liczbę zakażeń układu oddechowego w jednostce czasu. O nawracających infekcjach dróg oddechowych mówimy wtedy, jeśli spełnione są następujące kryteria:

POLECAMY

  • ≥ 6 infekcji układu oddechowego w ciągu roku,
  • ≥ 1 infekcji górnych dróg oddechowych miesięcznie w okresie od września do kwietnia,
  • ≥ 3 infekcje dolnych dróg oddechowych w ciągu roku.

Kierować się należy nie tylko częstością występowania infekcji dróg oddechowych. Konieczna jest też ogólna ocena stanu zdrowia pacjenta i określenie, czy poza okresami choroby pacjent czuje się dobrze, czy istnieją przewlekłe stany chorobowe które wymagają leczenia lub czy występują objawy, które świadczą o niedoborach odporności [9, 10].
Strategie postępowania w zakażeniach dróg oddechowych są wieloetapowe, jednak odpowiednia profilaktyka może prowadzić do łagodniejszego przebiegu choroby oraz zmniejszenia liczby nawrotów infekcji. Ogromne znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka, które sprzyjają powstawaniu zakażeń. Istotnym elementem zapobiegania jest zaprzestanie palenia tytoniu w obecności dzieci. Musimy pamiętać, że nie tylko czynne, ale i bierne palenie tytoniu może sprzyjać powstawaniu chorób układu oddechowego, w tym astmy oskrzelowej, a także zespołu świszczącego oddechu [11].
Konieczne jest także zadbanie o jakość powietrza. Zachorowania na infekcje układu oddechowego obserwuje się przede wszystkim w sezonie grzewczym. Związane jest to ze wzrostem zanieczyszczenia powietrza w tym okresie. Na podstawie badań wykazano, że wzrost ilości pyłów zawieszonych jest istotnie skorelowany ze zwiększoną zapadalnością na choroby układu oddechowego oraz wydłuża czas ich trwania. Według Światowej Organizacji Zdrowia każdego roku prawie 7 milionów ludzi umiera z powodu zanieczyszczenia powietrza, w głównej mierze na infekcje dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc [12]. 

Wspieranie układu odpornościowego

W ostatnich latach na rynku pojawiają się nowe preparaty, które mają podnosić odporność i dzięki którym nasi pacjenci przestaną chorować. Często w gabinecie lekarza rodzinnego, lekarza pediatry oraz w aptece padają pytania o cudowne specyfiki wspierające układ odpornościowy. Producenci preparatów farmaceutycznych oraz suplementów diety prześcigają się w dostarczaniu na rynek coraz to nowszych produktów, o z reguły cudownych właściwościach. Preparaty te bardzo często nie mają potwierdzonego działania w badaniach klinicznych, a ich skład zarówno jakościowy, jak i ilościowy budzi wątpliwości [13]. Poza tym musimy pamiętać o tym, że skuteczność i bezpieczeństwo suplementów diety nie są ściśle kontrolowane. Producenci nie mają obowiązku przeprowadzania badań klinicznych oraz nie muszą raportować działań niepożądanych wynikających ze stosowania suplementów diety [14].
Nie można generalizować, że każdy preparat immunomodulujący jest słabej jakości, jednak niestety dane naukowe potwierdzające skuteczność wielu z nich są bardzo ograniczone. Należy zauważyć, że wśród preparatów wspierających układ odpornościowy oprócz suplementów diety znajdziemy również te, których skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w licznych badaniach naukowych. Są to przede wszystkim lizaty bakteryjne, które często określane są jako tzw. szczepionki nieswoiste. Tematem niniejszego artykułu jest właśnie ta grupa leków, która w ostatnich latach została nieco zapomniana, a często przynosi bardzo zadowalające efekty w profilaktyce nawracających infekcji dróg oddechowych.

Lizaty bakteryjne

Pierwsze lizaty bakteryjne zostały wprowadzone już w latach 70. XX w. i do tego czasu opracowano kilka produktów, które są z powodzeniem stosowane na całym świecie. Szacuje się, że rocznie u ponad 8 milionów pacjentów z zakażeniami dróg oddechowych stosuje się szczepionki nieswoiste [15]. Lizatem bakteryjnym nazywamy zabite lub poddane mechanicznej, termicznej bądź chemicznej lizie komórki bakterii. W składzie lizatów bakteryjnych znajdziemy antygeny następujących drobnoustrojów: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Moraxella catarrhalis czy też Haemophilus influenzae. Warto pamiętać, że skład preparatu determinuje jego skuteczność, dlatego najlepiej, aby preparat zawierał antygeny tych patogenów, które najczęściej powodują infekcje układu oddechowego.
Wśród preparatów dominują postacie doustne, podjęzykowe oraz te, które są stosowane u wrót wnikania patogenów, czyli postacie donosowe. Ich mechanizm działania nie jest w pełni wyjaśniony, jednak domniemywa się, że polega na stymulowaniu zarówno nieswoistych, jak i swoistych mechanizmów odpowiedzi odpornościowej. Co ciekawe, choć są to szczepionki bakteryjne, wpływają one pozytywnie także na zwalczanie infekcji wirusowych, pobudzając ogólną odporność organizmu [16]. Do takich nieswoistych mechanizmów poprawiających odpowiedź odpornościową na infekcje wirusowe zalicza się stymulację dojrzewania komórek dendrytycznych czy aktywację komórek NK.

Tab. 1. Skład lizatów bakteryjnych dostępnych na rynku polskim
Nazwa preparatu Liczba gatunków
bakterii
Skład
Polyvaccinum mite 10 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Streptococcus
salivarius, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Corynebacterium
pseudodiphtheriticum, Moraxella catarrhalis
Broncho-vaxom 8 Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,
Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus viridans, Neisseria catarrhalis
Ismigen 8 Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus (viridans)
oralis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenzae,
Neisseria catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
Luivac 7 Staphylococcus aureus, Streptococcous mitis, Streptococcous pyogenes,
Streptococcous pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella (Branhamella)
catarrhalis, Haemophilus influenzae


Dotychczas opublikowano szereg prac skupiających się na wyjaśnieniu dokładnego mechanizmu działania [17–19]. Istnieją liczne dowody na to, że lizaty bakteryjne aktywują komórki odpornościowe poprzez tzw. receptory Toll-podobne, które odgrywają kluczową rolę w rozpoznawaniu składników wspólnych dla szeregu bakterii (lipopolisacharyd, peptydoglikan, kwas lipotejchojowy czy lipoproteiny bakteryjne) [20]. Substancje te inaczej określane są jako wzorce molekularne związane z patogenami PAMP (ang. pathogen-associated molecular patterns). Reasumując, w wyniku interakcji pomiędzy TLR a PAMP dochodzi do rozpoznania antygenu przez takie komórki jak komórki dendrytyczne, makrofagi, komórki NK, w wyniku czego dochodzi do wzmożonej produkcji szeregu cząsteczek sygnałowych, takich jak interleukiny, chemokiny, interferony inicjujących odpowiedź układu odpornościowego na wykryty patogen. Warto również zaznaczyć, że działanie lizatów bakteryjnych jest silnie związane z komórkami pamięci odpornościowej i indukcją syntezy immunoglobulin typu A [17]. 

Tkanka limfatyczna związana z jamą nosowo-gardłową

Omawiając lizaty bakteryjne nie sposób nie wspomnieć o preparatach donosowych. Są one stosowane w obrębie zasadniczej struktury, w której odbywa się rozpoznawanie antygenu i inicjowanie lokalnej odpowiedzi odpornościowej organizmu na patogeny docierające do organizmu przez układ oddechowy, czyli tkance limfatycznej związanej z jamą nosowo gardłową, tzw. NALT (ang. nasopharynx-associated lymphoid tissue). Stanowi ona w przypadku infekcji dróg oddechowych pierwszą linię obrony przed wniknięciem patogenów do organizmu. Do elementów ludzkiej tkanki NALT Towarzystwo Immunologii Błon Śluzowych zalicza migdałek gardłowy (inaczej zwany trzecim migdałkiem lub adenoidem), parzyste migdałki podniebienne oraz niewielkie struktury limfatyczne pierścienia Waldeyera [21]. U małych dzieci w jej skład można wliczyć także grudki chłonne i pojedyncze limfocyty umiejscowione w nabłonku [22].
Poza barierą mechaniczną, zapewnianą przez urzęsiony nabłonek oraz naturalnymi odruchami, takimi jak kichanie, wnętrze jamy nosowej pokryte jest śluzem stanowiącym dodatkową barierę zatrzymująca patogeny i pomagającym utrzymać w obrębie jamy nosowej odpowiednią ilość wyprodukowanych swoistych przeciwciał [23], które biorą udział w neutralizacji szkodliwych czynników chorobotwórczych. Dodatkowo obecna w jamie nosowo-gardłowej tkanka NALT wyposażona jest w swoisty system krypt i zagłębień oraz wyspecjalizowane komórki M, których rolą jest wychwycenie patogenu i „wciagnięcie w głąb tkanki NALT ułatwiając ich rozpoznanie znajdującym się w tkance NALT komórkom prezerntującym antygen oraz komórkom efektorowym. W ten sposób, dzięki efektywnemu rozpoznaniu antygenu dochodzi do szybkiego pojawienia się lokalnej odpowiedzi odpornościowej i rozpoczęcia walki z patogenem.
Korzyścią ze stosowania tego typu preparatów jest również brak działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz łatwość aplikacji nawet u najmłodszych pacjentów, którzy często odmawiają przyjmowania leków doustnych.
 

Tab. 2. Porównanie lizatów bakteryjnych zarejestrowanych na rynku polskim
  Polyvaccinum mite Broncho-vaxom Luivac Ismigen
Postać
farmaceutyczna
zawiesina,
krople do nosa
kapsułki twarde,
granulat w saszetkach
tabletki tabletki podjęzykowe
Dawkowanie codziennie
przez okres
6 tygodni, zgodnie
ze schematem
załączonym
w ulotce
1 kapsułka/saszetka
przez 10 kolejnych dni
w miesiącu, przez okres
3 miesięcy
1 tabletka przez
28 kolejnych dni
w dwóch cyklach
oddzielonych
od siebie 28-dniową
przerwą
1 tabletka przez
10 kolejnych dni
w miesiącu, przez okres
3 miesięcy
Sposób podania donosowe doustne na czczo doustne na czczo podjęzykowe
przed posiłkiem
Metoda pozyskania
lizatu bakteryjnego
liza termiczna liza chemiczna liza chemiczna liza mechaniczna


Badania k

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy