Zaburzenia rytmu serca u dzieci – cz. I Zasady wykonania i interpretacji EKG u dzieci

Każde badanie kardiologiczne dziecka powinno obejmować wykonanie i analizę zapisu EKG. Z uwagi na założony cel, jakim ma być przedstawienie podstaw EKG „w pigułce”, nie będziemy przedstawiać w tych opracowaniach jedynie „prawdziwych” krzywych EKG, ale również schematy, które w naszej ocenie ułatwią zrozumienie i zapamiętanie.
Przystępując do przeprowadzenia badania EKG, a następnie do jego właściwej interpretacji, musimy przestrzegać pewnych zasad i schematów [1, 2]. Uwzględnić należy:

• dane demograficzno-kliniczne,
• dane techniczne,
• częstotliwość serca,
• rytm serca,
• określenie osi serca,
• odstęp PQ (PR),
• zespół QRS,
• odstęp QT,
• fala T,
• normy w odniesieniu do wieku i płci [1, 3, 4].

W codziennej praktyce wykorzystujemy zapis obejmujący 12 odprowadzeń: 

• 6 kończynowych – położonych w płaszczyźnie czołowej oraz 
• 6 przedsercowych – leżących w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej). 

Ze względu na specyfikę populacji dziecięcej, częsty brak współpracy, niepokój i naturalną aktywność dziecka, pomieszczenie, w którym wykonujemy badanie, powinno być przyjazne małemu pacjentowi. Właściwa temperatura w pomieszczeniu sprawi, że artefakty wynikające z drżeń mięśniowych u zmarzniętego dziecka nie utrudnią nam interpretacji zapisu. Podczas badania dziecko powinno być spokojne, niekiedy konieczna jest sedacja farmakologiczna (według ogólnie przyjętych zaleceń). Należy zwrócić uwagę na ułożenie dziecka podczas wykonywania badania; dziecko powinno leżeć na wznak z odwiedzionymi kończynami. 
Następnie zakładamy elektrody kończynowe i przedsercowe. Skóra pacjenta w miejscu przyłożenia elektrod powinna być odtłuszczona. Nie należy przykładać elektrod na duże mięśnie (zakłócenia potencjałami mięśniowymi!). 
W praktyce najlepszym rozwiązaniem jest przymocowanie zwilżonych roztworem soli fizjologicznej elektrod gumowymi taśmami.  
Elektrody kończynowe przykładamy do zewnętrznych powierzchni przedramion tuż powyżej nadgarstka prawego (elektroda czerwona) i lewego (elektroda żółta) oraz powyżej kostki zewnętrznej na lewym (elektroda zielona) i prawym podudziu (elektroda czarna).
Należy pamiętać, aby sąsiadujące elektrody przedsercowe nie stykały się ze sobą. Lokalizacja elektrod przedsercowych jest następująca: 

1. V3R (zapisywane także jako VR3 lub RV3) – lustrzane odbicie elektrody V3,
2. V1 – prawe czwarte międzyżebrze przy brzegu mostka (czerwona),
3. V2 – lewe czwarte międzyżebrze przy brzegu mostka (żółta),
4. V3 – w połowie odległości pomiędzy V2 i V4 (zielona),
5. V4 – lewe piąte międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej (brązowa),
6. V5 – lewe piąte międzyżebrze w linii pachowej przedniej (czarna),
7. V6 – lewe piąte międzyżebrze w linii pachowej środkowej (fioletowa).

Układ rozmieszczenia elektrod przedsercowych na klatce piersiowej u dziecka przedstawiono na ryc. 1.

Ryc. 1. Układ rozmieszczenia elektrod na klatce piersiowej dziecka (źródło: materiał własny) 

Ryc. 2. Krzywa EKG – załamki, odcinki i odstępy

Ryc. 3. Uproszczone zasady oceny rytmu serca w EKG

Podstawowe zasady:

• sprawdzić nazwisko i wiek pacjenta,
• sprawdzić datę na wydruku elektrokardiogramu (EKG),
• przeanalizować poprzednie zapisy EKG, o ile były wykonane i mamy do nich dostęp.

Aspekty techniczne:

• cecha: 1 cm = 10 mV,
• prędkość przesuwu papieru.

Uwaga: należy zweryfikować prędkość przesuwu papieru na wydruku EKG. 
Przy przesuwie 25 mm/s każdy mały kwadrat to 40 ms, a duży kwadrat 200 ms. 
W sytuacjach kiedy mamy przyspieszony rytm serca, a tak właśnie jest w pediatrii, zalecany przesuw papieru to 50 mm/s. To znaczy, że każdy mały kwadrat to 20 ms, a duży kwadrat 100 ms.
Uwaga: należy samemu wykonać pomiary odstępów i odcinków. Nie należy ufać danym podanym przez komputer.

Częstotliwość akcji serca:
Należy określić, czy akcja serca jest prawidłowa, wolna, przyspieszona czy jest regularna albo też nieregularna. 
Aby to ocenić:

• należy znaleźć dwa sąsiednie załamki R (ryc. 2 i ryc. 3) i policzyć, ile dużych kwadratów znajduje się między nimi;
• następnie przy prędkości przesuwu papieru 50 mm/s podzielić 600 przez liczbę dużych kwadratów; uzyskany wynik to jest właśnie częstotliwość akcji serca, czyli liczba skurczów/uderzeń serca podczas jednej minuty (ryc. 3).

Uwaga: normalna/prawidłowa częstotliwość akcji serca zależy istotnie od wieku pacjenta i jego aktywności. Uzyskany wynik należy porównać z normami dla wieku i płci (tab. 1).

Tab. 1. Zakresy częstotliwości akcji serca u dzieci [3]