Profilaktyka niedoboru żelaza u dzieci – temat wciąż aktualny

Niedokrwistość należy do najczęstszych schorzeń układu krwiotwórczego u dzieci. Terminem niedokrwistość określa się stan chorobowy, który cechuje zmniejszenie stężenia hemoglobiny i/lub liczby krwinek czerwonych w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego. U większości dzieci stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl należy traktować jako wartość obniżoną.

Niedokrwistość wiąże się z upośledzeniem zdolności przenoszenia tlenu przez krwinki czerwone, a tym samym ze zmniejszeniem ilości tlenu w tkankach, co bezpośrednio przekłada się na zaburzenia ogólnoustrojowe. Jednym z najważniejszych jest negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy niedokrwistości zależą od jej stopnia, szybkości narastania, towarzyszących chorób oraz możliwości adaptacyjnych ustroju [1, 2].

Istnieje wiele podziałów niedokrwistości; najszerzej przyjęty opiera się na czynnikach patogenetycznych i w związku z tym wyróżniamy trzy podstawowe grupy niedokrwistości:

• Niedokrwistości spowodowane utratą krwi.
• Niedokrwistości spowodowane zaburzeniami wytwarzania krwinek czerwonych i hemoglobiny.
• Niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych (niedokrwistości hemolityczne).

W niniejszym opracowaniu zajmiemy się profilaktyką niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym schorzeniem hematologicznym u dzieci. Niedobór żelaza w diecie jest najpowszechniej występującym niedoborem pokarmowym. Szacuje się, że około 1,5–1,8 mld osób na świecie ma niedokrwistość z niedoboru żelaza. Według danych WHO niedobór tego pierwiastka dotyczy 5% populacji, 20% kobiet miesiączkujących oraz 30–40% dzieci w krajach rozwiniętych [1, 2, 3].

Żelazo zaliczane jest do mikroelementów ze względu na małe dzienne zapotrzebowanie i stosunkowo niewielką zawartość w organizmie człowieka. Żelazo uczestniczy w transporcie i magazynowaniu tlenu w tkankach, bierze także udział w wielu przemianach metabolicznych ustroju, m.in. w syntezie i katabolizmie niektórych hormonów, wytwarzaniu związków bogatoenergetycznych czy syntezie kolagenu.

Zapotrzebowanie na żelazo u dzieci urodzonych z prawidłową masą ciała od 4. m.ż. mieści się w granicach 1–15 mg/kg m.c./dobę. Natomiast u dzieci z niską masą urodzeniową po 2. m.ż. zapotrzebowanie waha się od 2 do 15 mg/kg m.c./dobę. W okresie od 1. do 10. r.ż. dzienne zapotrzebowanie na żelazo wynosi 10 mg/dobę, a po 10. r.ż. – 12–15 mg/dobę. U kobiet zapotrzebowanie na żelazo, sięgające około 15 mg/dobę, w okresie ciąży zwiększa się nawet do 30 mg/dobę [1, 4, 5].

Główne przyczyny niedoboru żelaza u dzieci to:
1.Niedostateczne zaopatrzenie w żelazo:

• Mniejsze zapasy z okresu życia płodowego
  • u wcześniaków, noworodków z ciąż mnogich,
  • u dzieci matek, które miały niedokrwistość w ciąży,
  • u dzieci, które w okresie porodowym narażone były na straty krwi.
• Niedostateczna podaż żelaza w diecie.
• Zaburzenia wchłaniania:
  • nawracające lub przewlekłe biegunki,
  • celiakia,
  • nieprawidłowości anatomiczne jelit.

2. Nadmierne straty żelaza:

• Straty krwi:
  • ostre i przewlekłe krwawienia,
  • przetoczenia wymienne,
  • zakażenia pasożytnicze.

3. Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:

• okresy szybkiego wzrostu wcześniaków,
• okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania.

Narastanie problemu wcześniactwa i zwiększanie się liczby kobiet w wieku rozrodczym ze stanami niedoboru żelaza, sprawia, że problem niedokrwistości niedoborowej staje się coraz bardziej powszechny. Gospodarka żelazem w pierwszym półroczu życia opiera się na zapasach zgromadzonych w okresie życia płodowego i odłożonych z rozpadłych krwinek czerwonych we wczesnym okresie noworodkowym. Stąd niezmiernie ważna jest prawidłowa opieka nad kobietą ciężarną, stosowanie u niej prawidłowej, obfitującej w żelazo diety, a w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza skuteczne jej leczenie farmakologiczne [2, 4, 6]. Tym samym kobiety w ciąży powinny poza profilaktycznym przyjmowaniem preparatów żelaza utrzymywać dietę bogatą w mięso (z przewagą mięsa czerwonego), żółtko, warzywa i owoce. 

W ustroju noworodka ilość żelaza szacuje się na 75 mg/kg m.c. W 1. r.ż. niemowlę urodzone o czasie, z prawidłowym stężeniem hemoglobiny, do prawidłowego rozwoju potrzebuje 156 mg żelaza. Dla porównania wcześniak w 1. r.ż. potrzebuje go aż 276 mg. Podaż żelaza w pierwszych miesiącach życia dziecka jest niewielka, gdyż zawartość żelaza w mleku kobiecym wynosi średnio 
0,53 mg/litr, a w mleku modyfikowanym początkowym 0,5 mg/100 ml, przy średnim dziennym zapotrzebowaniu na nie wynoszącym 7–8 mg/kg m.c. Żelazo w pokarmie kobiecym charakteryzuje się znacznie lepszą biodostępnością, która wynosi około 75%, natomiast żelazo zawarte w mleku modyfikowanym wchłania się w 2–25% [7].

Prawidłowe żywienie dziecka polegające na wprowadzaniu pomiędzy 17.–24. tyg.ż. pokarmów uzupełniających umożliwia dostarczenie dziecku większej ilości żelaza i zapobiega niedokrwistości, umożliwiając prawidłowy rozwój psychomotoryczny.

Jako pokarmy uzupełniające zaleca się podaż mięsa (z ograniczeniem mięsa białego), jajek, warzyw i owoców. Obecnie odstąpiono od sztywnych zasad i ograniczeń dotyczących wprowadzania nowych pokarmów do diety [8].

Do końca 1. r.ż. zaleca się unikanie nieprzetworzonego mleka krowiego oraz ograniczanie jego późniejszego spożycia do < 500 ml/dobę [5].

U niemowląt alergia może objawiać się obecnością krwi w stolcu. Mimo realnie niewielkiej straty krwi, przewlekłość tego procesu może doprowadzić do niedokrwistości niedoborowej. Dlatego u niemowląt z najczęstszą w tym wieku alergią na białka mleka krowiego zalecana jest dieta eliminacyjna. W przypadku wyłącznego karmienia piersią polega ona na eliminacji białek mleka krowiego z diety matki – w tym także „ukrytych źródeł” białek, np. niektórych wędlin, gotowych sosów i wyrobów cukierniczych. Natomiast u dzieci karmionych mieszankami należy zmienić preparat na hydrolizat białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy.

Należy także pamiętać, że niemowlęta szybko przybierające na masie ciała i otrzymujące dietę głównie węglowodanową, są szczególnie narażone na niedobór żelaza i tym samym na niedokrwistość niedoborową.
Kolejnym etapem w życiu dziecka, w którym obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek i w którym bardzo często dochodzi do jego niedoboru, jest okres pokwitania z towarzyszącym tzw. skokiem wzrostowym, skokiem pokwitaniowym. Dodatkowe straty żelaza na tym etapie rozwoju dziecka mogą być spotęgowane występowaniem u dziewcząt obfitych i nieregularnych krwawień miesięcznych, a także intensywnym wysiłkiem fizycznym i stosowaniem diet odchudzających [9].

W 2010 roku ukazało się opracowanie American Academy of Pediatrics (AAP), w którym autorzy rekomendują podawanie żelaza wszystkim dzieciom po 3. m.ż. w dawce 1 mg/kg m.c./dobę do czasu wprowadzenia do diety pokarmów bogatych w żelazo [4].

U wcześniaków podaż żelaza powinna być większa tj. 2 mg/kg m.c./dobę i trwać dłużej, tj. od 1. do 12. m.ż. Obliczając dawkę suplementowanego żelaza, należy uwzględnić ilość żelaza zawartą w podawanych dziecku mieszankach mlecznych. European Society for Pediatric Gastrology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) nie zaleca suplementacji żelaza u zdrowych niemowląt, niezależnie od sposobu karmienia. Według tego gremium tylko u dzieci z małą masą urodzeniową (< 2500 g) podawanie 1–2 mg żelaza/kg m.c/dobę od 1–6. m.ż (a 2–3 mg/kg m.c./dobę przy masie urodzeniowej < 2000 g) wydaje się uzasadnione [5].

 

Tab. 1. Produkty bogate w żelazo [12]

Mięso i przetwory mięsne	wołowina, cielęcina, baranina, gęś, kaczka, królik, wędliny podrobowe: kaszanka, pasztet, pasztetowa, salceson
Podroby mięsne	wątroba wieprzowa, wołowa, cielęca, drobiowa
Ryby	łosoś, makrela, sardynka, śledź oraz dorsz wędzony, makrela wędzona, sardynka w pomidorach, sardynka w oleju, tuńczyk w wodzie, tuńczyk w oleju
Jaja	żółtko jaja kurzego, jajko na twardo, jajko na miękko, jajko sadzone, jajecznica
Produkty zbożowe	chleb żytni razowy z soją i słonecznikiem, chleb żytni razowy, chleb żytni pełnoziarnisty, pumpernikiel, chleb chrupki, chleb graham, bułki grahamki, otręby pszenne, płatki owsiane, płatki żytnie, kasza jaglana, kasza gryczana, kasza pęczak, ryż brązowy, amarantus
Nasiona i ziarna	Pestki dyni, nasiona słonecznika, sezam, mak
Orzechy	zwłaszcza pistacjowe, laskowe, arachidowe, migdały, włoskie, wiórki kokosowe
Warzywa	boćwina, bób, brokuły, brukselka, burak, cykoria, czosnek, fasola szparagowa, groszek zielony, kalarepa, koper ogrodowy, pietruszka liście i korzeń, por, szczaw, szczypiorek, szpinak
Owoce	porzeczki czarne, porzeczki białe, porzeczki czerwone, poziomki, maliny, awokado
Owoce suszone	morele, śliwki, figi, daktyle, rodzynki, jabłka
Nasiona strączkowe	fasola, groch, soczewica, soja oraz kiełki soczewicy i soi

Pogrubioną czcionką zaznaczono produkty o szczególnie dużej zawartości żelaza

 

W praktyce w Polsce od lat stosowane są z powodzeniem zalecenia bezwzględnej profilaktycznej suplementacji żelaza (1–2 mg/kg m.c./dobę) u dzieci od 3. do 12. m.ż.
z określonych grup ryzyka, to jest u: wcześniaków, niemowląt z niską masą urodzeniową (< 2500 g), dzieci z ciąż mnogich, dzieci ze zmniejszonym stężeniem hemoglobiny w okresie noworodkowym, niemowląt narażonych na straty krwi w okresie okołoporodowym, dzieci matek z niedokrwistością w ciąży. 

Oprócz nich 1–2 mg/kg m.c./dobę żelaza elementarnego należy podawać w razie wystąpienia tzw. względnych wskazań do profilaktyki żelazem, takich jak: nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, okres szybkiego wzrostu (zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania, miesiączkujących obficie i nieregularnie), u dzieci ze skłonnością do krwawień lub upośledzonym łaknieniem (szczególnie z ograniczeniem spożycia mięsa, warzyw i owoców).

W wieku późniejszym (powyżej 12. m.ż.) zgodnie z wytycznymi AAP i ESPGHAN, zaleca się podaż żelaza pochodzącą jedynie z prawidłowo zbilansowanej diety [4, 5, 11].

Dieta u dzieci w profilaktyce niedoboru żelaza

W profilaktyce niedoboru żelaza konieczne są dwa czynniki. Poza suplementacją odpowiednimi dawkami preparatów żelaza, niezbędnym elementem jest odpowiednia dieta, uwzględniająca produkty bogate w ten pierwiastek. Dieta odpowiednio zbilansowana pod kątem zawartości żelaza pełni także istotną rolę w zapobieganiu wystąpienia niedokrwistości niedoborowej. Warto przy tym zaznaczyć, że nie zawsze duża zawartość żelaza w produkcie oznacza, iż jest on dobrym źródłem tego pierwiastka. Przyswajalność żelaza uzależniona jest od wielu czynników, takich jak obecność czynników hamujących i wspomagających wchłanianie, rodzaju żelaza (dwu- lub trzywartościowe) oraz stanu gospodarki żelazem danego organizmu. W produktach żywnościowych istnieją dwa rodzaje żelaza: hemowe i niehemowe. Żelazo hemowe, pochodzenia zwierzęcego, to żelazo lepiej przyswajalne (biodostępność ok. 20%). Z kolei rośliny zawierają żelazo niehemowe, którego przyswajalność jest znacznie mniejsza – ok. 5% [12, 13].

Do substancji, które znacznie zmniejszają biodostępność żelaza, zaliczamy obecne w otrębach i nasionach roślin strączkowych – fityniany, a także zawarte w kawie i herbacie polifenole oraz duże ilości wapnia i błonnik [12]. Najważniejszym czynnikiem ułatwiającym wchłanianie żelaza są duże ilości witaminy C, dlatego też porcji mięsa lub ryby zawsze powinna towarzyszyć świeże warzywa. 

Do kanapki z wędliną warto dodać czerwoną lub zieloną paprykę albo pomidora. Do warzyw będących bogatym źródłem witaminy C zaliczamy także: brukselkę, chrzan, jarmuż, natkę pietruszki, szpinak, kalafior, kalarepę. Wśród owoców dużą zawartością witaminy C charakteryzują się: czarne porzeczki, truskawki, poziomki, kiwi, cytryna, grejpfrut i pomarańcza [12].

Czynnikami wspomagającymi wchłanianie żelaza są także kwasy organiczne, np. kwas cytrynowy, jabłkowy, mlekowy (obecny w produktach kiszonych). 

...