Zapalenia trzustki u dzieci

Biorąc pod uwagę etiopatogenezę oraz obraz kliniczny, dzielimy zapalenia trzustki u dzieci na trzy zasadnicze grupy [1, 2]:

• ostre zapalenie trzustki (OZT),
• ostre nawracające zapalenie trzustki (ONZT),
• przewlekłe zapalenie trzustki (PZT).

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki jest procesem zapalnym tego narządu powstającym pod wpływem licznych czynników etiopatogenetycznych, charakteryzującym się w większości przypadków nagłym wystąpieniem ostrego bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz obecnością podwyższonej aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi [1, 2, 3].
Definicja oraz podstawa rozpoznania OZT u dzieci oparte są o uaktualnione i zrewidowane kryteria z Atlanty z 1992 r. obejmujące konieczność wystąpienia co najmniej dwóch spośród trzech objawów klinicznych i/lub zmian stwierdzanych w badaniach [1, 2, 3, 4, 5, 6]:

• ból brzucha (należy wykluczyć pozatrzustkowe przyczyny chirurgiczne),
• podwyższona co najmniej trzykrotnie powyżej górnej granicy normy (GGN) aktywność lipazy lub amylazy w surowicy krwi,
• obecność zmian charakterystycznych dla OZT w badaniach obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy).

Etiologia OZT u dzieci jest bardzo zróżnicowana. Znanych jest wiele czynników doprowadzających do uruchomienia enzymatycznej kaskady zainicjowanej poprzez konwersję trypsynogenu do trypsyny skutkującej autolizą narządu oraz możliwością powstania wielu powikłań [1, 7, 8]. Pomimo intensywnych poszukiwań diagnostycznych, bezpośredniego czynnika etiologicznego wywołującego OZT nie udaje się ustalić w ok. 15–25% przypadków. W tabeli 1 przedstawiono wybrane czynniki etiologiczne OZT (za [9], zmodyfikowane i uzupełnione przez autora). W populacji dziecięcej szczególną rolę w etiologii OZT odgrywają urazy jamy brzusznej („uraz rowerowy”), infekcje, leki oraz wady wrodzone dróg żółciowych, trzustki i/lub przewodów trzustkowych. W każdym przypadku nawrotu OZT należy bezwzględnie wykluczyć wady wrodzone trzustki oraz dróg trzustkowych i wątrobowych [1, 7, 8, 9, 10, 11]. Wobec postępu wiedzy medycznej, zwłaszcza w zakresie diagnostyki (w tym genetycznej i molekularnej) zmniejsza się stopniowo częstość rozpoznawania idiopatycznego OZT u dzieci [1, 6, 8].
Objawy kliniczne OZT u dzieci to ostry, z reguły o nagłym początku, ból brzucha zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu środkowym, czasami w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, rzadziej ograniczony do lewej strony jamy brzusznej. U większości chorych bólowi brzucha towarzyszą nudności i/lub wymioty mogące utrzymywać się przez wiele godzin. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić wzdęcie brzucha, wzmożone napięcie powłok jamy brzusznej oraz osłabienie i ściszenie perystaltyki jelit spowodowane wtórną do procesu zapalnego niedrożnością porażenną jelit. W pewnym odsetku przypadków możemy stwierdzić wystąpienie żółtaczki jako skutek cholestazy (m.in. w przebiegu żółciopochodnego OZT u pacjentów z kamicą żółciową lub w wyniku nasilonego obrzęku głowy trzustki). Sporadycznie, u pacjentów z ciężkim przebiegiem OZT, w badaniu fizykalnym można stwierdzić zasinienie wokół pępka (objaw Cullena) lub szarawe zasinienie na bokach jamy brzusznej (objaw Turnera) sugerujące wystąpienie krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej w przebiegu martwicy trzustki. W niewielkim odsetku przypadków można obserwować bezbólowy przebieg OZT. U dzieci najmłodszych, zwłaszcza poniżej 3. r.ż., objawy kliniczne OZT mogą być bardzo niecharakterystyczne, m.in.: niepokój, drażliwość, wymioty, tachykardia [1, 7, 8, 12].
W zależności od ciężkości przebiegu klinicznego możemy podzielić OZT u dzieci na trzy kategorie:

• łagodne OZT charakteryzujące się brakiem niewydolności narządowej oraz brakiem powikłań choroby,
• OZT o średnio ciężkim przebiegu charakteryzujące się wystąpieniem przejściowej niewydolności narządowej (ustępującej do 48 godzin) i/lub obecnością powikłań narządowych, jednakże bez powstania trwałej niewydolności narządowej,
• ciężkie OZT przebiegające z przewlekłą niewydolnością narządową mogącą dotyczyć jednego lub więcej narządów/układów.

W przeciwieństwie do kliniki OZT u dorosłych, gdzie w dyspozycji lekarzy pozostaje kilka skal prognostycznych ciężkości przebiegu choroby (m.in. skala Ransona, skala Glasgow, zmodyfikowana skala Glasgow, skala Apache II, skala Balthazara oparta na zmianach stwierdzonych w tomografii komputerowej), pomimo wielu wysiłków włożonych w opracowanie podobnych wskaźników/skal dla dzieci nadal brakuje wiarygodnych systemów prognostycznych dla populacji dziecięcej [1, 2].
Diagnostyka laboratoryjna OZT obejmuje przede wszystkim oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych we krwi oraz stężenie białka C-reaktywnego. Aktywność amylazy trzustkowej we krwi wzrasta po ok. 6–12 godzinach od początku ostrego zapalenia trzustki, jej co najmniej trzykrotny wzrost powyżej GGN charakteryzuje się czułością przy rozpoznawaniu OZT w przedziale 67–83% oraz swoistością w granicach 85–95%. Zwiększona aktywność amylazy może być wywołana wieloma innymi przyczynami niezwiązanymi z chorobami trzustki. Podwyższona aktywność lipazy trzustkowej pojawia się po ok. 4–8 godzinach od początku OZT, swój szczyt osiąga po 24 godzinach, a powrót do normy następuje po ok. 8–14 dniach od początku choroby. Czułość i swoistość co najmniej trzykrotnie podwyższonej powyżej GGN aktywności lipazy we krwi w rozpoznawaniu OZT mieszczą się w przedziale 82–100%. Stężenie białka C-reaktywnego przekraczające 150 mg/dl w 48. godzinie choroby wskazuje na ciężki przebieg OZT. Istotnymi w procesie leczenia badaniami pomocniczymi są m.in. morfologia krwi obwodowej, parametry gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, stężenie glukozy, trójglicerydów i wapnia w surowicy krwi [13].
W diagnostyce obrazowej OZT u dzieci (szczególnie w postaciach niepowikłanych) pierwszym i najczęściej wykonywanym badaniem jest ultrasonografia przezbrzuszna, która nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta, dostarcza natomiast wielu cennych informacji. Może ona być również wykorzystywana do monitorowania choroby. W przypadku klinicznej progresji choroby zaleca się wykonanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości z kontrastem. Badanie to ma jednak pewne ograniczenia u dzieci młodszych, związane po pierwsze ze znaczną ekspozycją na promieniowanie jonizujące oraz z koniecznością znieczulenia/sedacji dziecka do zabiegu diagnostycznego. W zdecydowanej większości niepowikłanych przypadków OZT u dzieci badaniem wystarczającym w diagnostyce obrazowej jest ultrasonografia przezbrzuszna. W przypadkach podejrzanych o martwicę trzustki badaniami zalecanymi są tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości z kontrastem oraz magnetyczny rezonans jądrowy. Optymalnym czasem do wykonania obydwu badań jest przedział pomiędzy 72. a 96. godziną od pojawienia się objawów klinicznych choroby. Cholangiopakreatografia w magnetycznym rezonansie jądrowym (MRCP) jest zalecana przy podejrzeniu m.in. wady przewodów żółciowych i/lub trzustkowych, uszkodzenia lub zwężenia przewodów trzustkowych. Wskazaniem do endoultrasonografii (EUS) jest m.in. podejrzenie żółciopochodnego zapalenia trzustki, autoimmunizacyjnego zapalenia trzustki oraz leczenie wybranych powikłań choroby. Ograniczenie dla wykonania MRCP i/lub EUS u dzieci może stanowić młody wiek, konieczność znieczulenia/sedacji oraz często ograniczona jeszcze dostępność tych technik diagnostycznych dla populacji pediatrycznej. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) nie jest zalecana jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu OZT u dzieci [1]. 

Tab. 1. Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki 

Leczenie ostrego zapalenia trzustki u dzieci obejmuje [1, 2, 3]:

1. intensywne nawadnianie pozajelitowe oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej:

• zalecane są roztwory glukozy z elektrolitami,
• w pierwszych 24 godzinach leczenia nawadnianie powinno być agresywne, podaż płynów może wynosić nawet 150–200% dobowego zapotrzebowania;

2. wczesną interwencję żywieniową:

• preferowana droga doustna,
• gdy adekwatne żywienie doustne jest źle tolerowane, zaleca się żywienie przez zgłębnik dożołądkowy lub dojelitowy,
• zalecane w początkowym okresie są diety polimeryczne lub elementarne,
• przy braku tolerancji żywienia doustnego/dojelitowego oraz konieczności pokrycia zapotrzebowania kalorycznego wskazane jest stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego;

3. antybiotykoterapia nie jest zalecana jako rutynowe leczenie niezależnie od ciężkości przebiegu OZT u dzieci, jej stosowanie jest polecane m.in. w następujących przypadkach:

• uogólnionych powikłań infekcyjnych,
• zapalenia dróg żółciowych,
• podejrzenia zakażonej martwicy trzustki;

4. wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia jest wskazana:

• w żółciopochodnym OZT oraz w kamicy przewodu żółciowego wspólnego skutkującej zablokowaniem spływu żółci,
• w OZT z towarzyszącym ciężkim zapaleniem dróg żółciowych (zabieg powinien być wtedy wykonany w trybie pilnym – do 24 godzin od początku objawów),
• w innych przypadkach OZT z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych i/lub zablokowaniem spływu żółci (zabieg powinien być wtedy wykonany w pierwszych 72 godzinach od początku objawów);

5. cholecystektomia:

• w przypadkach żółciopochodnego OZT powinna być wykonana w okresie pierwszego miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów,
• w przypadku odstąpienia od wykonania cholecystektomii u dziecka z kamicą żółciową powikłaną zapaleniem trzustki pacjent pozostaje w grupie wysokiego ryzyka powikłań kamicy żółciowej (w tym kolejnego epizodu żółciopochodnego OZT);

6. wystąpienie w przebiegu OZT u dzieci powikłań (m.in. zakażone martwicze zapalenie trzustki, zakażona martwica trzustki, martwica zewnątrztrzustkowa, niewydolność wielonarządowa, niedokrwienie jelit, ostre krwawienie) wymaga leczenia w ośrodkach wysokospecjalistycznych z możliwością interwencji chirurgicznej oraz w ramach oddziału intensywnej terapii dziecięcej.

Ostre nawracające zapalenie trzustki

Ostre nawracające zapalenie trzustki jest definiowane jako wystąpienie co najmniej dwóch epizodów OZT w trakcie życia pacjenta bez obecności jakichkolwiek objawów wskazujących na istnienie PZT. Po wystąpieniu epizodu OZT musi dojść do całkowitego ustąpienia bólu (i utrzymywania się okresu bezbólowego przez co najmniej miesiąc od wystąpienia OZT) oraz do normalizacji aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi (amylaza, lipaza) przed wystąpieniem kolejnego epizodu OZT [1].

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest określane jako patologiczny włókniejąco-zapalny proces w trzustce występujący u osób z genetycznymi, środowiskowymi i/lub innymi czynnikami predysponującymi do rozwoju patologicznej odpowiedzi organizmu na uszkodzenie tkanki gruczołowej narządu. Definicja PZT określa najbardziej charakterystyczne cechy przewlekłego zapalenia trzustki pod postacią zmian strukturalnych narządu skutkujących powstaniem zespołu bólowego, następnie dochodzi do postępującej, nieodwracalnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a kolejno również niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki [1, 16, 17]. Na zmiany morfologiczne w trzustce w przebiegu przewlekłego jej zapalenia składają się miejscowe lub rozlane zaburzenia architektoniki trzustki, włóknienie, zniszczenie komórek trzustkowych, przebudowa tłuszczowa w miejsce zniszczonych komórek wysp trzustki, nacieki zapalne miąższu trzustki oraz zmiany strukturalne przewodów trzustkowych wynikające z obecności czopów białkowych i/lub kamieni w świetle dróg trzustkowych, co blokuje prawidłowy spływ soku trzustkowego. Również zmiany zlokalizowane poza bezpośrednim obszarem przewodów trzustkowych (np. guzy wątroby i/lub dróg żółciowych, guzy trzustki, urazy, zabiegi chirurgiczne) mogą prowadzić do przewlekłego procesu zapalnego w tym narządzie.
Ze względu na dużą rezerwę czynnościową trzustki objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej narządu z reguły nie pojawiają się, zanim nie dojdzie do utraty 90% jej funkcji. U większości pacjentów z PZT w początkowym okresie mamy do czynienia z nawracającymi bólami brzucha, które stopniowo przekształcają się w bóle o charakterze ciągłym. Rzadziej objawy bólowe nie występują lub są minimalne, a pierwszym objawem zaawansowanej choroby jest pojawienie się objawów zespołu złego trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz białek lub wystąpienie objawów cukrzycy [1, 16, 17, 18].
Rozpoznanie PZT wymaga stwierdzenia charakterystycznych zmian histologicznych lub morfologicznych w trzustce oraz wykazania upośledzenia jej czynności zewnątrzwydzielniczej lub wewnątrzwydzielniczej [1, 2, 19].
Najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju PZT w populacji dziecięcej są przyczyny uwarunkowane genetycznie. Ważna jest jednak rola innych czynników ryzyka 
(m.in. obstrukcyjne upośledzenie drożności dróg trzustkowych/żółciowych, autoimmunizacja, czynniki toksyczne, metaboliczne). Istnieje związek pomiędzy mukowiscydozą a występowaniem PZT u dzieci, dlatego w każdym przypadku przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci należy wykonać badanie w kierunku mukowiscydozy – oznaczenie stężenia chlorków w pocie, czyli jontoforezę pilokarpinową [1, 19, 20, 21]. Zestawienie czynników ryzyka oraz przyczyn PZT u dzieci przedstawiono w tabeli 2 [20, 21].
U dzieci podejrzewanych o rozwój PZT (prezentujących przewlekłe nasilone bóle brzucha przy wykluczeniu przyczyn pozatrzustkowych, nudności, okresowe wymioty, z upośledzeniem tempa wzrastania) we wstępnej diagnostyce laboratoryjnej wskazane jest m.in. oznaczenie aktywności amylazy i lipazy, aktywności enzymów wątrobowych, wykonanie morfologii krwi obwodowej. Prawidłowe wartości enzymów trzustkowych nie wykluczają przewlekłej choroby trzustki. Z kolei istnieje wiele innych stanów chorobowych (poza trzustką), w których może dochodzić do wzrostu aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi. 
Dla oceny czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki wskazane jest oznaczenie aktywności trzustkowej elastazy-1 w kale. Cennym testem jest również oznaczenie stężenia we krwi witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Dla rozpoznania przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci konieczne jest wystąpienie co najmniej jednego spośród trzech poniższych kryteriów [2, 22, 23]:

• występowanie bólu brzucha wywołanego przez chorobę trzustki (m.in. nasilanie się bólu po posiłkach) oraz stwierdzenie zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki w zakresie przewodów trzustkowych (m.in. nieregularne zarysy głównego przewodu trzustkowego lub jego odgałęzień, niejednorodne wypełnienie przewodów trzustkowych, obecność złogów, przewężeń, poszerzeń przewodów trzustkowych) i/lub miąższu trzustki (m.in. uogólnione lub ogniskowe powiększenie narządu, nieregularne zarysy trzustki, obecność zmian torbielowatych, zwapnień, niejednorodność echostruktury narządu),
• stwierdzenie objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (stwierdzenie obniżonej aktywności trzustkowej elastazy-1 w stolcu poniżej 100 µg/g stolca w dwóch kolejnych badaniach w odstępie miesięcznym lub stwierdzenie obniżonej < 90% absorpcji tłuszczów z diety w 72-godzinnej zbiórce stolca) oraz obecność zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki,
• stwierdzenie objawów niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki oraz obecność zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki, lub stwierdzenie obecności w preparacie chirurgicznym biopsyjnym trzustki zmian histologicznych odpowiadających przewlekłemu zapaleniu trzustki.

Diagnostyka obrazowa u dzieci podejrzewanych o PZT obejmuje ultrasonografię przezbrzuszną, endoultrasonografię, tomografię komputerową oraz magnetyczny rezonans jądrowy jamy brzusznej (MRI) wraz z cholangiopankreatografią w magnetycznym rezonansie jądrowym (MRCP). Każdy przypadek PZT u dzieci wymaga indywidualnego podejścia w zależności od etiopatogenezy choroby, stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz wieku i stanu ogólnego dziecka. Endoultrasonografia pozwala na precyzyjniejsze wykrywanie kamieni żółciowych, jest również pomocna w leczeniu powikłań choroby. Z kolei MRCP powinna być badaniem z wyboru dla oceny dróg trzustkowych i żółciowych. Czułość MRCP może być poprawiona poprzez podanie sekretyny [1].

Tab. 2. Przyczyny oraz czynniki ryzyka przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci (za [20, 21])

Leczenie PZT u dzieci obejmuje [1, 2, 23]:

1. leczenie ostrych epizodów choroby (postępowanie nie różni się od leczenia pierwszego epizodu, jest podobne jak w OZT, m.in. w zakresie postępowania żywieniowego, stosowania antybiotyków);
2. leczenie endoskopowe – ERCP (w wybranych przypadkach, m.in. sfinkterotomia w przypadkach kamicy przewodowej, usuwanie złogów z dróg, zakładanie stentów przy obecności zwężeń). Doświadczenia w populacji dziecięcej są niewielkie, powyższe procedury powinny być zarezerwowane jedynie dla ośrodków posiadających duże doświadczenie w wykonywaniu powyższych procedur;
3. leczenie chirurgiczne (szczególnie w przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych skutkujących częstymi pobytami szpitalnymi pomimo stosowania adekwatnego leczenia zachowawczego i/lub endoskopowego; celem leczenia chirurgicznego oprócz usunięcia przyczyny bólów jest możliwie maksymalne oszczędzenie czynności trzustki);
4. leczenie bólu (doświadczenia z pacjentami pediatrycznymi są mocno ograniczone, leczenie pierwszorzutowe obejmuje nienarkotyczne leki przeciwbólowe, przy bólu niedającym się kontrolować zaleca się stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych);
5. enzymatyczna terapia zastępcza:

• u dzieci z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki zaleca się podawanie preparatów enzymów trzustkowych w dawkach takich, jakie są zalecane u dzieci z niewydolnością trzustki w przebiegu mukowiscydozy (u dzieci poniżej 4. r.ż. zaleca się podawanie 1000 IU lipazy/kg masy ciała na posiłek; dzieci powyżej 4. r.ż. powinny otrzymywać 1000–2500 IU lipazy/kg masy ciała na posiłek; dzieci oraz młodzież o masie ciała zbliżonej do osób dorosłych powinny otrzymywać 40 000–50 000 IU lipazy na posiłek. Przy przekąskach zalecane jest podawanie połowy powyższych dawek;
• enzymatyczną terapię zastępczą zaleca się u dzieci z obserwowanym zahamowaniem rozwoju fizycznego w przebiegu choroby i/lub stwierdzeniem występowania objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki,
• stosowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe kwasu solnego – inhibitory pompy protonowej i/lub H2 – blokery – jest zalecane przy objawach nasilonego zespołu złego wchłaniania występującego pomimo właściwego stosowania enzymatycznej substytucji trzustkowej [1];

6. leczenie cukrzycy w przebiegu PZT u dzieci – powinno być prowadzone przez doświadczonych endokrynologów dziecięcych.

Podsumowanie

Pomimo dokonującego się stale postępu w zakresie diagnostyki i leczenia zapaleń trzustki, w populacji pediatrycznej choroby te są nadal nie zawsze właściwie rozpoznawane, ich negatywny wpływ na rozwój fizyczny oraz funkcjonowanie społeczne chorego dziecka oraz jego rodziny jest znaczący.

Ostre nawracające zapalenie trzustki – opis przypadku 

Czteroletni chłopiec z fenotypowymi cechami trisomii 21 pary chromosomów skierowany został do kliniki ze szpitala rejonowego celem dalszej diagnostyki nawracających wymiotów oraz po przebytym ostrym zapaleniu trzustki. Przebieg ciąży u 44-letniej matki niepowikłany, obciążeń rodzinnych nie stwierdzono, chłopczyk urodzony z ciąży I, porodu przedwczesnego w 35 Hbd, rozwiązanego cięciem cesarskim z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. Po porodzie oceniony na 8 punktów w skali Apgar, masa ciała urodzeniowa 2200 g, fenotypowe cechy zespołu Downa (wykonane w 6. tygodniu badanie genetyczne potwierdziło trisomię 
21 pary chromosomów). Od urodzenia karmiony sztucznie hydrolizatem kazeiny z powodu nasilonych zmian o typie atopowego zapalenia skóry. Z powodu rozpoznanej istotnej hemodynamicznie wady serca (przetrwały przewód tętniczy Botalla oraz drożny otwór owalny typu ASD II w 3. tygodniu życia miał wykonany zabieg korygujący polegający na zamknięciu przewodu Botalla klipsami naczyniowymi. Ponadto leczony substytucyjnie z powodu rozpoznanej niedoczynności tarczycy. 
Od urodzenia obserwowano u dziecka ulewania, okresowo chlustające wymioty, trudności z połykaniem pokarmów, nadmierne ślinienie, powiększony obwód brzucha, słabe łaknienie, okresowy niepokój. Stolce oddaje papkowate, obfite, cuchnące do trzech na dobę. Gluten do diety wprowadzono w 13. miesiącu życia. W 9. miesiącu życia leczony szpitalnie z powodu infekcji dróg moczowych, w wykonanym w tym czasie badaniu USG jamy brzusznej m.in. obraz trzustki prawidłowy, nie oznaczano aktywności enzymów trzustkowych, pozostałe wyniki badań biochemicznych poza hiperglikemią na czczo, miernie zwiększoną aktywnością transaminaz oraz podwyższonym TSH – mieściły się w granicach normy. W 15. miesiącu życia hospitalizowany w oddziale dziecięcym z powodu gorączki, biegunki i wymiotów. Od ok. 2. roku życia nasiliły się ulewania i wymioty, matka obserwowała kwaśne odbijania, czkawki, nieprzyjemny zapach z ust, suchy kaszel, zwłaszcza w godzinach nocnych, chrypkę. W 3. roku życia ponownie leczony szpitalnie z powodu wielokrotnych wymiotów i biegunki. W trakcie pobytu chłopiec intensywnie wymiotował, oddawał płynne stolce, jednorazowo z domieszką krwi, obserwowano znaczne wzdęcie brzucha, zwracała uwagę długo utrzymująca się zasadowica metaboliczna z hipokaliemią, w USG jamy brzusznej duża ilość gazów w jelitach, trzustki nie uwidoczniono, amylaza w surowicy w granicach normy. W RTG przeglądowym jamy brzusznej cechy subileus, według konsultującego chirurga bez wskazań do interwencji (dokumentacja radiologiczna niedostępna). Rozpoznano zapalenie ucha środkowego, nieżyt nosogardła i migdałków podniebiennych, nieżyt żołądkowo-jelitowy, dziecko nawadniano, stosowano antybiotykoterapię oraz podejrzewając refluks żołądkowo-przełykowy, zalecono inhibitor pompy protonowej. 
Po niespełna roku kolejna hospitalizacja z powodu nadal utrzymującego się przewlekłego kaszlu z towarzyszącymi wymiotami oraz niedoboru masy ciała i wzrostu. W badaniach laboratoryjnych zwracają uwagę hyperamylazemia i dodatnie miano przeciwciał przeciwko tkankowej transglutaminazie w klasie IgA. W USG jamy brzusznej obraz narządów (w tym trzustki) prawidłowy. W pasażu górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidoczniono refluks kontrastu z żołądka do przełyku, nie opisano dalszych odcinków przewodu pokarmowego z uwagi na niewielką w nich ilość środka kontrastowego uniemożliwiającego ocenę, co przypisywano małej ilości kontrastu wypitego przez dziecko. Rozpoznano chorobę refluksową przełyku oraz chorobę trzewną, w leczeniu zastosowano inhibitor pompy protonowej i zalecono pacjentowi zgłoszenie się za trzy miesiące do Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia we Wrocławiu.
Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny dość dobry, masa ciała i wzrost poniżej 3 centyla, fenotypowe cechy zespołu Downa, atopowe zmiany skórne na twarzy, rozstęp mięśni prostych brzucha, obwód brzucha powiększony, obustronnie nad polami płucnymi osłuchowo rzężenia średnio i drobnobańkowe, szmer skurczowy nad sercem 1–2/6 w skali Levine’a. W badaniach laboratoryjnych podwyższone wykładniki stanu zapalnego (OB: 25/h, CRP: 42,5 mg/l, prokalcytonina – 0,23 ng/ml), nadpłytkowość – 547 K/µl, podwyższona aktywność LDH – 440 U/l (N: do 250 U/l), enzymów trzustkowych w surowicy: amylaza – 358 IU/l (N: do 90 IU/l), lipaza – 1497 IU/l(N: do 85I U/l)) i amylazy w moczu – 1203 IU/l (N: do 390 IU/l), nieprawidłowy wskaźnik amylazowo-kreatyninowy – 4%, obniżone stężenie albumin – 3,1 g%, cholesterolu całkowitego – 132 mg/dL. W USG jamy brzusznej trzustka znacznie powiększona o nieregularnych zarysach. Rozpoznano ostre zapalenie trzustki, w leczeniu zastosowano antybiotykoterapię, inhibitor pompy protonowej, początkowo dietę ścisłą, następnie żywienie enteralne i suplementację enzymów trzustkowych, uzyskując poprawę stanu ogólnego, normalizację temperatury ciała, ustąpienie wymiotów, w badaniach kontrolnych wykładniki stanu zapalnego i wartości enzymów trzustkowych z tendencją do normalizacji. Wypisany w stanie dobrym z zaleceniem kontynuacji leczenia w trybie ambulatoryjnym i zgłoszenia się do kliniki po trzech tygodniach celem przeprowadzenia badań kontrolnych i ewentualnego poszerzenia diagnostyki.
Po tygodniowym pobycie w domu, pacjent ponownie został przyjęty z powodu występujących od dwóch dni wymiotów, gorączki, nasilonego kaszlu z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny, z zaostrzeniem zapalenia trzustki i zapaleniem płuc. W leczeniu zastosowano inhibitor pompy protonowej, antybiotykoterapię, mukolityki, nawadnianie dożylne, rehabilitację oddechową. W trzecim dniu pobytu na oddziale wystąpił incydent zachłyśnięcia się wymiotami (w czasie snu w pozycji na wznak). Na podstawie obrazu klinicznego oraz RTG klatki piersiowej rozpoznano zachłystowe zapalenie płuc, dziecko wymagało odśluzowywania i natleniania. W kolejnych dniach leczenia stan chłopca poprawiał się. W badaniach kontrolnych stopniowe obniżanie się wykładników stanu zapalnego i aktywności enzymów trzustkowych. 
Wiążąc incydent zachłyśnięcia oraz obserwowane od okresu niemowlęcego ulewania, wymioty i trudności w karmieniu z utrudnieniem pasażu treści pokarmowej, po ustąpieniu u chłopca objawów infekcji, wykonano pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kontrast barytowy podano przez sondę umieszczoną w okolicy przedodźwiernikowej żołądka. Po podaniu kontrastu uzyskano wsteczne wypełnienie się żołądka oraz fragmentu poszerzonej dwunastnicy. Żołądek poszerzony był rozstrzeniowo, o znacznie pogrubiałych fałdach błony śluzowej, znacznie poszerzony był też odcinek dwunastnicy sięgający do brodawki Vatera. Od wysokości brodawki Vatera uwidoczniono natomiast zwężenie dwunastnicy obejmujące prawie całość jej części zstępującej. Po 10 minutach kontrast obecny był w jelicie czczym i krętym, ale pasaż kontrastu utrudniony. Zaleganie kontrastu w żołądku i poszerzonej części dwunastnicy utrzymywało się do końca badania – ok. 45 minut. W początkowej fazie badania, podczas przechodzenia kontrastu do jelita czczego, zakontrastowaniu uległy też drogi żółciowe wraz z pęcherzykiem żółciowym oraz przewód Wirsunga, wykazywały one mierne poszerzenie (ryc. 1).
Po badaniu w czasie 48-godzinnej obserwacji nie stwierdzano objawów zapalenia trzustki (chłopiec czuł się dobrze, aktywność amylazy w moczu prawidłowa). W trakcie pobytu w oddziale stosowano u chłopca dietę płynną, okresowe nawadnianie pozajelitowe. Sporadycznie obserwowano u chłopca wymioty, stolce oddawał codziennie lub co 2 dni prawidłowe i papkowate. 
Po wykonaniu pasażu z rozpoznaniem częściowej niedrożności dwunastnicy dziecko przekazano do Kliniki Chirurgii i Urologii Pediatrycznej w celu leczenia operacyjnego.
W trakcie zabiegu stwierdzono niepełne zarośnięcie dwunastnicy oraz trzustkę obrączkowatą, wykonano zespolenie omijające typu diamentowego.
Po wykonanym zabiegu operacyjnym, w trakcie badań kontrolnych wykonywanych corocznie przez kolejnych kilka lat u chłopca nie stwierdzano objawów zapalenia trzustki, nie występowały wymioty, bóle brzucha, rozwój chłopca przebiega w granicach normy.

Ryc. 1. Pasaż przewodu a (opis w tekście powyżej)

Podsumowanie

W opisywanym przypadku należy zwrócić uwagę przede wszystkim na:

• stosunkowo późne rozpoznanie zwężenia dwunastnicy wywołane trzustką obrączkowatą (ok. 35% przypadków zwężenia dwunastnicy stanowią dzieci z trisomią 21 pary chromosomów); w grupie dzieci ze zwężeniem dwunastnicy w ok. 20–33% przypadków stwierdza się trzustkę obrączkowatą,
• wadzie wrodzonej trzustki towarzyszyły objawy nawracającego zapalenia trzustki oraz zaburzeń pasażu jelitowego mylnie oceniane jako objawy refluksu żołądkowo – przełykowego. Przyczyną nawracających wymiotów u chłopca było zwężenie dwunastnicy skutkujące okresową wysoką przepuszczającą subniedrożnością przewodu pokarmowego,
• w przypadkach nawracających incydentów wymiotów u małych dzieci wskazanym jest oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych celem wczesnego rozpoznania/wykluczenia zapalenia trzustki w przebiegu wad rozwojowych i/lub genetycznie uwarunkowanych zapaleń trzustki, czasami trudnych do ustalenia urazów brzucha, przy braku innych charakterystycznych objawów klinicznych choroby.

Piśmiennictwo

1. Párnicky A., Abu-El-Haija M., Husain S., et al.: EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology 2018, 18: 146.
2. Morinville V.D., Husain S.Z., Bai H., et al.: Definitions of pediatric pancreatitis and survey of present clinical practices. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012, 55: 261.
3. Banks P.A., Freeman M.L.: Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2006, 101, 2379.
4. Sarles H.: Revised classification of pancreatitis – Marseille. Dig. Dis. Sci. 1985, 30: 573.
5. Bradley E.L.: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of The International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch. Surg. 1993, 128: 586.
6. Banks. P.A., Bollen T.L., Dervenis C., et al.: Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013, 62: 102.
7. Grzybowska-Chlebowczyk U., Jasielska M., Flak-Wancerz A., et al.: Acute pancreatitis in children. Gastroenterology Rev. 2018, 13, 1: 69.
8. Stawarski A.: Diagnostyka i leczenie ostrego zapalenie trzustki u dzieci. Nowa Pediatria 2002, 6, 3: 163.
9. Badalov N., Baradarian R., Kadirawel I., et al.: Drug – Induced Acute Pancreatitis: An Evidence – Based Review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, 5: 648.
10. Stawarski A.: Polekowe zapalenie trzustki. Gastroenterol. Pol. 2001, 8: 79.
11. Stawarski A., Iwańczak F.: Ocena częstości występowania ostrego zapalenia trzustki w przebiegu przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Pol. Merkur. Lek. 2004, 17, 97: 33.
12. Mookadam F., Cikes M.: Images in clinical medicine. Cullen’s and Turner’s sign. N. Engl. J. Med. 2005, 353: 1386.
13. Yadaw D., Agarval N., Pitchumoni C.S.: A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2002, 97: 1309.
14. Darge K., Anupindi S.: Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr. Radiol. 2009, 39 (Suppl. 2): S153e7.
15. Agarval J., Nageshwar Reddy D., Talukdar R., et al.: ERCP in the management of pancreatic diseases in children. Gastrointestinal Endosc. 2014, 79: 271e8.
16. Whitcomb D.C., Frulloni L., Garg P., et al.: Chronic pancreatitis. An international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology 2016, 16: 218.
17. Steer M.L., Waxman I., Freedmann S.: Chronic pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1995, 332: 1482.
18. Gaskin K.J., Durie P.R., Lee L., et al.: Colipase and lipase secretion in childhood-onset pancreatic insufficiency. Delineation of patients with steatorrhea secondary to relative colipase deficiency. Gastroenterology 1984, 86: 1.
19. Gariepy C.E., Heyman M.B., Lowe M.E., et al.: Casual evaluation of acute recurrent and chronic pancreatitis in children: consensus from the INSPIRE group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017, 64: 95.
20. Schwarzenberg S.J., Bellin M., Husain S.Z., et al.: Pediatric chronic pancreatitis is associated with genetic risk factors and substantial disease burden. J. Pediatr. 2015, 166: 890.
21. Husain S.Z., Morinville V., Pohl J., et al.: Toxic-metabolic Risk Factors in Pediatric Pancreatitis: Recommendations for Diagnosis, Management and Future Research. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016, 62: 609.
22. Catalano M.F., Sahai A., Levy M., et al.: EUS – based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest. Endosc. 2009, 69: 1251.
23. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (suppl. 1): S5.