Zmiany przepisów
W dniu 1 marca 2019 roku w życie weszły trzy rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie przepisów dotyczących świadczeń z zakresu medycyny sportowej u dzieci i młodzieży oraz młodych zawodników.
Rozporządzenie z dnia 27 lutego 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wskazuje, że zmianie ulega zakres wstępnych, okresowych i kontrolnych badań lekarskich, obejmujących badania ogólne, specjalistyczne oraz diagnostyczne wykonywane w stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21. r.ż. oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. r.ż., w związku z orzekaniem o zdolności do uprawiania danego sportu.
Zgodnie z treścią powyższego rozporządzenia, badania ogólne, specjalistyczne i diagnostyczne obejmują następujące badania: badania antropometryczne, badania laboratoryjne, takie jak badanie ogólne moczu, morfologię krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i oznaczenie stężenia glukozy w surowicy krwi, a ponadto inne badania diagnostyczne, jak badanie elektrokardiograficzne 12-odprowadzeniowe z opisem oraz badanie spirometryczne.
Badania lekarskie zaś obejmują ogólne badanie lekarskie wraz z oceną stanu uzębienia i oceną ostrości wzroku przy pomocy tablic Snellena, badanie ortopedyczne oraz konsultację neurologiczną. Według dotychczasowych przepisów badania obejmowały również analizę składu ciała, odczyn opadania krwinek, test wysiłkowy, badania radiologiczne kręgosłupa, badanie spirometryczne, konsultację otolaryngologiczną i konsultację okulistyczną.
W zmieniającym rozporządzeniu określono także, jak często powinny odbywać się badania. Badania co 6 miesięcy dotyczą tylko zawodników do ukończenia 16. r.ż., jeśli wymaga tego ich stan zdrowia lub specyfika współzawodnictwa sportowego. Co roku przeprowadza się zaś okresowe badania lekarskie dzieci i młodzieży do 21. r.ż. oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. r.ż., takie jak: pomiary antropometryczne, ogólne badanie lekarskie wraz z oceną stanu uzębienia i oceną ostrości wzroku przy pomocy tablic Snellena, badanie ortopedyczne, badanie elektrokardiograficzne 12-odprowadzeniowe z opisem, badanie ogólne moczu, morfologię krwi obwodowej z wzorem odsetkowym oraz oznaczenie stężenia glukozy w surowicy krwi. Natomiast co dwa lata przeprowadza się konsultację neurologiczną – w przypadku osób, które zamierzają uprawiać sporty walki oraz badanie spirometryczne – w przypadku osób, które chcą uprawiać płetwonurkowanie.
Okresowe badania lekarskie przeprowadza się przed upływem terminu ważności orzeczenia lekarskiego o zdolności do uprawiania danego sportu.
Również w dniu 1 marca 2019 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania sportu dzieci i młodzieży do ukończenia 21. r.ż. oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. r.ż. Wynika z niego, że w przypadku dzieci i młodzieży do 19. r.ż. orzeczenie może wydać również lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) oraz posiadanej dokumentacji medycznej. W sytuacji, gdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzi, że zakres badań koniecznych do przeprowadzenia w celu dokonania prawidłowej oceny stanu zdrowia i zdolności do uprawiania danego sportu wykracza poza zakres profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) oraz posiadanej dokumentacji medycznej, wydaje wówczas skierowanie do lekarza medycyny sportowej. Podobnie postąpi, gdy będzie to niezbędne w celu dokonania prawidłowej oceny stanu zdrowia i zdolności do uprawiania danego sportu.
Również w marcu weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji lekarzy uprawnionych do wydawania zawodnikom orzeczeń lekarskich o stanie zdrowia oraz zakresu i częstości wymaganych badań lekarskich niezbędnych do uzyskania tych orzeczeń. W rozporządzeniu tym ujęto zapis, że również zawodnikom między 19. a 23. r.ż. orzeczenie może wydać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli lekarz stwierdzi, że zakres badań koniecznych do przeprowadzenia wykracza poza zakres profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) oraz posiadanej przez niego dokumentacji medycznej, bądź jest to niezbędne w celu dokonania prawidłowej oceny stanu zdrowia i możliwości bezpiecznego uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym – wyda wtedy skierowanie do lekarza medycyny sportowej.
Powyżej zaprezentowane zmiany, w ustawodawczym założeniu, miały przede wszystkim uwzględniać potrzebę szczególnej ochrony zdrowia dzieci i młodzieży. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. r.ż. oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. r.ż. poszerzyło katalog lekarzy uprawnionych do przeprowadzania badań oraz wydawania orzeczenia o zdolności do uprawiania danego sportu o lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza specjalistę, sprawującego stałą opiekę nad osobą przewlekle chorą. Jak można było przeczytać w uzasadnieniu do rozporządzenia, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, sprawując bieżącą opiekę nad dzieckiem, zarówno profilaktyczną (badania przesiewowe, bilanse zdrowia), jak i leczniczą oraz dysponując jego dokumentacją medyczną, posiada bardzo szeroką i wszechstronną wiedzę o pacjencie, jego stanie zdrowia, chorobach przewlekłych, doznanych urazach itp. W ramach realizacji porad patronażowych i badań bilansowych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma dokonywać kwalifikacji ucznia do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego.
Jednocześnie w uzasadnieniu wskazywano, że z uwagi na dużą różnorodność dyscyplin sportowych, a w konsekwencji związanych z tym również obciążeń dla organizmu (z uwagi na rodzaj wysiłku fizycznego, częstotliwość treningów, zawodów itd.) rozporządzenie przewidziało wybór sposobu postępowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego trafia osoba ubiegająca się o orzeczenie o zdolności do uprawiania danego sportu. Może on we własnym zakresie przeprowadzić badania, tj. skierować na konsultacje specjalistyczne, i na podstawie ich wyników wydać orzeczenie. Jeśli jednak stwierdzi, że zakres badań koniecznych do przeprowadzenia w celu dokonania prawidłowej oceny stanu zdrowia i zdolności do uprawiania danego sportu wykracza poza zakres podstawowej opieki zdrowotnej albo wymaga tego dokonanie prawidłowej oceny stanu zdrowia i zdolności do uprawiania danego sportu, kieruje wówczas pacjenta do lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny sportowej lub lekarza posiadającego certyfikat ukończenia kursu wprowadzającego do specjalizacji w dziedzinie medycyny sportowej, lub – w przypadku osób niepełnosprawnych – do lekarza specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej. O takim skierowaniu może zdecydować zarówno na etapie badania wstępnego, jak i okresowego czy też kontrolnego.
W sytuacji gdy badania wstępne wykonywał lekarz specjalista (na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej), badanie okresowe może być kontynuowane u tego lekarza bez konieczności wystawiania odrębnego skierowania. Lekarz sprawujący stałą opiekę nad osobą przewlekle chorą mógłby przeprowadzić badania i wydać orzeczenie w ramach sprawowanej opieki (bez odrębnego skierowania), jeśli posiadana dokumentacja medyczna oraz informacje o stanie zdrowia pozwalają na dokonanie prawidłowej oceny zdolności do uprawiania danego sportu.
Proponowane rozwiązanie, jak to zostało wskazane w uzasadnieniu do rozporządzenia, miało na celu zwiększenie dostępności do sportu dla dzieci i młodzieży w mniejszych miejscowościach, w których brakuje poradni medycyny sportowej. Ponadto rozwiązanie to miało zapewnić bezpieczne uprawianie sportów, gdyż lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, uznając, że w konkretnym przypadku do wydania orzeczenia niezbędna jest wiedza i doświadczenie lekarza specjalisty, ma możliwość wydania skierowania do poradni medycyny sportowej. Również lekarz specjalista sprawujący stałą opiekę nad osobą przewlekle chorą może wydać takie orzeczenie w ramach sprawowanej opieki, jeżeli posiadana dokumentacja medyczna oraz informacje o stanie zdrowia są wystarczające do prawidłowej oceny zdolności do uprawiania danego sportu. W przeciwnym przypadku właściwym do wydania orzeczenia jest lekarz specjalista w dziedzinie medycyny sportowej, lekarz posiadający certyfikat ukończenia kursu wprowadzającego do specjalizacji w dziedzinie medycyny sportowej albo lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Krytyka wprowadzonych zmian
Lekarze rodzinni skupieni wokół Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia wyrazili stanowczy sprzeciw wobec nałożenia na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej obowiązku wystawiania zaświadczeń o zdolności do uprawiania sportu przez dzieci i młodzież do 21. r.ż. oraz przez zawodników między 21. a 23. r.ż. Według nich to nie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni orzekać o zdolności do uprawiania sportu. Ich zdaniem ocena stanu zdrowia młodych sportowców wymaga specjalistycznej wiedzy medycznej, którą posiadają wyłącznie lekarze medycyny sportowej, a w przypadku osób niepełnosprawnych – lekarze rehabilitacji medycznej. W ocenie sprzeciwiających się wprowadzonym zmianom takie przerzucenie obowiązków medycyny sportowej na podstawową opiekę zdrowotną to nie tylko dodatkowa praca dla już obciążonych ponad miarę lekarzy rodzinnych, ale także odpowiedzialność wykraczająca poza kompetencje wielu z nich.
PPOZ w swoim stanowisku wyraziło kategoryczny sprzeciw wobec wystawiania takich zaświadczeń z uwagi na zbyt duże ryzyko dla pacjentów oraz wiążącą się z tym zbyt dużą odpowiedzialność prawną. Porozumienie Pracodawców w swoim stanowisku zarekomendowało nawet lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej rutynowe wystawianie skierowań do specjalistów medycyny sportowej czy też rehabilitacji medycznej we wszystkich sytuacjach, uzasadniając takie podejście istnieniem ryzyka komplikacji zdrowotnych, a także koniecznością wykonania dodatkowej diagnostyki. Za niedopuszczalne PPOZ uznał również obciążanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej kolejnymi obowiązkami, wymagającymi poświęcenia dodatkowego czasu oraz kosztów.
Wśród argumentów, jakie były przytaczane dla potwierdzenia słuszności wprowadzonych zmian, pojawił się m.in. taki, że lekarz POZ i tak wykonuje już bilanse zdrowotne dzieci i młodzieży, zatem badania sportowców nie będą stanowić dla lekarzy dużego obciążenia. Należy mieć jednak na względzie, że badania młodych sportowców są zdecydowanie dodatkowym obciążeniem, ponieważ ich zakres jest zupełnie inny niż w przypadku bilansów zdrowotnych, zważywszy, że lekarze POZ już i tak są przeciążeni. Średnia wieku lekarzy POZ jest coraz wyższa. Nadmiar obowiązków biurokratycznych to m.in. jeden z kilku powodów, który zniechęca młodych lekarzy do pracy w POZ-ach. Ponadto wprowadzony obowiązek oznacza siłą rzeczy zwiększenie liczby pacjentów o młodych, najczęściej zdrowych ludzi, którzy de facto nie potrzebują przecież pomocy medycznej. Będzie to równoznaczne z koniecznością poświęcenia przez lekarza odpowiednio większej ilości czasu każdemu z takich pacjentów w porównaniu do standardowej wizyty i czasu poświęcanego przeciętnemu pacjentowi POZ. W konsekwencji odbywać się to będzie ze stratą dla osób starszych i przewlekle chorych, wymagających większej uwagi i zintensyfikowanych działań.
Kolejną kwestią jest odpowiedzialność, jaka może spaść na lekarzy POZ z powodu orzekania o zdolności do uprawiania sportu. Nie wszyscy są przecież przygotowani do tego merytorycznie. Należy podkreślić, że medycyna sportowa jest odrębną, szczegółową specjalizacją, wymagającą dodatkowych kursów i szkoleń. Ponadto, niektóre przeciwwskazania do uprawiania sportu można wykryć jedynie za pomocą specjalistycznych badań oraz specjalistycznego sprzętu, z którymi często lekarze POZ nawet z wieloletnim stażem nie mieli do czynienia w swojej praktyce. Przykładem mogą być zaburzenia rytmu czy zaburzenia przewodnictwa, niezwykle groźne dla zdrowia a nawet życia pacjenta, które można wykryć jedynie za pomocą elektrokardiogramu.
Argumentem dla wprowadzonych zmian nie powinien być nawet fakt, że w Polsce wciąż brakuje lekarzy medycyny sportowej, a czas oczekiwania na wizytę do takiego specjalisty wydłuża się. Warto wspomnieć, że kolejki do lekarzy istnieją niestety do większości innych specjalizacji, jednakże nie oznacza to wcale, że związane z nimi obowiązki powinny zostać przerzucone na podstawową opiekę zdrowotną.
Problem interpretacyjny
Wśród lekarzy rodzinnych skupionych wokół Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia pojawił się również głos, że przez błąd Ministerstwa Zdrowia nie mogą sami wydawać orzeczeń o stanie zdrowia i muszą kierować młodych sportowców na konsultację specjalistyczną do poradni medycyny sportowej. Błąd ten ma polegać na tym, że do ustawy wpisano delegację do wydawania orzeczeń lekarskich o stanie zdrowia do uprawiania sportu bez zdefiniowania w niej, jaki rodzaj aktywności fizycznej jest w ogóle uprawianiem sportu, a jaki jedynie rekreacją. Każdy rodzaj aktywności fizycznej wykraczający poza ramy programu edukacji szkolnej może zatem zostać uznany za sport.
Przydatna byłaby zmiana ustawy odnotowująca, że nie każda aktywność fizyczna jest uprawianiem sportu, a zatem nie do każdej wymagane jest orzeczenie lekarskie. Przepisy rzeczywiście nie precyzują, co jest sportem, co zaś aktywnością fizyczną uprawianą jako hobby. Lekarz podejmujący decyzję ma do dyspozycji jedynie dane o stanie zdrowia wynikające z badań bilansowych do 18. r.ż. oraz oświadczenia złożone przez osobę pełnoletnią lub opiekuna prawnego w przypadku osoby nieletniej. Takie narzędzia niekiedy mogą jednak okazać się niewystarczające do stwierdzenia, czy dana aktywność nie będzie stanowiła dla dziecka zbyt dużego obciążenia.
PPOZ podkreśla, że do czasu wprowadzenia zmian lekarze rodzinni będą zmuszeni każdego zgłaszającego się po orzeczenie lekarskie traktować jako sportowca i przed wydaniem zaświadczenia będą kierować na konsultację specjalistyczną do poradni medycyny sportowej. W odpowiedzi Ministerstwo Zdrowia podkreśliło, że zgodnie z obowiązującymi przepisami istnieje wyłącznie możliwość (nie zaś obowiązek) wydawania przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej orzeczeń lekarskich o stanie zdrowia umożliwiającym bezpieczne uczestnictwo we współzawodnictwie sportowym, jak i orzeczeń o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież oraz zawodników. W przypadku gdy jednak lekarz stwierdzi, że posiadana dokumentacja nie jest wystarczająca lub dokonanie prawidłowej oceny stanu zdrowia i zdolności do uprawiania danego sportu wymaga specjalistycznej wiedzy i doświadczenia, ma wówczas kierować w celu wydania orzeczenia do lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny sportowej albo lekarza posiadającego certyfikat ukończenia kursu wprowadzającego do specjalizacji w dziedzinie medycyny sportowej. Jako cel wprowadzonych zmian akcentowane było ograniczanie barier dla aktywności fizycznej. Rozporządzenia zaś zostały opracowane w oparciu o obowiązujące nadal przepisy ustawowe, które rzeczywiście nie wprowadzają definicji ani rozróżnienia sportu na sport wyczynowy, amatorski czy rekreacyjną aktywność sportową.
Poprzez ograniczenie częstości badań oraz poszerzenie katalogu lekarzy uprawnionych do wydawania zaświadczeń o stanie zdrowia miało dojść do ułatwienia młodym sportowcom i ich opiekunom uzyskiwania takich zaświadczeń, co z kolei miało przełożyć się na zwiększenie aktywności fizycznej i ograniczenie problemu nadwagi oraz otyłości wśród dzieci i młodzieży. Czy takie rozwiązanie okaże się być wystarczające – czas pokaże.
Podstawa prawna:
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, Dz. U. z 2019 r., poz. 397.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia, Dz. U. z 2019 r., poz. 396.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie kwalifikacji lekarzy uprawnionych do wydawania zawodnikom orzeczeń lekarskich o stanie zdrowia oraz zakresu i częstotliwości wymaganych badań lekarskich niezbędnych do uzyskania tych orzeczeń, Dz. U. z 2019 r., poz. 395.
