Zasady postępowania z napletkiem u chłopców

W chwili urodzenia u większości chłopców istnieje fizjologiczna stulejka (wąski, długi napletek) lub niemożność odprowadzenia napletka wskutek naturalnego zlepu pomiędzy napletkiem a powierzchnią żołędzi.

Nieodprowadzalny napletek stwierdzany jest u ok. 96% noworodków. W pierwszych 3–4 latach życia, w miarę wzrostu prącia, pod napletkiem gromadzą się złuszczone nabłonki (mastka), oddzielając stopniowo napletek od żołędzi. Pojawiające się wzwody prącia przyspieszają proces oddzielania, tak że napletek staje się całkowicie odprowadzalny. Ważną rolę odgrywa również anatomia napletka – długi napletek jest zazwyczaj dość wąski 
w odcinku dystalnym [1, 2, 3, 4]. 

Pod koniec 1. r.ż. napletek jest odprowadzalny (poza rowek zażołędny) u ok. 50% chłopców, natomiast wśród chłopców w wieku trzech lat u ok. 90%. Dlatego też brak możliwości nawet częściowego odprowadzenia napletka uważany jest obecnie przez urologów dziecięcych za stan fizjologiczny. Częstość występowania stulejki w starszych grupach wiekowych oceniana jest na ok. 8% u chłopców w wieku 6–7 lat i 1% w wieku 16–18 lat [2,3,4,5]. 

Ocena napletka badaniem przedmiotowym powinna zawierać przede wszystkim stopień możliwości jego odprowadzenia, a w przypadku braku możliwości – określenie jej przyczyny. W piśmiennictwie proponowane są różne skale oceny napletka (tab. 1 i 2). Z praktycznego punktu widzenia podział na trzy kategorie: przyklejony napletek, stulejka pierwotna (fizjologiczna) oraz stulejka wtórna (patologiczna), ułatwia właściwą ocenę napletka u chłopca i wybór odpowiedniego sposobu postepowania (tab. 3 i 4).

Tab. 1. Czterostopniowa skala oceny możliwości odprowadzenia napletka według Meuli i wsp. (Journal of Urology 1994, 152: 987–989)

Tab. 2. Pięciostopniowa skala oceny możliwości odprowadzenia napletka według Kikiros i wsp. (Pediatric Surgery International 1993, 8: 329–332)

Tab. 3. Przyklejony napletek, stulejka fizjologiczna, stulejka patologiczna: obraz kliniczny

Tab. 4. Przyklejony napletek, stulejka fizjologiczna, stulejka patologiczna: zasady postępowania 

Tab. 5. Załupek: zasady postępowania

W przypadku przyklejonego napletka istnieje możliwość jego częściowego odprowadzenia z uwidocznieniem okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej i szczytu żołędzi lub większego fragmentu żołędzi. W stulejce pierwotnej, czyli fizjologicznej, obecność wąskiego, ale niezmienionego bliznowato obwodowego odcinka napletka uniemożliwia nawet uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Obecność zarówno przyklejonego napletka, jak i stulejki pierwotnej powinna być traktowana jako prawidłowy stan fizjologiczny w pierwszych 2–3 latach życia 
chłopca [2, 3, 4, 5].

W odróżnieniu natomiast od stulejki pierwotnej, stulejka wtórna, tj. patologiczna, charakteryzuje się obecnością wąskiego i zmienionego bliznowato obwodowego odcinka napletka. Często u chłopców ze stulejką patologiczną obserwuje się balonowate poszerzenie napletka przy oddawaniu moczu spowodowane jego zaleganiem pomiędzy żołędzią a napletkiem. Objaw powyższy czasami widywany jest także w przypadkach stulejki fizjologicznej.

Stulejka patologiczna zwykle powstaje wskutek przebytych stanów zapalnych napletka i/lub żołędzi (stulejka wtórna pozapalna) lub w wyniku jatrogennego uszkodzenia skóry napletka z wtórnym jej zbliznowaceniem, np. po próbach odprowadzania wąskiego napletka (stulejka wtórna jatrogenna) [2, 3, 4, 5].

Forsowne odprowadzanie napletka nie jest zalecane (napletek w pierwszych latach życia jest wąski, kruchy, przyklejony fizjologicznie do żołędzi), ponieważ prawie zawsze prowadzi to do ponownego sklejenia napletka z pozbawioną naskórka wskutek odprowadzania żołędzią oraz powstania blizny na szczycie popękanej skóry napletka, dlatego obecnie nie zaleca się jakichkolwiek działań na napletku w 1. czy 2. r.ż.

U nieco starszych chłopców (w wieku powyżej 3–4 lat) z nadal przyklejonym napletkiem lub fizjologiczną stulejką oraz w przypadku występujących stanów zapalnych napletka lub gromadzeniem się znacznych ilości mastki pod napletkiem obecnie zalecane jest miejscowe stosowanie maści sterydowych celem rozluźnienia skóry napletka, co daje u 70–80% z nich efekt po pierwszym zastosowaniu i stwarza warunki do jego dalszego samoistnego lub wspomaganego odklejania. W razie nawrotu zwężenia skóry napletka powtórzenie procedury smarowania maścią daje z reguły dobry i trwały efekt [1, 2, 4, 5, 6, 7]. Według danych European Society for Paediatric Urology (ESPU) miejscowe stosowanie sterydów daje pozytywny efekt u ponad 90% chłopców ze stulejką pierwotną [5].

W tab. 4 przedstawione są proponowane zasady postępowania z napletkiem u chłopców, zgodnie z wytycznymi ESPU, zawartymi w Guidelines on Paediatric Urology, jak również z danymi z aktualnego piśmiennictwa [5]. U chłopca powyżej 3. r.ż. z nadal tylko częściowo odprowadzalnym napletkiem (napletek przyklejony) lub u młodszych w przypadku widocznej dużej ilości mastki pod napletkiem lub stanami zapalnymi napletka w wywiadzie zalecane jest miejscowe stosowanie maści sterydowej (betametazon) 1–2 razy dziennie przez miesiąc z ewentualnym następowym zabiegiem odklejenia napletka (w znieczuleniu miejscowym 5% EMLA krem). Podobny schemat stosowany jest także u chłopców z utrzymującą się stulejką fizjologiczną, przy czym z reguły konieczny jest także zabieg odklejenia napletka na zakończenie leczenia. Tylko u części chłopców stulejka fizjologiczna 
w razie braku efektu leczenia zachowawczego wymaga leczenia operacyjnego (plastyka napletka). Natomiast w każdym przypadku stulejki patologicznej konieczne jest leczenie operacyjne (plastyka napletka lub obrzezanie) [1, 2, 3, 4, 5].

Odrębne zagadnienie stanowi załupek, czyli odprowadzenie wąskiego napletka poza rowek zażołędny z niemożnością jego ponownego naciągnięcia na żołądź. Załupek w każdym przypadku wymaga natychmiastowej interwencji, ponieważ wraz z upływem czasu narasta obrzęk napletka z możliwością zmian martwiczych napletka, a także żołędzi. W przypadku krótko trwającego załupka (kilka godzin) istnieje możliwość jego odprowadzenia w znieczuleniu miejscowym (starsi chłopcy) lub ogólnym. Po odprowadzeniu zalecane jest pozostawienie w pęcherzu cewnika Foleya na 2–3 dni, aż do ustąpienia obrzęku. W przypadku wielogodzinnego wywiadu lub braku efektu próby odprowadzenia manualnego konieczne jest leczenie operacyjne [2, 3, 4, 5]. W tab. 5 przedstawiono zasady postępowania z załupkiem.

Podsumowanie 

Większość rozpoznań stulejki przez pediatrów dotyczy przypadków fizjologicznego przyklejenia napletka lub stulejki pierwotnej. Obecność zarówno przyklejonego napletka, jak i stulejki pierwotnej w pierwszych 2–3 latach życia chłopca powinny być traktowane jako prawidłowy stan fizjologiczny. Ich utrzymywanie się jest wskazaniem do leczenia miejscowego z zastosowaniem maści sterydowych oraz ewentualnego zabiegu odklejenia napletka w znieczuleniu miejscowym. Natomiast w odróżnieniu od stulejki pierwotnej, stulejka wtórna, tj. patologiczna (pozapalna, jatrogenna) charakteryzuje się obecnością wąskiego i zmienionego bliznowato obwodowego odcinka napletka i stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego w każdym przypadku. Załupek (odprowadzenie wąskiego napletka poza rowek zażołędny z niemożnością jego ponownego naciągnięcia na żołądź) wymaga w każdym przypadku natychmiastowej interwencji. Każdy chłopiec z problemami związanymi z napletkiem powinien być skierowany na konsultację do urologa dziecięcego.

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

Rodzice zgłosili się z 18-miesięcznym chłopcem na konsultację, zaniepokojeni zauważonymi żółtymi „guzkami” pod napletkiem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono szeroki, częściowo przyklejony napletek – odprowadzalny do połowy żołędzi oraz dużą ilość mastki pod przyklejonym napletkiem (zdj. 1). Zastosowano miejscowo dwa razy dziennie przez miesiąc betametazon, uzyskując prawie całkowite odprowadzenie napletka i wykonano zabieg jego odklejenia w znieczuleniu miejscowym EMLA celem ewakuacji zalegającej w okolicy ok. rowkowej mastki.

Przypadek 2.

Dwuletni chłopiec z długim i wąskim napletkiem, bez możliwości jego odprowadzenia został skierowany przez pediatrę do urologa dziecięcego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność stulejki fizjologicznej (zdj. 2).

Rodzice obserwowali także okresowo pojawiające się uwypuklanie napletka w czasie oddawania moczu, jednak bez stanów zapalnych w wywiadzie. Zastosowano dwukrotnie miejscowo przez miesiąc betametazon dwa razy dziennie, uzyskując całkowite podprowadzenie napletka i ustąpienie stulejki. 

Przypadek 3.

Roczny chłopiec z wąskim napletkiem, po wielokrotnych próbach jego odciągania przez rodziców według zaleceń lekarza rodzinnego, z powodu narastających trudności w swobodnym oddawaniu moczu skierowany został na konsultację urologiczną. Każdorazowo przy próbach odciągania napletka rodzice obserwowali pękanie skóry napletka. Obecnie przy każdej mikcji pojawiał się „balonik” pod napletkiem, strumień moczu wąski, przerywany.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono bliznowato zmieniony, całkowicie nieodprowadzalny napletek – stulejka wtórna, jatrogenna (zdj. 3). Chłopiec zakwalifikowany został do leczenia operacyjnego – na prośbę rodziców wykonano plastykę napletka po usunięciu zmienionego bliznowato obwodowego jego odcinka (zdj. 4)

Przypadek 4.

Czteroletni chłopiec z wywiadem wielokrotnych stanów zapalnych napletka skierowany został przez pediatrę na konsultację celem oceny napletka. Według rodziców napletek zawsze był wąski, nieodprowadzalny. Badaniem przedmiotowym stwierdzono obraz stulejki pozapalnej (zdj. 5) i chłopiec został zakwalifikowany do zabiegu obrzezania. 

Przypadek 5.

Rodzice zgłosili się na ostry dyżur z rocznym chłopcem z powodu załupka trwającego ok. ośmiu godzin (zdj. 6). Według zaleceń pediatry od urodzenia odciągali w kąpieli napletek u syna. W znieczuleniu ogólnym odprowadzono załupek i pozostawiono w pęcherzu cewnik Foleya (zdj. 7), który utrzymywano przez trzy dni po zabiegi do czasu ustąpienia obrzęku napletka.

Przypadek 6.

Czteroletni chłopiec skierowany został na ostry dyżur z powodu załupka. Według relacji rodziców załupek obserwowano od 48 godzin (zdj. 8). W znieczuleniu ogólnym nie udało się odprowadzić załupka, wykonano nacięcie grzbietowe napletka celem odprowadzenia, a następnie usunięto zmieniony napletek – obrzezanie (zdj. 9).