Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

20 czerwca 2018

NR 21 (Czerwiec 2018)

Zapalenia trzustki u dzieci

581

Zapalenie trzustki u dzieci i młodzieży to choroba nie zawsze właściwie rozpoznawana, częstość jej występowania wydaje się niedoszacowana. W ostatnich kilkunastu latach obserwuje się wzrost częstości występowania zapaleń trzustki u dzieci szacowaną obecnie na 3,6–13,3 na 100 tys. Przebieg zapaleń trzustki u dzieci może być nieprzewidywalny, a wpływ choroby oraz jej potencjalnych powikłań na dalszy rozwój dziecka i funkcjonowanie jego rodziny znaczący [1, 2].

Biorąc pod uwagę etiopatogenezę oraz obraz kliniczny, dzielimy zapalenia trzustki u dzieci na trzy zasadnicze grupy [1, 2]:

  • ostre zapalenie trzustki (OZT),
  • ostre nawracające zapalenie trzustki (ONZT),
  • przewlekłe zapalenie trzustki (PZT).

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki jest procesem zapalnym tego narządu powstającym pod wpływem licznych czynników etiopatogenetycznych, charakteryzującym się w większości przypadków nagłym wystąpieniem ostrego bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz obecnością podwyższonej aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi [1, 2, 3].
Definicja oraz podstawa rozpoznania OZT u dzieci oparte są o uaktualnione i zrewidowane kryteria z Atlanty z 1992 r. obejmujące konieczność wystąpienia co najmniej dwóch spośród trzech objawów klinicznych i/lub zmian stwierdzanych w badaniach [1, 2, 3, 4, 5, 6]:

  • ból brzucha (należy wykluczyć pozatrzustkowe przyczyny chirurgiczne),
  • podwyższona co najmniej trzykrotnie powyżej górnej granicy normy (GGN) aktywność lipazy lub amylazy w surowicy krwi,
  • obecność zmian charakterystycznych dla OZT w badaniach obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy).

Etiologia OZT u dzieci jest bardzo zróżnicowana. Znanych jest wiele czynników doprowadzających do uruchomienia enzymatycznej kaskady zainicjowanej poprzez konwersję trypsynogenu do trypsyny skutkującej autolizą narządu oraz możliwością powstania wielu powikłań [1, 7, 8]. Pomimo intensywnych poszukiwań diagnostycznych, bezpośredniego czynnika etiologicznego wywołującego OZT nie udaje się ustalić w ok. 15–25% przypadków. W tabeli 1 przedstawiono wybrane czynniki etiologiczne OZT (za [9], zmodyfikowane i uzupełnione przez autora). W populacji dziecięcej szczególną rolę w etiologii OZT odgrywają urazy jamy brzusznej („uraz rowerowy”), infekcje, leki oraz wady wrodzone dróg żółciowych, trzustki i/lub przewodów trzustkowych. W każdym przypadku nawrotu OZT należy bezwzględnie wykluczyć wady wrodzone trzustki oraz dróg trzustkowych i wątrobowych [1, 7, 8, 9, 10, 11]. Wobec postępu wiedzy medycznej, zwłaszcza w zakresie diagnostyki (w tym genetycznej i molekularnej) zmniejsza się stopniowo częstość rozpoznawania idiopatycznego OZT u dzieci [1, 6, 8].
Objawy kliniczne OZT u dzieci to ostry, z reguły o nagłym początku, ból brzucha zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu środkowym, czasami w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, rzadziej ograniczony do lewej strony jamy brzusznej. U większości chorych bólowi brzucha towarzyszą nudności i/lub wymioty mogące utrzymywać się przez wiele godzin. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić wzdęcie brzucha, wzmożone napięcie powłok jamy brzusznej oraz osłabienie i ściszenie perystaltyki jelit spowodowane wtórną do procesu zapalnego niedrożnością porażenną jelit. W pewnym odsetku przypadków możemy stwierdzić wystąpienie żółtaczki jako skutek cholestazy (m.in. w przebiegu żółciopochodnego OZT u pacjentów z kamicą żółciową lub w wyniku nasilonego obrzęku głowy trzustki). Sporadycznie, u pacjentów z ciężkim przebiegiem OZT, w badaniu fizykalnym można stwierdzić zasinienie wokół pępka (objaw Cullena) lub szarawe zasinienie na bokach jamy brzusznej (objaw Turnera) sugerujące wystąpienie krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej w przebiegu martwicy trzustki. W niewielkim odsetku przypadków można obserwować bezbólowy przebieg OZT. U dzieci najmłodszych, zwłaszcza poniżej 3. r.ż., objawy kliniczne OZT mogą być bardzo niecharakterystyczne, m.in.: niepokój, drażliwość, wymioty, tachykardia [1, 7, 8, 12].
W zależności od ciężkości przebiegu klinicznego możemy podzielić OZT u dzieci na trzy kategorie:

  • łagodne OZT charakteryzujące się brakiem niewydolności narządowej oraz brakiem powikłań choroby,
  • OZT o średnio ciężkim przebiegu charakteryzujące się wystąpieniem przejściowej niewydolności narządowej (ustępującej do 48 godzin) i/lub obecnością powikłań narządowych, jednakże bez powstania trwałej niewydolności narządowej,
  • ciężkie OZT przebiegające z przewlekłą niewydolnością narządową mogącą dotyczyć jednego lub więcej narządów/układów.

W przeciwieństwie do kliniki OZT u dorosłych, gdzie w dyspozycji lekarzy pozostaje kilka skal prognostycznych ciężkości przebiegu choroby (m.in. skala Ransona, skala Glasgow, zmodyfikowana skala Glasgow, skala Apache II, skala Balthazara oparta na zmianach stwierdzonych w tomografii komputerowej), pomimo wielu wysiłków włożonych w opracowanie podobnych wskaźników/skal dla dzieci nadal brakuje wiarygodnych systemów prognostycznych dla populacji dziecięcej [1, 2].
Diagnostyka laboratoryjna OZT obejmuje przede wszystkim oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych we krwi oraz stężenie białka C-reaktywnego. Aktywność amylazy trzustkowej we krwi wzrasta po ok. 6–12 godzinach od początku ostrego zapalenia trzustki, jej co najmniej trzykrotny wzrost powyżej GGN charakteryzuje się czułością przy rozpoznawaniu OZT w przedziale 67–83% oraz swoistością w granicach 85–95%. Zwiększona aktywność amylazy może być wywołana wieloma innymi przyczynami niezwiązanymi z chorobami trzustki. Podwyższona aktywność lipazy trzustkowej pojawia się po ok. 4–8 godzinach od początku OZT, swój szczyt osiąga po 24 godzinach, a powrót do normy następuje po ok. 8–14 dniach od początku choroby. Czułość i swoistość co najmniej trzykrotnie podwyższonej powyżej GGN aktywności lipazy we krwi w rozpoznawaniu OZT mieszczą się w przedziale 82–100%. Stężenie białka C-reaktywnego przekraczające 150 mg/dl w 48. godzinie choroby wskazuje na ciężki przebieg OZT. Istotnymi w procesie leczenia badaniami pomocniczymi są m.in. morfologia krwi obwodowej, parametry gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, stężenie glukozy, trójglicerydów i wapnia w surowicy krwi [13].
W diagnostyce obrazowej OZT u dzieci (szczególnie w postaciach niepowikłanych) pierwszym i najczęściej wykonywanym badaniem jest ultrasonografia przezbrzuszna, która nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta, dostarcza natomiast wielu cennych informacji. Może ona być również wykorzystywana do monitorowania choroby. W przypadku klinicznej progresji choroby zaleca się wykonanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości z kontrastem. Badanie to ma jednak pewne ograniczenia u dzieci młodszych, związane po pierwsze ze znaczną ekspozycją na promieniowanie jonizujące oraz z koniecznością znieczulenia/sedacji dziecka do zabiegu diagnostycznego. W zdecydowanej większości niepowikłanych przypadków OZT u dzieci badaniem wystarczającym w diagnostyce obrazowej jest ultrasonografia przezbrzuszna. W przypadkach podejrzanych o martwicę trzustki badaniami zalecanymi są tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości z kontrastem oraz magnetyczny rezonans jądrowy. Optymalnym czasem do wykonania obydwu badań jest przedział pomiędzy 72. a 96. godziną od pojawienia się objawów klinicznych choroby. Cholangiopakreatografia w magnetycznym rezonansie jądrowym (MRCP) jest zalecana przy podejrzeniu m.in. wady przewodów żółciowych i/lub trzustkowych, uszkodzenia lub zwężenia przewodów trzustkowych. Wskazaniem do endoultrasonografii (EUS) jest m.in. podejrzenie żółciopochodnego zapalenia trzustki, autoimmunizacyjnego zapalenia trzustki oraz leczenie wybranych powikłań choroby. Ograniczenie dla wykonania MRCP i/lub EUS u dzieci może stanowić młody wiek, konieczność znieczulenia/sedacji oraz często ograniczona jeszcze dostępność tych technik diagnostycznych dla populacji pediatrycznej. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) nie jest zalecana jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu OZT u dzieci [1]. 

Tab. 1. Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki 

L.p. Rodzaj czynnika Przykładowe czynniki
1. Uraz uraz jamy brzusznej tępy (np. „uraz rowerowy” od kierownicy) lub penetrujący, urazy jatrogenne (pooperacyjne, po zabiegach endoskopowych)
2. Leki1 metronidazol, furosemid, kwas walproinowy, sulfasalazyna, pochodne kwasu 5-aminosalicylinowego, L-asparaginaza, azatiopryna, salicylany, preparaty wapnia, tiazydy, estrogeny, erytromycyna, ceftriakson, klarytromycyna, enkorton, enkortolon
3. Mechaniczny kamica żółciowa, „błoto żółciowe”, czynniki mechaniczne upośledzające drożność brodawki Vatera i/lub zwiększające wartość ciśnienia w drogach trzustkowych (m.in. zwężenie i/lub owrzodzenie dwunastnicy, uchyłki, zwężenie brodawki Vatera)
4. Infekcyjny wirusy (m.in. świnka, Coxsackie B, Varicella zoster, wzw B, EBV, CMV, HSV, HIV, rotawirusy)
bakterie (m.in. Mycoplasma, Salmonella, Legionella, Leptospira)
grzyby (m.in. Aspergillus)
pasożyty (toksoplazma, kryptosporidium, Ascaris, lamblia)
5. Wady wrodzone dróg żółciowych (m.in. choledochocele typ V, agenezja pęcherzyka żółciowego)
trzustki (m.in. trzustka dwudzielna, trzustka obrączkowata)
6. Metaboliczny hiperlipidemia (typ I, IV, V), hiperkalcemia, kwasica ketonowa
7. Toksyczny związki fosforoorganiczne (pestycydy), etanol, metanol, jad żmii, jad skorpiona
8. Genetyczny CFTR, PRSS1, SPINK 1, CTRC, CPA 1, inne 
9. Naczyniowy niedokrwienie, zapalenie naczyń (polyarteritis nodosa, SLE), 
10. Immunologiczny autoimmunizacyjne zapalenie trzustki
11. Choroby ogólnoustrojowe zespół hemolityczno-mocznicowy, posocznica, wstrząs, nieswoiste zapalenia jelit
12. Inne po transplantacji nerek, celiakia, niedobór alfa-1-antyproteazy

Leczenie ostrego zapalenia trzustki u dzieci obejmuje [1, 2, 3]:

  1. intensywne nawadnianie pozajelitowe oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej:
  • zalecane są roztwory glukozy z elektrolitami,
  • w pierwszych 24 godzinach leczenia nawadnianie powinno być agresywne, podaż płynów może wynosić nawet 150–200% dobowego zapotrzebowania;
  1. wczesną interwencję żywieniową:
  • preferowana droga doustna,
  • gdy adekwatne żywienie doustne jest źle tolerowane, zaleca się żywienie przez zgłębnik dożołądkowy lub dojelitowy,
  • zalecane w początkowym okresie są diety polimeryczne lub elementarne,
  • przy braku tolerancji żywienia doustnego/dojelitowego oraz konieczności pokrycia zapotrzebowania kalorycznego wskazane jest stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego;
  1. antybiotykoterapia nie jest zalecana jako rutynowe leczenie niezależnie od ciężkości przebiegu OZT u dzieci, jej stosowanie jest polecane m.in. w następujących przypadkach:
  • uogólnionych powikłań infekcyjnych,
  • zapalenia dróg żółciowych,
  • podejrzenia zakażonej martwicy trzustki;
  1. wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia jest wskazana:
  • w żółciopochodnym OZT oraz w kamicy przewodu żółciowego wspólnego skutkującej zablokowaniem spływu żółci,
  • w OZT z towarzyszącym ciężkim zapaleniem dróg żółciowych (zabieg powinien być wtedy wykonany w trybie pilnym – do 24 godzin od początku objawów),
  • w innych przypadkach OZT z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych i/lub zablokowaniem spływu żółci (zabieg powinien być wtedy wykonany w pierwszych 72 godzinach od początku objawów);
  1. cholecystektomia:
  • w przypadkach żółciopochodnego OZT powinna być wykonana w okresie pierwszego miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów,
  • w przypadku odstąpienia od wykonania cholecystektomii u dziecka z kamicą żółciową powikłaną zapaleniem trzustki pacjent pozostaje w grupie wysokiego ryzyka powikłań kamicy żółciowej (w tym kolejnego epizodu żółciopochodnego OZT);
  1. wystąpienie w przebiegu OZT u dzieci powikłań (m.in. zakażone martwicze zapalenie trzustki, zakażona martwica trzustki, martwica zewnątrztrzustkowa, niewydolność wielonarządowa, niedokrwienie jelit, ostre krwawienie) wymaga leczenia w ośrodkach wysokospecjalistycznych z możliwością interwencji chirurgicznej oraz w ramach oddziału intensywnej terapii dziecięcej.

Ostre nawracające zapalenie trzustki

Ostre nawracające zapalenie trzustki jest definiowane jako wystąpienie co najmniej dwóch epizodów OZT w trakcie życia pacjenta bez obecności jakichkolwiek objawów wskazujących na istnienie PZT. Po wystąpieniu epizodu OZT musi dojść do całkowitego ustąpienia bólu (i utrzymywania się okresu bezbólowego przez co najmniej miesiąc od wystąpienia OZT) oraz do normalizacji aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi (amylaza, lipaza) przed wystąpieniem kolejnego epizodu OZT [1].

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest określane jako patologiczny włókniejąco-zapalny proces w trzustce występujący u osób z genetycznymi, środowiskowymi i/lub innymi czynnikami predysponującymi do rozwoju patologicznej odpowiedzi organizmu na uszkodzenie tkanki gruczołowej narządu. Definicja PZT określa najbardziej charakterystyczne cechy przewlekłego zapalenia trzustki pod postacią zmian strukturalnych narządu skutkujących powstaniem zespołu bólowego, następnie dochodzi do postępującej, nieodwracalnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a kolejno również niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki [1, 16, 17]. Na zmiany morfologiczne w trzustce w przebiegu przewlekłego jej zapalenia składają się miejscowe lub rozlane zaburzenia architektoniki trzustki, włóknienie, zniszczenie komórek trzustkowych, przebudowa tłuszczowa w miejsce zniszczonych komórek wysp trzustki, nacieki zapalne miąższu trzustki oraz zmiany strukturalne przewodów trzustkowych wynikające z obecności czopów białkowych i/lub kamieni w świetle dróg trzustkowych, co blokuje prawidłowy spływ soku trzustkowego. Również zmiany zlokalizowane poza bezpośrednim obszarem przewodów trzustkowych (np. guzy wątroby i/lub dróg żółciowych, guzy trzustki, urazy, zabiegi chirurgiczne) mogą prowadzić do przewlekłego procesu zapalnego w tym narządzie.
Ze względu na dużą rezerwę czynnościową trzustki objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej narządu z reguły nie pojawiają się, zanim nie dojdzie do utraty 90% jej funkcji. U większości pacjentów z PZT w początkowym okresie mamy do czynienia z nawracającymi bólami brzucha, które stopniowo przekształcają się w bóle o charakterze ciągłym. Rzadziej objawy bólowe nie występują lub są minimalne, a pierwszym objawem zaawansowanej choroby jest pojawienie się objawów zespołu złego trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz białek lub wystąpienie objawów cukrzycy [1, 16, 17, 18].
Rozpoznanie PZT wymaga stwierdzenia charakterystycznych zmian histologicznych lub morfologicznych w trzustce oraz wykazania upośledzenia jej czynności zewnątrzwydzielniczej lub wewnątrzwydzielniczej [1, 2, 19].
Najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju PZT w populacji dziecięcej są przyczyny uwarunkowane genetycznie. Ważna jest jednak rola innych czynników ryzyka 
(m.in. obstrukcyjne upośledzenie drożności dróg trzustkowych/żółciowych, autoimmunizacja, czynniki toksyczne, metaboliczne). Istnieje związek pomiędzy mukowiscydozą a występowaniem PZT u dzieci, dlatego w każdym przypadku przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci należy wykonać badanie w kierunku mukowiscydozy – oznaczenie stężenia chlorków w pocie, czyli jontoforezę pilokarpinową [1, 19, 20, 21]. Zestawienie czynników ryzyka oraz przyczyn PZT u dzieci przedstawiono w tabeli 2 [20, 21].
U dzieci podejrzewanych o rozwój PZT (prezentujących przewlekłe nasilone bóle brzucha przy wykluczeniu przyczyn pozatrzustkowych, nudności, okresowe wymioty, z upośledzeniem tempa wzrastania) we wstępnej diagnostyce laboratoryjnej wskazane jest m.in. oznaczenie aktywności amylazy i lipazy, aktywności enzymów wątrobowych, wykonanie morfologii krwi obwodowej. Prawidłowe wartości enzymów trzustkowych nie wykluczają przewlekłej choroby trzustki. Z kolei istnieje wiele innych stanów chorobowych (poza trzustką), w których może dochodzić do wzrostu aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi. 
Dla oceny czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki wskazane jest oznaczenie aktywności trzustkowej elastazy-1 w kale. Cennym testem jest również oznaczenie stężenia we krwi witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Dla rozpoznania przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci konieczne jest wystąpienie co najmniej jednego spośród trzech poniższych kryteriów [2, 22, 23]:

  • występowanie bólu brzucha wywołanego przez chorobę trzustki (m.in. nasilanie się bólu po posiłkach) oraz stwierdzenie zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki w zakresie przewodów trzustkowych (m.in. nieregularne zarysy głównego przewodu trzustkowego lub jego odgałęzień, niejednorodne wypełnienie przewodów trzustkowych, obecność złogów, przewężeń, poszerzeń przewodów trzustkowych) i/lub miąższu trzustki (m.in. uogólnione lub ogniskowe powiększenie narządu, nieregularne zarysy trzustki, obecność zmian torbielowatych, zwapnień, niejednorodność echostruktury narządu),
  • stwierdzenie objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (stwierdzenie obniżonej aktywności trzustkowej elastazy-1 w stolcu poniżej 100 µg/g stolca w dwóch kolejnych badaniach w odstępie miesięcznym lub stwierdzenie obniżonej < 90% absorpcji tłuszczów z diety w 72-godzinnej zbiórce stolca) oraz obecność zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki,
  • stwierdzenie objawów niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki oraz obecność zmian w badaniach obrazowych wskazujących na przewlekły proces niszczenia trzustki, lub stwierdzenie obecności w preparacie chirurgicznym biopsyjnym trzustki zmian histologicznych odpowiadających przewlekłemu zapaleniu trzustki.

Diagnostyka obrazowa u dzieci podejrzewanych o PZT obejmuje ultrasonografię przezbrzuszną, endoultrasonografię, tomografię komputerową oraz magnetyczny rezonans jądrowy jamy brzusznej (MRI) wraz z cholangiopankreatografią w magnetycznym rezonansie jądrowym (MRCP). Każdy przypadek PZT u dzieci wymaga indywidualnego podejścia w zależności od etiopatogenezy choroby, stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz wieku i stanu ogólnego dziecka. Endoultrasonografia pozwala na precyzyjniejsze wykrywanie kamieni żółciowych, jest również pomocna w leczeniu powikłań choroby. Z kolei MRCP powinna być badaniem z wyboru dla oceny dróg trzustkowych i żółciowych. Czułość MRCP może być poprawiona poprzez podanie sekretyny [1].

Tab. 2. Przyczyny oraz czynniki ryzyka przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci (za [20, 21])

Grupa czynników Przyczyny PZT u dzieci Częstość występowania (%)
Genetyczne   67
mutacje genu PRSS1 43
mutacje genu SPINK1 19
mutacje genu CFTR 14
mutacje genu CTRC 3
Obstrukcyjne   33
trzustka dwudzielna 20
dysfunkcja zwieracza Oddiego 1
kamica żółciowa 4
nieprawidłowości połączenia dróg trzustkowych lub ich zwężenie 4
inne (idiopatyczne włókniejące zapalenie trzustki, uraz) 7
Toksyczne/metaboliczne   11
alkohol 1
bierny nikotynizm (ekspozycja) 4
hiperlipidemia (zwłaszcza hipertrójglicerydemia) 1
leki (metronidazol, 6-merkaptopuryna, kwas walproinowy, isoniazyd) 1
choroby metaboliczne (kwasice organiczne aminokwasów rozgałęzionych) 1
przewlekła choroba nerek  
hiperkalcemia  
Autoimmunizacyjne izolowane lub towarzyszące chorobom ogólnoustrojowym (zespół Sjögrena, nieswoiste zapalenia jelit, primary biliary cholangitis) 4
Idiopatyczne brak doniesień o czynnikach ryzyka 11
Liczne czynniki ryzyka najczęściej współistnienie pancreas divisum oraz czynników genetycznych 21

Leczenie PZT u dzieci obejmuje [1, 2, 23]:

  1. leczenie ostrych epizodów choroby (postępowanie nie różni się od leczenia pierwszego epizodu, jest podobne jak w OZT, m.in. w zakresie postępowania żywieniowego, stosowania antybiotyków);
  2. leczenie endoskop...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy