Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

5 lipca 2022

NR 45 (Czerwiec 2022)

Różne postaci kliniczne zapalenia płuc

0 195

Infekcje dróg oddechowych są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w populacji dziecięcej. Zapalenie płuc jest ostrą chorobą dystalnej części układu oddechowego przebiegającą z zajęciem miąższu płuc w postaci nacieku zapalnego oraz wysięku w pęcherzykach płucnych, którego najczęstszą przyczyną jest zakażenie. Wśród głównych objawów zapalenia płuc u dzieci możemy wyróżnić: gorączkę, kaszel, tachypnoe, wciąganie międzyżebrzy. W niniejszym artykule przytoczono dwa przypadki pokazujące, że nie zawsze typowe objawy infekcji dróg oddechowych mogą świadczyć o typowym rozpoznaniu, dlatego tak istotne jest rzetelnie przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe, których wyniki mogą nakierować nas na właściwe rozpoznanie oraz uprościć drogę dalszej diagnostyki i skutecznego leczenia.

Skróty: 

CRP – białko C-reaktywne, GK – glikokortykosteroidy, PCT – prokalcytonina, PBUP –przyłóżkowe przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, RSV – syncytialny wirus oddechowy, RTG – zdjęcie rentgenowskie, SZP – szpitalne zapalenie płuc, TK – tomografia komputerowa, USG – badanie ultrasonograficzne

POLECAMY

Bardzo częstą przyczyną hospitalizacji w populacji dziecięcej są infekcje dróg oddechowych. Zapadalność na zapalenia płuc ma związek zarówno z wiekiem dziecka, jak i regionem świata. Najczęściej zachorowania obserwujemy u dzieci do 5. r.ż. oraz u dzieci z krajów rozwijających się. Według danych szacunkowych pozaszpitalne zapalenia płuc odpowiadają za 3–18% hospitalizacji wśród dzieci [1]. W niniejszym artykule przedstawiono dwa przypadki wskazujące, że nie zawsze typowe objawy infekcji dróg oddechowych mogą świadczyć o typowym rozpoznaniu.

Omówienie

Zapalenie płuc jest ostrą chorobą dystalnej części układu oddechowego przebiegającą z zajęciem miąższu płuc w postaci nacieku zapalnego oraz wysięku w pęcherzykach płucnych. Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest zakażenie [2, 3].

Powszechnie stosowaną klasyfikacją zapaleń płuc uwzględniającą czynniki przyczynowe, obraz kliniczny i postępowanie terapeutyczne zarówno u dzieci, jak i dorosłych jest podział na: pozaszpitalne zapalenie płuc – (PZP), gdy do rozwoju zapalenia dochodzi poza szpitalem lub w czasie krótszym niż pierwsze 48 godzin hospitalizacji; szpitalne zapalenia płuc (SZP), gdy rozwój zapalenia ma miejsce podczas hospitalizacji lub po czasie dłuższym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala; aspiracyjne; respiratowe zapalenie płuc. Inna klasyfikacja obejmuje podział według dotkniętej chorobą części płuca na: płatowe zapalenie płuc, odoskrzelowe zapalenie płuc i ostre śródmiąższowe zapalenie płuc.

Niespełna 18-letni pacjent przyjęty do oddziału pediatrii z powodu dolegliwości bólowych w klatce piersiowej z towarzyszącym uczuciem duszności, trudnością w nabraniu pełnego wdechu oraz z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa w odcinku szyjno-piersiowym. Dodatkowo od doby gorączka do 39°C. Z istotnych rzeczy z badania podmiotowego 2 dni wcześniej zakrztuszenie naftą w czasie pokazów pirotechnicznych na obozie harcerskim, dodatkowo w tym dniu chłopak wykonywał skoki z wysokości 2 metrów. W badaniu fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej ze słyszalnymi trzeszczeniami na szczycie wdechu, suche śluzówki jamy ustnej, otyłość. W wykonanych badaniach laboratoryjnych CRP 228,9 mg/l (N: 5 mg/L), w morfologii krwi liczba leukocytów 16,54 K/uL (N: 4,5–15,0) z przewagą neutrofili 90,89% (N: 35–60%), OB przyspieszone 52 mm/h (N: 0,0–8,0) miano przeciwciał w klasie IgM w kierunku zakażenia bakterią Chlamydia pneumoniae oraz Mycoplazma pneumoniae mieściło się w granicach normy.

W RTG klatki piersiowej opisano nieostro odgraniczone zacienienie w prawym kącie przeponowo-sercowym, poza tym pola płucne bez zagęszczeń miąższowych (ryc. 1). Diagnostykę poszerzono o badanie TK kręgosłupa szyjnego oraz klatki piersiowej, na podstawie których wykluczono zmiany pourazowe w obrębie struktur kostnych, uwidoczniono jednak niewielki obszar niedodmy nadprzeponowo w segmencie 9. płuca lewego, podejrzenie śladowej ilości płynu w jamach opłucnowych. W wykonanym podczas konsultacji chirurgicznej USG jam opłucnowych uwidoczniono w prawej jamie opłucnowej przypodstawnie ślad wolnego płynu, po stronie lewej przypodstawnie w linii pachowej środkowej drobne podopłucnowe ognisko hipoechogeniczne o równych obrysach, średnicy 5 mm, z artefaktami B za zmianą.

Na podstawie wykonanych badań oraz całokształtu obrazu klinicznego rozpoznano zachłystowe (chemiczne) zapalenie płuc. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię skojarzoną oraz sterydoterapię. Po uzyskaniu regresji zmian zapalnych w obrazie RTG pacjenta w 7. dobie wypisano celem kontynuacji antybiotykoterapii w warunkach ambulatoryjnych (ryc. 2).


Ryc. 1
 


Ryc. 2
 

4,5-letnia dziewczynka przyjęta celem leczenia lewostronnego zapalenia płuc. W wywiadzie od 3 dni stopniowo nasilający się kaszel, ropny katar oraz podwyższona temperatura ciała do 38 stopni Celsjusza. Istotnym faktem z wywiadu był epizod zachłyśnięcia w przydomowym basenie 4 dni wcześniej. Z towarzyszących chorób przewlekłych niedoczynność tarczycy.

W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono spływającą po tylnej ścianie gardła ropną wydzielinę, osłuchowo nad polami płucnymi ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz stłumienie wypuku po stronie lewej od połowy łopatki, poniżej lewej łopatki słyszalny był szmer oskrzelowy. W wykonanych badaniach laboratoryjnych CRP 121,2 mg/l (N:5 mg/L), PCT 0,1 ng/ml (N: < 0,5 wynik negatywny), Fibrynogen > 8 g/l (N: 1,8–3,5). Wynik miana przeciwciał w kierunku zakażenia bakterią Chlamydia pneumoniae w klasach IgM i IG mieścił się w granicach normy. W badaniu USG jamy opłucnej uwidoczniono zagęszczenia zapalne sięgające pola górnego płuca lewego, poniżej widoczne pętle jelita cienkiego. Wysunięto podejrzenie lewostronnej przepukliny przeponowej. Poszerzono diagnostykę o badania TK klatki piersiowej i jamy brzusznej, na podstawie których stwierdzono zmiany zapalne i niedodmowe miąższu obu płuc z częściową konsolidacją zmian, zmieniony niedodmowo płat dolny płuca lewego, rozległą przepuklinę przeponową lewostronną z przemieszczeniem pętli jelitowych do klatki piersiowej. W leczeniu zastosowano szerokospektralną antybiotykoterapię, leki o działaniu bronchodylatacyjnym podawane drogą dożylną oraz w nebulizacji. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego oraz obniżeniu wartości wykładników stanu zapalnego, pacjentkę w 5. dobie leczenia przekazano do Oddziału Klinicznego Chirurgii Dziecięcej, gdzie pomyślnie przeprowadzono zabieg metodą laparoskopową.
 

Tab. 1. Najczęstsze czynniki etiologiczne PZP
Bakterie (53%) Wirusy (62%) Bakterie atypowe
 Streptococcus pneumoniae (37%)  Wirus RS (29%)   Mycoplasma pneumoniae
 Haemophilus influenzae  Rynowirusy (24%)   Chlamydia pneumoniae
 Moraxella catarrhalis  Wirus paragrypy i grypy   Legionella pneumoniae (rzadko)
 Staphylococcus aureus  Koronawirusy   Chlamydia trachomatis
   Adenowirusy   Chlamydia psitacii (rzadko)
   Wirus cytomegalii   

 

 

Tab. 2. Najczęstsze czynniki etiologiczne SZP
Bakterie Wirusy Grzyby
tlenowe beztlenowe
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Hemophilus influenzae
  • Mycoplazma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Legionella pneumoniae
  • Chlamydia trachomatis
  • Chlamydia psitacii
  • Bacterioides fragilis
  • Bacterioides melanogenicum
  • Fusobacterium sp
  • Wirus RS
  • Rynowirusy
  • Wirus paragrypy
  • Wirus grypy
  • Adenowirusy
  • Wirus cytomegalii
  • Koronawirusy
  • Candida
  • Aspergillus
  • Pneumocystis jirovecii

 

 

W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym dominuje etiologia bakteryjna oraz wirusy RS. Od wieku późnoniemowlęcego do wieku przedszkolnego dominują zakażenia wirusowe, którym może towarzyszyć obturacja oskrzeli. Od wieku szkolnego natomiast narasta częstość zakażeń bakteriami atypowymi, głownie Mycoplasma pneumoniae. Najcięższy przebieg z ryzykiem powikłań wielonarządowych mają zakażenia wywołane przez Staphylococcus aureus.

Tab. 3. Tachypnoe u dzieci wg WHO
Wiek dziecka Częstość oddechów
Poniżej 2. m.ż. > 60/min
Od 2. do 12. m.ż. > 50/min
Od 12. do 60. m.ż. > 40/min
Powyżej 60. m.ż. > 30/min

Objawy

Wśród głównych objawów PZP u dzieci możemy wyróżnić: gorączkę, kaszel, przyspieszenie oddychania (tachypnoe), wciąganie międzyżebrzy. U kaszlących dzieci do 5. r.ż. WHO ustaliła progi diagnozowania PZP na podstawie liczby oddechów (patrz tab. 3). Objawami PZP wywołanymi przez bakterie typowe są: gorączka, dreszcze, duszność, tachypnoe, kaszel z reguły na początku suchy, następnie wilgotny, bóle brzucha, bóle w klatce piersiowej.

W przypadku infekcji wirusowych lub wywołanych patogenami atypowymi częściej stwierdza się nieznacznie podwyższoną temperaturę ciała, suchy kaszel, bóle głowy oraz niespecyficzne wysypki skórne.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić wzmożone drżenie piersiowe nad obszarem nacieku zapalnego, stłumienie odgłosu opukowego lub odgłos opukowy bębenkowy, rzężenia drobnobańkowe, trzeszczenia, osłabiony szmer oddechowy pęcherzykowy oraz szmer oskrzelowy przy nacieczeniu tkanki płucnej i drożnych oskrzelach.
 

Tab. 4. Cechy ułatwiające różnicowanie bakteryjnych i wirusowych zapaleń płuc
Zakażenia wirusowe Zakażenia bakteryjne
  • Dzieci młodsze i niemowlęta
  • Gorączka > 38°C
  • Gorączka < 38°C
  • Częstość oddechów zwiększona, często > 50/min
  • Świszczący oddech
  • Wciąganie ścian klatki piersiowej
  • Znaczne wciąganie ścian klatki piersiowej
  •  Sinica
  • Częstotliwość oddechów prawidłowa lub zwiększona
  • Możliwość współistnienia zakażenia wirusowego
  • Cechy rozdęcia płuc w RTG, w 25% przypadków ogniska niedodmy
  • Kliniczne i radiologiczne objawy nacieku zapalnego

 

Tab. 5. Antybiotykoterapia empiryczna
Wiek dziecka Leczenie
1.–21. d.ż.
  • ampicylina z antybiotykiem aminoglikozydowym
22. d.ż. – 3. m.ż.
  • amoksycylina lub cefuroksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym
  • w przypadku ciężkiego przebiegu* cefalosporyny III generacji z kloksacyliną
4. m.ż. – 4. r.ż.
  • jeżeli dobry stan dziecka, w szczególności u dziecka zaszczepionego skoniugowaną szczepionką przeciw pneumokokom rozważenie rezygnacji z antybiotyku
  • w przypadku bardziej nasilonych objawów amoksycylina
Od 5. r.ż.
  • amoksycylina lub w przypadku podejrzenia etiologii atypowej antybiotyk makrolidowy
  • w przypadku ciężkiego przebiegu amoksycylina + makrolid lub cefotaksym/cefrtriakson

* W przypadku reakcji natychmiastowej po zastosowaniu amoksycyliny stosowanie antybiotyku makrolidowego, w przypadku reakcji w mechanizmie nienatychmiastowym zastosowanie w terapii cefalosporyn II lub III generacji [11]
Przy podejrzeniu zachłyśnięcia uzasadnione jest dodanie do amoksycyliny (zwykle z inhibitorem), klindamycyny ewentualnie zastosowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy