Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

9 marca 2022

NR 43 (Luty 2022)

Wirus RSV – niebezpieczeństwo dla małych dzieci

0 399

Wirus syncytium nabłonka oddechowego (RSV) jest najczęściej stwierdzaną etiologią zakażeń dróg oddechowych u noworodków i niemowląt. Jest otoczkowym wirusem RNA, należącym do rodziny paramyksowirusów i rodzaju pneumowirusów – razem z wirusami odry, świnki i paragrypy. Nazwa wirusa pochodzi od zjawiska zlewania się komórek nabłonka oddechowego, w których dochodzi do replikacji wirusa.

Epidemiologia

Populacja ryzyka ciężkiego zachorowania obejmuje noworodki urodzone przed 35. tygodniem trwania ciąży, dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD) i dzieci z hemodynamicznie istotną wadą serca [1, 2]. Do zagrażającego życiu pogorszenia wydolności oddechowej po zakażeniu wirusem RS dochodzić może także we wrodzonych chorobach takich jak mukowiscidoza, rdzeniowy zanik mięśni (SMA) i zespół ciężkiego niedoboru odporności.

POLECAMY

Obraz kliniczny zakażeń RSV

Zakażenie wirusem RS (syncytium nabłonka oddechowego) wywołuje zmiany zapalne o różnym nasileniu: u starszych dzieci i dorosłych – banalne infekcje kataralne (nieżyt nosa, złe samopoczucie, z gorączką lub bez niej, osłuchowo – szmer pęcherzykowy, furczenia udzielone), ale u noworodków i niemowląt (podczas pierwszego zakażenia) najczęściej dochodzi do zapalenia płuc lub zapalenia oskrzelików [4, 5]. Wynika to z niedojrzałej budowy dróg oddechowych, wąskich oskrzeli łatwo ulegających dodatkowej obturacji w przebiegu zmian zapalnych i niedojrzałości mechanizmów odpornościowych z brakiem przeciwciał uzyskanych od matki przed urodzeniem. Dochodzi do zwężenia oskrzelików, co utrudnia przepływ powietrza. Wydzielany w nadmiarze śluz zatyka oskrzeliki (zwłaszcza końcowe), dlatego pewna ilość powietrza dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się z nich wydostać. Ten efekt zastawkowy jest powodem nadmiernego rozdęcia płuc.
Objawy chorobowe są bardzo zróżnicowane: nieefektywny kaszel, tachypnoe, duszność wydechowa ze świstem (w nomenklaturze angielskiej nazywanym wheezingiem), wzmożony wysiłek oddechowy, tachykardia, problemy z karmieniem, bezdechy, spadki saturacji < 94%, zmiany zachowania w postaci apatii i nadmierna senności. W badaniu zauważalna jest bladość i sinica wokół ust. Osłuchowo stwierdza się wydłużenie fazy wydechowej, trzeszczenia i świsty.
Pomimo dziesiątków lat badań aktualnie brakuje możliwości skutecznego leczenia nabytych już zakażeń RSV [6].
Antybiotyki nie mają znaczenia w leczeniu choroby wirusowej, a nawet są przeciwwskazane na szczycie choroby. Celowość ich zastosowania pojawia się dopiero przy nadkażeniach bakteryjnych, o których mogą świadczyć wskaźniki zapalne, a więc wzrost CRP, przesunięcia w rozmazie białokrwinkowym i badania bakteriologiczne. Istotne jest odróżnienie etiologii choroby dróg oddechowych, a więc uzyskanie wiarygodnego wyniku testu w kierunku RSV i grypy. Grypa jest chorobą infekcyjną możliwą do leczenia przyczynowego oseltamiwirem, podczas gdy infekcja RSV może być leczona jedynie objawowo, przede wszystkim przez nawadnianie, co pozwala na utrzymanie niechcącego jeść niemowlęcia w stanie równowagi metabolicznej oraz wsparcie oddechowe w sytuacji niewydolności oddechowej.

Strategie zapobiegania

Zapobieganie czynne poprzez szczepienia niemowląt lub matek w czasie ciąży (co umożliwiłoby pasaż wytworzonych przeciwciał przez łożysko do płodu i ochronę niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia, kiedy ryzyko zakażenia RSV i ciężkiej choroby nim spowodowanej jest największe), nie jest obecnie dostępne. WHO ocenia, że szczepionka (zważywszy na stan zaawansowania badań) powinna się pojawić w ciągu 5–10 lat. Obecnie możliwa jest profilaktyka bierna z użyciem przeciwciała monoklonalnego o nazwie paliwizumab (Synagis®). Z uwagi na wysoki koszt takiej immunoprofilaktyki w Polsce jest ona stosowana w ramach programu lekowego objętego refundacją. 
Od 13 lat, czyli od roku 2008, realizowany jest program Profilaktyki ciężkich zakażeń RSV u noworodków urodzonych przedwcześnie. Program polega na immunizacji humanizowanym przeciwciałem klasy IgG – paliwizumabem wykazującym silne działanie neutralizujące wirusa i hamującym fuzję w przypadku obydwu podtypów wirusa RS, tzn. szczepów A i B, uniemożliwiającym penetrację wirusa RS do nabłonka dróg oddechowych. Paliwizumab podawany jest w iniekcji domięśniowej raz w miesiącu w okresie zwiększonego ryzyka zachorowania na RSV, czyli w polskim klimacie od listopada do kwietnia (sezonowość uzależniona jest od położenia geograficznego) [3].
W pierwszej kolejności do profilaktyki w ramach programu zostały włączone noworodki urodzone skrajnie przedwcześnie, tj. przed ukończeniem 29. tyg. ciąży. W drugim etapie poszerzania programu do jego beneficjentów zaliczono także noworodki z dysplazją oskrzelowo-płucną (bronchopulmonary dyspasia; BPD) bez względu na wiek płodowy przy urodzeniu. W tych dwóch grupach noworodków urodzonych przedwcześnie kwalifikacja do programu odbywa się przed ukończeniem 1. r.ż. W trzecim etapie do programu zostały włączone noworodki urodzone przed ukończeniem 33. tyg. ciąży, ale ich kwalifikacja do programu odbywa się tylko przed ukończeniem 6. m.ż. Liczba dawek paliwizumabu podanych pojedynczemu pacjentowi wynosi od 3 do 5, w zależności od tego, w jakim czasie urodził się w stosunku do okresu zwiększonego ryzyka zachorowań.
Wykonano liczne badania dla potwierdzenia skuteczności paliwizumabu (Synagis®). Pierwsze z nich było badaniem rejestracyjnym, które wykazało, że jego podawanie zmniejsza konieczność hospitalizacji (czyli zmniejsza ryzyko ciężkiego zachorowania) o przeszło 50% [7, 8]. Ważne znaczenie dla utrzymania odpowiedniego stężenia preparatu w surowicy krwi ma terminowość stosowania kolejnych dawek; optymalny odstęp między dawkami wynosi 28–30 dni i nie powinien przekraczać 35 dni. W ubiegłym roku, kiedy pierwsze zachorowania małych dzieci na RSV stwierdzaliśmy znacznie wcześniej niż zwykle, bo już w sierpniu i wrześniu, a więc w okresie, kiedy jeszcze nie został uruchomiony program zapobiegania, rozpoczynany corocznie w październiku, dopuszczaliśmy skracanie odstępów między dawkami nawet do 21 dni. Miało to na celu szybkie uzyskanie odporności w sytuacji dużej aktywności wirusa. Program biernego zapobiegania RSV paliwizumabem w żaden sposób nie koliduje z realizowanym w Polsce programem szczepień ochronnych, a więc nie powinien powodować opóźnień w PSO (Programie Szczepień Ochronnych). Działania mające na celu optymalizację programu profilaktyki nadal są prowadzone, głównie w oparciu o analizę danych z elektronicznego programu SMPT (system monitorowania programu terapeutycznego).
 

Ryc. 1. Etiologia zakażeń układu oddechowego u dzieci < 5. r.ż.) wg [13]


Ocena skuteczności programu lekowego

Efekt znacznego obniżenia częstości hospitalizacji z powodu zakażeń dróg oddechowych został potwierdzony w polskich badaniach, wykonanych w grupie dzieci otrzymujących profilaktykę w sezonie 2008/2009 w ramach Ogólnopolskiego Programu Zapobiegania RSV [9].
Aktualnie program jest realizowany w 67 akredytowanych podmiotach szpitalnych w całej Polsce. Są to jednostki 3. stopnia referencyjności lub oddziały 2. poziomu o dużej liczbie urodzeń. Duża liczba podmiotów prowadzących program profilaktyki jest korzystna, gdyż zapewnia możliwość objęcia populacji dzieci urodzonych przedwcześnie, kwalifikujących się do programu, opieką już od urodzenia. Jeśli urodzenie następuje w trakcie trwającego sezonu zakażeń, zakwalifikowany pacjent może rozpocząć profilaktykę w oddziale macierzystym przed wypisem do domu, co zwiększa jego ochronę przed zakażeniem już w czasie pobytu w szpitalu. 
W pierwszym roku pandemii koronawirusa rzadziej niż w latach ubiegłych dochodziło do ciężkich zakażeń oddechowych spowodowanych wirusem RS, co można wytłumaczyć tym, że małe dzieci były izolowane w swoich domach, starsze i dorośli nosili maseczki i zachowywali dystans. Za to w drugim roku pandemii, kiedy działały już żłobki i przedszkola, a obawa przed zakażeniem SARS-CoV-2 spowszedniała i „poluzowano” środki zapobiegawcze, RSV pojawił się jakby ze zdwojoną siłą. Jak już wspomniano powyżej, pierwsze zachorowania miały miejsce w sierpniu i we wrześniu i wkrótce oddziały dziecięce zapełniły się chorującymi niemowlętami. Na szczęście w czasie pandemii firmy farmaceutyczne zdołały dostarczyć na rynek szybkie testy nie tylko w kierunku SARS-CoV-2, ale także w kierunku RSV i grypy [10, 11]. 
Pojawiają się doniesienia na temat wiarygodności poszczególnych testów wykonywanych z wymazów z tylnej ściany gardła i z nosa. O właściwym rozpoznaniu decydują najpewniejsze testy rozpoznające status badanego – testy RT PCR. Możliwe są koinfekcje, a więc jednoczesne zakażenia RSV i grypą [12]. Najbardziej oczekiwanym przez neonatologów i pediatrów testem jest test PCR w kierunku RSV i grypy, możliwy do wykonania w miejscu pobytu chorego, bez potrzeby odsyłania pobranego materiału do odległego laboratorium i z konieczności długiego oczekiwania na wynik. Uzyskany w krótkim okresie wynik testu daje możliwość podjęcia optymalnej decyzji o konieczności hospitalizacji pacjenta badanego w izbie przyjęć lub ambulatarium oraz o sposobie kohortowania hospitalizowanych pacjentów [13]. 
W ocenie stanu badanego dziecka ma znaczenie pomiar saturacji pulsoksymetrem, które to urząd...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy