Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wytyczne i standardy postępowania w ostrym zapaleniu zatok u dzieci

Artykuł | 2 września 2020 | NR 34
76

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych należy do częstych chorób górnych dróg oddechowych. Spowodowane jest najczęściej zakażeniem wirusowym błony śluzowej nosa, które drogą ujść naturalnych rozprzestrzenia się w obrębie jam zatok przynosowych, wywołując rozwój  procesu zapalnego obejmującego błonę śluzową nosa i zatok przynosowych. W populacji dziecięcej w około 10% ostrych zapaleń zatok przynosowych rozwija się zakażenie bakteryjne. Charakterystyczne objawy ostrego zapalenia zatok przynosowych obejmują: uczucie upośledzenia drożności nosa lub/i nadmiernego wycieku patologicznej wydzieliny, ból lub wrażenie rozpierania w obrębie twarzy lub/i kaszel.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych to proces zapalny błony śluzowej wyściełającej zatoki przynosowe i jamę nosową, powstający w przebiegu zaburzenia ich wentylacji i drenażu niezależnie od przyczyny. Zapalenia te dzielimy na ostre (objawy ustępują całkowicie przed upływem 12 tygodni), przewlekłe (objawy powyżej 12 tygodni, nieustępujące całkowicie, obserwowane są zaostrzenia). Natomiast ze względu na specyficzną, szczególnie u dzieci młodszych, inną niż u dorosłych odpowiedź odpornościową wyróżniamy: nawrotowe (kolejne zakażenia w okresach 10 dni bez wyraźnych ostrych objawów) oraz nawracające zapalenia zatok (co najmniej 3 epizody ostrych zakażeń trwające nie dłużej niż 4 tygodnie w czasie jednego roku). Podział zapaleń zatok przynosowych u dzieci (zzp):

POLECAMY

  • Ostre zzp – choroba może trwać do 12 tygodni; objawy ustępują całkowicie;
  • Przewlekłe zzp – choroba (z różnym nasileniem) trwa powyżej 12 tygodni; objawy nie ustępują.

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) należy do najczęstszych chorób dróg oddechowych zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Zwykle ma ono etiologię wirusową, a zakażenie poprzez ciągłość, drogą ujść naturalnych zatok przynosowych, rozprzestrzenia się z jam nosa do zatok przynosowych [1]. Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok wymaga różnicowania z alergicznym nieżytem nosa, dlatego konieczny jest wywiad dotyczący objawów takich, jak: kichanie, wyciek wodnistej wydzieliny, świąd nosa, świąd i łzawienie oczu. 
U osób dorosłych zakażenie bakteryjne rozwija się jedynie w około 0,5–2% początkowo wirusowych zakażeń w obrębie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [2]. Natomiast w populacji dziecięcej w około 6–13% wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych dochodzi do powikłania w postaci zakażenia bakteryjnego [3]. Dokumentem opracowanym przez gremium ekspertów europejskich, określającym rozpoznanie i zasady leczenia zapaleń zatok przynosowych u dorosłych i dzieci w 2007 roku są europejskie wytyczne rozpoznawania i leczenia zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz polipów nosa, powszechnie znane jako EPOS. Według modyfikacji i uzupełnień, opartych na wynikach badań i doświadczeń klinicznych, zawartych w kolejnych edycjach tego opracowania w EPOS 2012, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dziecka można rozpoznać, gdy w czasie badania stwierdzane są dwa lub więcej z następujących objawów: blokada nosa (uczucie zatkania, obrzęku) lub nadmierne wydzielanie z nosa (wyciek z nozdrzy przednich lub spływania z nozdrzy tylnych), a także występują ból, uczucie rozpierania w obrębie twarzy lub/i kaszel [4]. Zgodnie z zaleceniami EPOS 2012 rozpoznanie można ustalić także na podstawie wyników badania endoskopowego nosa, w którym potwierdzenie rhinosinusitis stanowi stwierdzenie polipów nosa, obecność wypływającej spod małżowiny środkowej wydzieliny śluzowo-ropnej lub obrzęk powodujący niedrożność środkowego przewodu nosa, albo/lub w oparciu o badania obrazowe – tomografia komputerowa jam nosa i zatok przynosowych, w której stwierdzane są zmiany obrzękowo-zapalne w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub w świetle zatok przynosowych. Jednak badania obrazowe, pokazując zmiany zapalne, nie pozwalają na różnicowanie infekcji wirusowej i bakteryjnej, co mogłoby mieć istotny wpływ na ustalenie sposobu leczenia. Dlatego tomografię komputerową, najczęściej z kontrastem, należy wykonywać tylko u tych pacjentów, których dolegliwości i przebieg choroby wskazują na rozwój powikłań procesu zapalnego w zatokach. 

Ryc. 1. Leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych w POZ wg B. Zielnik-Jurkiewicz. Zapalenie zatok przynosowych [5].

 

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci wg EPOS 2012 r.


Stwierdzenie dwóch lub więcej objawów: blokada nosa lub nadmierne wydzielanie oraz ból/uczucie rozpierania i/lub kaszel. Wytyczne zawarte w dokumencie EPOS z 2012 roku porządkują także nazewnictwo dotyczące ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ustalając kolejno trzy etapy rozwoju choroby. Pierwszym etapem jest reakcja zapalna spowodowana zakażeniem wirusowym (faza wirusowa), w której objawy utrzymują się poniżej 10 dni. Następnym jest etap powirusowy (faza powirusowa), czyli nasilenie odpowiedzi zapalnej będącej skutkiem zakażenia wirusowego po 5 dniach lub utrzymywanie się objawów poniżej 12 tygodni [5]. Dokument EPOS 2012 jednoznacznie podkreśla, że tylko niewielki procent pacjentów z objawami powirusowymi rozwija trzecią fazę – pełnoobjawową postać ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych, w której występuje ropna wydzielina z nosa, ból miejscowy, gorączka powyżej 38°C, podwyższone wykładniki stanu zapalnego – CRP, leukocytoza, w której często po okresie poprawy obserwuje się nasilenie objawów [4]. Klasyfikacja dotycząca zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych obejmuje dwa aspekty: pierwszy dotyczy czasu trwania objawów, drugi rodzaju patogenu wywołującego stan zapalny. Bardzo istotna jest praktyczna ocena nasilenia dolegliwości w czasie badania podmiotowego za pomocą wizualnej skali analogowej (visual analog scale – VAS). Klasyfikacja ta oczywiście może być wykorzystywana u dzieci starszych, ale według doświadczeń własnych może być stosowana już od około 7.–8. r.ż. Zastosowanie skali VAS pozwala na wyróżnienie trzech stopni ciężkości zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych: stopień łagodny 0–3 pkt, umiarkowany 4–7, ciężki 8–10. Łagodna postać zwykle odpowiada zapaleniu wirusowemu, natomiast wynik powyżej 5 punktów łączy się z pogorszeniem jakości życia i może wskazywać na rozwój zakażenia bakteryjnego [6]. Niepowikłane wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa obejmuje poprzez ciągłość błonę śluzowa zatok przynosowych. Pamiętać należy, że wykształcenie jam zatok przynosowych zależne jest od wieku dziecka. W okresie noworodkowym zatoki szczękowe i klinowe są tak małe, że nie zawsze można je uwidocznić nawet na zdęciu radiologicznym. Komórki sitowe, jako dwie trzy małe jamy, są natomiast widoczne obustronnie, ale błędnik sitowy (wykształcona struktura komórek sitowia) jest uformowany prawidłowo dopiero od 4. r.ż., a ostateczne rozmiary (odpowiadające wielkością osób dorosłych) osiąga około 12.–14. r.ż. Zatoki klinowe w okresie noworodkowym mają wielkość 4 x 2 mm, znaczenie kliniczne osiągają dopiero od 4.–5. r.ż., natomiast całkowity rozwój następuje dopiero w wieku dojrzewania. U noworodków nie ma zatok czołowych, powstają dopiero w 3.–5. r.ż., a ich rozwój trwa aż do zakończenia okresu dojrzewania. Zatoki szczękowe, które jako malutka jama 7 x 3 x 7 mm zaznaczone są w okresie noworodkowym, powiększają się od 3. r.ż., ale rozwój dolnych części jam zatok następuje od wyrżnięcia zębów stałych, czyli od ok. 7.–8. r.ż. [7]. Rozwój zmian zapalnych zatok przynosowych jest ściśle zależny od wieku dziecka i tak najwcześniej rozwijają się zmiany zapalne w obrębie komórek sitowia, następnie zatok szczękowych, a u nastolatków i młodych dorosłych w obrębie zatok czołowych. Bardzo ważny z punktu widzenia mechanizmów rozwoju jest fakt, że cienkie przegrody kostne ścian zatok, szersze otwory naczyniowe, gąbczasta budowa kości oraz niezarośnięte linie szwów kostnych ułatwiają penetrację stanu zapalnego i przyczyniają się do częstszego występowania powikłań stanów zapalnych zatok przynosowych u dzieci. Ustalenie właściwego rozpoznania jest niezbędne do podjęcia właściwego leczenia. Niepowikłane zapalenie wirusowe błony śluzowej nosa ma tendencję do samoistnego ustępowania objawów po 5–7 dniach. Zgodnie z zaleceniami stosować można leki miejscowe o działaniu nawilżającym błonę śluzową, ułatwiające transport śluzowo-rzęskowy. Stosuje się płukanie jam nosa, inhalacje donosowe, leki obkurczające (alfa-mimetyki), leki mukolityczne, a ogólnie leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, natomiast leki przeciwhis­taminowe zalecane są tylko u alergików. W drugim etapie rozwoju choroby zalecane jest włączenie steroidów donosowych. Ich podanie powinno być poprzedzone wypłukaniem zalegającej wydzieliny i, gdy to konieczne, zakropleniem lub rozpyleniem preparatów alfa-mimetycznych [8], zalecane są także sekretolityczne leki roślinne. Fitoterapia, która prowadzi do ograniczenia uciążliwości choroby, uwzględniona jest także w polskich rekomendacjach leczenia ostrych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [9]. Natomiast w fazie trzeciej bakteryjnej zalecana jest antybiotykoterapia ogólna, a glikokortykosteroidy donosowe są już jedynie jej uzupełnieniem. Dobór antybiotyku jest zgodny z rekomendacjami Narodowego Instytutu Leków. Jako pierwszy antybiotyk zalecana jest amoksycillina w dawce 90 mg/kg/dobę (wymieniona dawka leku zalecana jest ze względu na możliwość występowania penicilinoopornych szczepów S. pneumoniae). Ponieważ patogenem coraz częściej stwierdzanym w ostrych zapaleniach zatok jest Haemophillus influenzae (także szczepy wytwarzające betalaktamazy) stosowana jest także amoksycillna z kwasem klawulanowym. Cefalosporyny są alternatywną formą antybiotykoterapii. Jeżeli w przypadkach powikłanych zapaleń zatok leczenie amoksyciliną z kwasem klawulanowym lub cefalosporynami drugiej lub trzeciej generacji nie przyniosło rezultatu, zalecane jest leczenie cefiksymem i linezolidem, ale jest to postępowanie prowadzone tylko w warunkach szpitalnych [10]. Zasadą prowadzenia leczenia jest założenie, że jeżeli objawy ogólne towarzyszące zapaleniu zatok wskazują na toksemię, wskazana jest hospitalizacja i dożylna antybiotykoterapia. W przypadkach podejrzanych o zakażenie florą beztlenową wskazane jest podanie klindamycyny. Czas stosowania antybiotykoterapii powinien być dłuższy niż w innych bakteryjnych zakażeniach, około 10–14 dni, co wynika z gorszej penetracji antybiotyku do zatok i udział w zakażeniu flory beztlenowej. Pobrane badania bakteriologiczne wydzieliny spod małżowiny środkowej przed podjęciem leczenia są cenną wskazówką w przypadku braku poprawy i umożliwiają zmianę leczenia zgodnie z wykonanym antybiogramem. Na wszystkich etapach rozwoju choroby konieczne jest skuteczne oczyszczenie przewodów nosa z zalegającej wydzieliny, zwłaszcza przed podaniem leków, które, aby działały, muszą zostać wchłonięte z powierzchni błony śluzowej nosa. Punkcje zatok stosowane są u dzieci w ostrych stanach zapalnych zatok tylko jako zabieg odbarczająco-diagnostyczny, w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze oraz w zagrażających powikłaniach zatokopochodnych.

Powikłania ostrego zapalenia zatok przynosowych

 
W przebiegu ostrego zapalenia zatok u dzieci najczęściej mogą wystąpić powikłania oczodołowe (zapalenie tkanek miękkich oczodołu przed- i zaprzegrodowe, ropień podokostnowy, ropień oczodołu) powikłania wewnątrzczaszkowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień pod- i nadtwardówkowy, ropień mózgu, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej), a także powikłania kostne – zapalenie szpiku kości szczękowej oraz zapalenie kości czołowej (tzw. guz Potta). Najczęściej u dzieci młodszych dochodzi do powikłań oczodołowych, co wynika z cienkich ścian komórek sitowych oraz naturalnych ubytków kostnych blaszki papierowatej (oczodołowej) stanowiącej przyśrodkową ścianę oczodołu. Inną drogą szerzenia się powikłań są naczynia żylne, w których proces zapalny wywołuje zmiany zakrzepowe. Szerzenie się procesu zapalnego poprzez naturalne ubytki blaszki papierowatej prowadzi do powstania ropnia podokostnowego, który zdecydowan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy