Sposób przeprowadzania szczepień ochronnych określają przepisy Rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Cezurą wiekową pozwalającą na przeprowadzenie szczepień u dziecka bez obecności opiekuna jest ukończony 6. r.ż.
Opieka gwarantowana ustawowo
Obowiązkowe szczepienia ochronne a także lekarskie badanie kwalifikacyjne u dzieci, które nie ukończyły 6. r.ż., zawsze trzeba przeprowadzać w obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad dzieckiem albo jest jego opiekunem faktycznym – wynika to bowiem z treści §7 ust. 1 rozporządzenia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.
Oprócz rodziców i innych opiekunów prawnych, do grona osób upoważnionych do towarzyszenia dziecku należą również osoby sprawujące, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad dzieckiem, które z uwagi na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny wymaga takiej opieki. Obecność tych osób musi być zapewniona w każdym przypadku, ze względu na wiek dziecka, a nie tylko na żądanie przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego niepełnoletniego pacjenta. Zasady te mają zastosowanie zarówno w razie szczepienia noworodków w szpitalu, jak i później szczepienia dziecka w przychodni.
Analogiczne zasady dotyczące obecności opiekunów obowiązują przy przeprowadzaniu konsultacji specjalistycznej u dziecka, u którego lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego.
Stosownie do regulacji art. 21 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, prawo pacjenta do obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych jest gwarantowane ustawowo. Warto pamiętać, że jest to prawo przysługujące samemu pacjentowi, nie zaś osobie, która sprawuje prawną pieczę nad nim albo jego opiekunowi faktycznemu. Realizacja tego prawa odbywa się zatem w interesie dziecka. Wprowadzenie obowiązku obecności opiekunów służy nie tylko poszanowaniu praw małoletnich pacjentów, ale stwarza równocześnie możliwość przekazania lekarzowi informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych, mogących stanowić jakiekolwiek przeciwwskazanie do wykonania szczepień.
Brak obowiązku obecności
Jak reguluje to dalsza część wskazanego powyżej rozporządzenia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, u osoby, która ukończyła 6. r.ż., a nie osiągnęła pełnoletności, można już przeprowadzić obowiązkowe szczepienia ochronne bez obecności osoby sprawującej prawną pieczę nad tą osobą albo opiekuna faktycznego, ale po uzyskaniu ich pisemnej zgody oraz informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych, które mogłyby stanowić ewentualne przeciwwskazanie dla takich szczepień.
Z przytoczonego przepisu wynika więc wprost, że dzieci powyżej 6. r.ż. można szczepić bez obecności opiekuna, warunkiem jest jednak uzyskanie uprzednio pisemnej zgody na szczepienie. Zgoda taka musi przybrać formę pisemną, czyli zostać podpisana wcześniej przez rodzica bądź ustanowionego opiekuna i dopiero po uzyskaniu zwrotnej informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych, mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień, szczepienie może zostać wykonane. Wymaganą zgodę opiekuna dołącza się do karty uodpornienia. W sposób analogiczny można postąpić w przypadku realizacji szczepień zalecanych, pod warunkiem, że oprócz zgody na szczepienia rodzice przekazali informację o stanie
zdrowia dziecka.
Podkreślić należy, że szczepienie przeprowadza się wyłącznie indywidualnie. Nie ma więc już prawnej możliwości szczepienia grupowego, np. noworodków w szpitalu lub uczniów w szkole. Odstępstwo od tej zasady jest przejawem naruszenia prawa dziecka jako pacjenta do poszanowania intymności i godności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych, zagwarantowanego przez ustawę o prawach pacjenta.
Kary za naruszenie praw pacjenta
Przeprowadzenie badania kwalifikacyjnego, konsultacji specjalistycznej oraz szczepienia dziecka bez obecności opiekuna prawnego lub faktycznego dziecka do ukończenia 6. r.ż. lub bez pisemnej zgody na brak obecności tych osób u dziecka mającego powyżej 6 lat, a także realizacja szczepienia u dziecka grupowo, a nie indywidualnie — stanowią naruszenie praw pacjenta. Sąd może przyznać poszkodowanemu w ten sposób dziecku odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, czyli szkodę niemajątkową, w oparciu o art. 448 Kodeksu cywilnego.
Ustawa o prawach pacjenta wskazuje winę naruszającego jako podstawę żądania zadośćuczynienia. Roszczenie o zadośćuczynienie jest zasadne zarówno w przypadku naruszenia praw pacjenta z winy umyślnej, jak i nieumyślnej. Ocena stopnia winy wpływa na wysokość zasądzonej kwoty zadośćuczynienia.
W razie niestawiennictwa żadnego z opiekunów dziecka, w sytuacji gdy zostali oni poinformowani o planowanej realizacji szczepienia, przeprowadzenie szczepienia obowiązkowego przez podmiot leczniczy bez obecności tych osób nie będzie uznane za zawinione.
Obecność osób trzecich
Pytanie o możliwość zrealizowania szczepienia pojawia się często, gdy wraz z dzieckiem zgłasza się babcia, dziadek bądź starsze, ale jeszcze niepełnoletnie rodzeństwo. Czy można wówczas zaszczepić dziecko? Odpowiedź na to pytanie zależy od wieku dziecka oraz statusu prawnego opiekuna, który stawił się wraz z nim na szczepienie.
Kwestie dotyczące obecności osób trzecich przy wykonywaniu szczepień (a także badań kwalifikacyjnych) reguluje wyżej już powoływane rozporządzenie. Zgodnie z nim, w przypadku dzieci, które nie ukończyły 6. r.ż., szczepienie można przeprowadzić jedynie w obecności osoby sprawującej prawną pieczę na dzieckiem albo jego opiekuna faktycznego. Obecność tych osób nie jest konieczna w przypadku szczepienia dzieci starszych, wymagana jest jednak wówczas pisemna zgoda wspomnianych osób. Osobami sprawującymi prawną pieczę nad małoletnim są najczęściej jego rodzice. Jeśli zaś nie przysługuje im władza rodzicielska, sąd powinien ustanowić dla dziecka opiekuna prawnego.
Więcej trudności interpretacyjnych może przysporzyć pojęcie „opiekun faktyczny”. Formalnie termin ten został uregulowany ustawowo i posiada swą definicję legalną, wydawać by się zatem mogło, że z tego chociażby względu powinien być on jednoznaczny i zrozumiały. Jednak zarówno na gruncie dawnego art. 31 ust. 8 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak i obecnego art. 3 ust. 1 pkt 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawodawca posługuje się zwrotami ocennymi i niedookreślonymi. Zgodnie z zawartym w treści ustawy opisem, opiekun faktyczny jest to osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny wymaga takiej opieki. W definicji tej akcentuje się więc przede wszystkim dwa elementy: po pierwsze, względem danej osoby nie istnieje obowiązek ustawowy, czyli nie należy ona do kręgu przedstawicieli ustawowych, nie jest więc rodzicem ani prawnym opiekunem. Po drugie zaś, sprawuje stałą pieczę nad dzieckiem, które pieczy takiej wymaga, potrzebuje. Wątpliwości może budzić zwrot „stała opieka”. Termin ten jest różnie rozumiany, choć generalnie przyjmuje się jednak, że „o stałej pieczy można mówić wówczas, gdy dana osoba sprawuje ją przez cały czas występowania okoliczności ją usprawiedliwiającej. Może być zatem spełniony wymóg stałości pieczy, pomimo że nie wystąpi długotrwałość jej sprawowania. Opiekunem faktycznym może być także ktoś, kto nie jest spokrewniony z pacjentem, jednak opiekuje się nim w sposób ciągły” [1]. Z kolei T. Dukiet-Nagórska podkreśla, że okolicznością wymagającą opieki nie jest doraźna sytuacja, lecz ustawowo wskazany: wiek, stan zdrowia oraz stan psychiczny. Stała piecza będzie więc wykonywana przez cały czas, gdy taka okoliczność jej wymaga, a o stałości pieczy nie decyduje długotrwałość jej sprawowania [2]. Z powyższego wynika, że opiekunem faktycznym nie musi być krewny ani osoba wykazująca jakiś szczególny stosunek emocjonalny względem dziecka. Niezbędne jest to, by zajmowała się ona pacjentem relatywnie długo, a nie by relacja sprowadzała się jedynie do kontaktu okazjonalnego czy też tym bardziej – przypadkowego.
Podsumowując, piecza ta musi być całościowa i niepodzielna, a warunek ten nie zostanie spełniony, gdy osoba opiekuje się małoletnim jedynie periodycznie.
W przypadku członka rodziny, który pojawi się w gabinecie z dzieckiem, jego status będzie zależał od konkretnych okoliczności. Jeśli dziecko przebywa pod opieką danej osoby (babci bądź dziadka), na przykład w związku z dłuższym pobytem rodziców za granicą, można w takim wypadku uznać osobę zgłaszającą się z dzieckiem za opiekuna faktycznego. Jeśli jednak wizyta z dzieckiem u lekarza ma charakter jedynie doraźny, bo rodzice wyjątkowo nie mogli stawić się z dzieckiem, musieli zostać dłużej w pracy, wówczas raczej należy uznać, że osobie tej nie można przypisać statusu opiekuna faktycznego. Reasumując, należy się opowiedzieć za wąskim rozumieniem pojęcia „opiekun faktyczny” ze względu zarówno na dobro dziecka, jak i na prawa zagwarantowane rodzicom. Rodzice, którzy zarówno ustawowo, jak i emocjonalnie są związani z dzieckiem, muszą mieć jak najpełniejszą możliwość decydowania o jego losach, w szczególności w tak istotnej kwestii jak leczenie. Zwiększenie uprawnień na rzecz osób trzecich (przykładowo, babci czy dziadka) automatycznie skutkowałoby ograniczeniem sfery praw rodziców. Wąskie rozumienie pozwala również chronić dziecko w sytuacjach konfliktów w gronie rodziny i zabezpieczyć dziecko przed ewentualnymi niekorzystnymi dla niego działaniami ze strony dalszych mu osób. Omawiana kwestia jest szczególnie istotna w przypadku dzieci, które nie ukończyły 6. r.ż.
Osoba sprawująca prawną pieczę (lub opiekun faktyczny) musi być uprzednio powiadomiona o wykonywanym szczepieniu i wyrazić na nie pisemną zgodę, która zostanie dostarczona lekarzowi przeprowadzającemu zabieg przed jego wykonaniem. Inaczej mówiąc, osoba zgłaszająca się z dzieckiem powinna dysponować odpowiednim pisemnym oświadczeniem osób uprawnionych do wyrażenia zgody i przekazać je lekarzowi, jeszcze zanim ten przystąpi do wykonania zabiegu. Co więcej, lekarz powinien uzyskać informacje na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień (§ 7 ust. 2 rozporządzenia).
Zgoda małoletniego
W przypadku małoletniego, który nie ukończył jeszcze 16 lat, decyzje terapeutyczne podejmuje za niego przedstawiciel ustawowy, tj. najczęściej rodzice, co reguluje art. 32 ust. 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Większość opinii prawnych wskazuje, że wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego zalicza się do zabiegów prostych, mało inwazyjnych, a zatem nieniosących poważniejszego ryzyka dla pacjenta. W przypadku tego rodzaju zabiegów Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszcza zgodę ustną, a nawet konkludentną, tj. wyrażoną poprzez takie zachowanie pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym (art. 32 ust. 7). W przypadku szczepienia wykonywanego w obecności rodziców wystarczy zatem zgoda konkludentna, ustalona na podstawie samego faktu zgłoszenia się z dzieckiem na szczepienie i poddania go takiej czynności medycznej.
Po ukończeniu 16. r.ż. konieczne jest uzyskanie aprobaty małoletniego pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego (rodziców), czyli tzw. zgoda kumulatywna, podwójna, która polega na tym, iż konieczne jest wyrażenie aprobaty zarówno przez samego pacjenta, jak i osobę trzecią (w większości przypadków będzie to przedstawiciel ustawowy – rodzice). Zgodnie bowiem z art. 17 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: „Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza”.
Takie uregulowanie prawne podyktowane zostało wzmocnieniem autonomii pacjenta, który co prawda nie posiada jeszcze kompetencji do samodzielnego decydowania o zabiegu, ale jego stanowisko powinno zostać wzięte pod uwagę i uwzględnione.
Sam obowiązek szczepienny nie uprawnia lekarza do dokonania takiego zabiegu bez wiedzy lub zgody osoby uprawnionej albo wbrew jej woli. Szczepienia obowiązkowe nie oznaczają bowiem szczepień przymusowych.
W sytuacji, gdy dziecko w wieku 16–18 lat sprzeciwia się przeprowadzeniu szczepienia ochronnego czy też dojdzie do podwójnego sprzeciwu (dziecka oraz jego przedstawiciela ustawowego), zgodę na jego wykonanie wyraża sąd opiekuńczy – art. 32 ust. 6 oraz art. 34 ust. 5 i 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Konieczność rozstrzygnięcia sprawy przez sąd opiekuńczy wystąpi również w przypadku, gdy jedno z rodziców odmówi wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.
Mimo że w przypadku procedur mało inwazyjnych o niskim stopniu ryzyka, a do takich należą obowiązkowe szczepienia ochronne, wystarczająca byłaby zgoda wyrażona przez jednego z rodziców, to jednak w przypadku sprzeciwu drugiego rodzica nie będzie ona skuteczna. Według art. 97 §1 i §2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania, ale jeśli nie ma między nimi porozumienia, konieczne jest wówczas orzeczenie sądu opiekuńczego.
W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych znajdują zastosowanie także przepisy szczególne, czyli ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgodnie z treścią powyższej ustawy, w przypadku uchylania się od obowiązku szczepień możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej procedury administracyjnej mającej na celu wyegzekwowanie omawianego obowiązku.
Podsumowując kwestię obecności opiekuna, szczepienia ochronne u dzieci i młodzieży można przeprowadzić bez obecności opiekuna jedynie po uzyskaniu jego pisemnej zgody i otrzymanej od niego pisemnej informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych, mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień. Rozwiązanie to można jednak zastosować wyłącznie u dzieci starszych (które ukończyły 6. r.ż., a nie osiągnęły pełnoletności). Szczepienie młodszych dzieci nie może być zrealizowane bez obecności opiekunów, nawet za ich pisemną zgodą.
Piśmiennictwo:
- E. Zielińska E. (red.) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa, 2008, s. 452–453.
- Dukiet-Nagorska T. Autonomia pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa, 2008 s. 46.
Podstawa prawna:
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, Dz. U.2 018 753, t.j. z dnia 20.04.2018 r.
- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz. U.2019.1127 t.j. z dnia 17.06.2019 r.
- Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r., Kodeks cywilny, Dz. U.2019.1145 t.j. z dnia 19.06.2019 r.
- Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U.2 019 537 t.j. z dnia 21.03.2019 r.
- Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, Dz. U.2 017 682 t.j. z dnia 30.03.2017 r.
- Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Dz.U.2019.1239 t.j. z dnia 04.07.2019 r.
