Niedokrwistość należy do najczęstszych chorób układu krwiotwórczego. Spośród przyczyn niedokrwistości najczęstszą jest niedobór żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza może wystąpić w każdym wieku, ale głównie obserwuje się ją w okresach intensywnego wzrostu, czyli w dwóch pierwszych latach życia i w okresie pokwitania. Z uwagi na bezpośredni wpływ niedokrwistości na rozwój organizmu i jakość życia, zwłaszcza w pierwszym roku życia, ogromne znaczenie ma zapobieganie jej wystąpieniu za pomocą prawidłowo stosowanej profilaktyki.
Niedokrwistość należy do najczęstszych schorzeń układu krwiotwórczego u dzieci. Terminem niedokrwistość określa się stan chorobowy, który cechuje zmniejszenie stężenia hemoglobiny i/lub liczby krwinek czerwonych w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego. U większości dzieci stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl należy traktować jako wartość obniżoną.
Niedokrwistość wiąże się z upośledzeniem zdolności przenoszenia tlenu przez krwinki czerwone, a tym samym ze zmniejszeniem ilości tlenu w tkankach, co bezpośrednio przekłada się na zaburzenia ogólnoustrojowe. Jednym z najważniejszych jest negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego.
Objawy niedokrwistości zależą od jej stopnia, szybkości narastania, towarzyszących chorób oraz możliwości adaptacyjnych ustroju [1, 2].
Istnieje wiele podziałów niedokrwistości; najszerzej przyjęty opiera się na czynnikach patogenetycznych i w związku z tym wyróżniamy trzy podstawowe grupy niedokrwistości:
POLECAMY
- Niedokrwistości spowodowane utratą krwi.
- Niedokrwistości spowodowane zaburzeniami wytwarzania krwinek czerwonych i hemoglobiny.
- Niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych (niedokrwistości hemolityczne).
W niniejszym opracowaniu zajmiemy się profilaktyką niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym schorzeniem hematologicznym u dzieci. Niedobór żelaza w diecie jest najpowszechniej występującym niedoborem pokarmowym. Szacuje się, że około 1,5–1,8 mld osób na świecie ma niedokrwistość z niedoboru żelaza. Według danych WHO niedobór tego pierwiastka dotyczy 5% populacji, 20% kobiet miesiączkujących oraz 30–40% dzieci w krajach rozwiniętych [1, 2, 3].
Żelazo zaliczane jest do mikroelementów ze względu na małe dzienne zapotrzebowanie i stosunkowo niewielką zawartość w organizmie człowieka. Żelazo uczestniczy w transporcie i magazynowaniu tlenu w tkankach, bierze także udział w wielu przemianach metabolicznych ustroju, m.in. w syntezie i katabolizmie niektórych hormonów, wytwarzaniu związków bogatoenergetycznych czy syntezie kolagenu.
Zapotrzebowanie na żelazo u dzieci urodzonych z prawidłową masą ciała od 4. m.ż. mieści się w granicach 1–15 mg/kg m.c./dobę. Natomiast u dzieci z niską masą urodzeniową po 2. m.ż. zapotrzebowanie waha się od 2 do 15 mg/kg m.c./dobę. W okresie od 1. do 10. r.ż. dzienne zapotrzebowanie na żelazo wynosi 10 mg/dobę, a po 10. r.ż. – 12–15 mg/dobę. U kobiet zapotrzebowanie na żelazo, sięgające około 15 mg/dobę, w okresie ciąży zwiększa się nawet do 30 mg/dobę [1, 4, 5].
Główne przyczyny niedoboru żelaza u dzieci to:
1.Niedostateczne zaopatrzenie w żelazo:
- Mniejsze zapasy z okresu życia płodowego
- u wcześniaków, noworodków z ciąż mnogich,
- u dzieci matek, które miały niedokrwistość w ciąży,
- u dzieci, które w okresie porodowym narażone były na straty krwi.
- Niedostateczna podaż żelaza w diecie.
- Zaburzenia wchłaniania:
- nawracające lub przewlekłe biegunki,
- celiakia,
- nieprawidłowości anatomiczne jelit.
2. Nadmierne straty żelaza:
- Straty krwi:
- ostre i przewlekłe krwawienia,
- przetoczenia wymienne,
- zakażenia pasożytnicze.
3. Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:
- okresy szybkiego wzrostu wcześniaków,
- okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania.
Narastanie problemu wcześniactwa i zwiększanie się liczby kobiet w wieku rozrodczym ze stanami niedoboru żelaza, sprawia, że problem niedokrwistości niedoborowej staje się coraz bardziej powszechny. Gospodarka żelazem w pierwszym półroczu życia opiera się na zapasach zgromadzonych w okresie życia płodowego i odłożonych z rozpadłych krwinek czerwonych we wczesnym okresie noworodkowym. Stąd niezmiernie ważna jest prawidłowa opieka nad kobietą ciężarną, stosowanie u niej prawidłowej, obfitującej w żelazo diety, a w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza skuteczne jej leczenie farmakologiczne [2, 4, 6]. Tym samym kobiety w ciąży powinny poza profilaktycznym przyjmowaniem preparatów żelaza utrzymywać dietę bogatą w mięso (z przewagą mięsa czerwonego), żółtko, warzywa i owoce.
W ustroju noworodka ilość żelaza szacuje się na 75 mg/kg m.c. W 1. r.ż. niemowlę urodzone o czasie, z prawidłowym stężeniem hemoglobiny, do prawidłowego rozwoju potrzebuje 156 mg żelaza. Dla porównania wcześniak w 1. r.ż. potrzebuje go aż 276 mg. Podaż żelaza w pierwszych miesiącach życia dziecka jest niewielka, gdyż zawartość żelaza w mleku kobiecym wynosi średnio
0,53 mg/litr, a w mleku modyfikowanym początkowym 0,5 mg/100 ml, przy średnim dziennym zapotrzebowaniu na nie wynoszącym 7–8 mg/kg m.c. Żelazo w pokarmie kobiecym charakteryzuje się znacznie lepszą biodostępnością, która wynosi około 75%, natomiast żelazo zawarte w mleku modyfikowanym wchłania się w 2–25% [7].
Prawidłowe żywienie dziecka polegające na wprowadzaniu pomiędzy 17.–24. tyg.ż. pokarmów uzupełniających umożliwia dostarczenie dziecku większej ilości żelaza i zapobiega niedokrwistości, umożliwiając prawidłowy rozwój psychomotoryczny.
Jako pokarmy uzupełniające zaleca się podaż mięsa (z ograniczeniem mięsa białego), jajek, warzyw i owoców. Obecnie odstąpiono od sztywnych zasad i ograniczeń dotyczących wprowadzania nowych pokarmów do diety [8].
Do końca 1. r.ż. zaleca się unikanie nieprzetworzonego mleka krowiego oraz ograniczanie jego późniejszego spożycia do < 500 ml/dobę [5].
U niemowląt alergia może objawiać się obecnością krwi w stolcu. Mimo realnie niewielkiej straty krwi, przewlekłość tego procesu może doprowadzić do niedokrwistości niedoborowej. Dlatego u niemowląt z najczęstszą w tym wieku alergią na białka mleka krowiego zalecana jest dieta eliminacyjna. W przypadku wyłącznego karmienia piersią polega ona na eliminacji białek mleka krowiego z diety matki – w tym także „ukrytych źródeł” białek, np. niektórych wędlin, gotowych sosów i wyrobów cukierniczych. Natomiast u dzieci karmionych mieszankami należy zmienić preparat na hydrolizat białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy.
Należy także pamiętać, że niemowlęta szybko przybierające na masie ciała i otrzymujące dietę głównie węglowodanową, są szczególnie narażone na niedobór żelaza i tym samym na niedokrwistość niedoborową.
Kolejnym etapem w życiu dziecka, w którym obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek i w którym bardzo często dochodzi do jego niedoboru, jest okres pokwitania z towarzyszącym tzw. skokiem wzrostowym, skokiem pokwitaniowym. Dodatkowe straty żelaza na tym etapie rozwoju dziecka mogą być spotęgowane występowaniem u dziewcząt obfitych i nieregularnych krwawień miesięcznych, a także intensywnym wysiłkiem fizycznym i stosowaniem diet odchudzających [9].
W 2010 roku ukazało się opracowanie American Academy of Pediatrics (AAP), w którym autorzy rekomendują podawanie żelaza wszystkim dzieciom po 3. m.ż. w dawce 1 mg/kg m.c./dobę do czasu wprowadzenia do diety pokarmów bogatych w żelazo [4].
U wcześniaków podaż żelaza powinna być większa tj. 2 mg/kg m.c./dobę i trwać dłużej, tj. od 1. do 12. m.ż. Obliczając dawkę suplementowanego żelaza, należy uwzględnić ilość żelaza zawartą w podawanych dziecku mieszankach mlecznych. European Society for Pediatric Gastrology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) nie zaleca suplementacji żelaza u zdrowych niemowląt, niezależnie od sposobu karmienia. Według tego gremium tylko u dzieci z małą masą urodzeniową (< 2500 g) podawanie 1–2 mg żelaza/kg m.c/dobę od 1–6. m.ż (a 2–3 mg/kg m.c./dobę przy masie urodzeniowej < 2000 g) wydaje się uzasadnione [5].
Tab. 1. Produkty bogate w żelazo [12]
Mięso i przetwory mięsne | wołowina, cielęcina, baranina, gęś, kaczka, królik, wędliny podrobowe: kaszanka, pasztet, pasztetowa, salceson |
Podroby mięsne | wątroba wieprzowa, wołowa, cielęca, drobiowa |
Ryby | łosoś, makrela, sardynka, śledź oraz dorsz wędzony, makrela wędzona, sardynka w pomidorach, sardynka w oleju, tuńczyk w wodzie, tuńczyk w oleju |
Jaja | żółtko jaja kurzego, jajko na twardo, jajko na miękko, jajko sadzone, jajecznica |
Produkty zbożowe | chleb żytni razowy z soją i słonecznikiem, chleb żytni razowy, chleb żytni pełnoziarnisty, pumpernikiel, chleb chrupki, chleb graham, bułki grahamki, otręby pszenne, płatki owsiane, płatki żytnie, kasza jaglana, kasza gryczana, kasza pęczak, ryż brązowy, amarantus |
Nasiona i ziarna | Pestki dyni, nasiona słonecznika, sezam, mak |
Orzechy | zwłaszcza pistacjowe, laskowe, arachidowe, migdały, włoskie, wiórki kokosowe |
Warzywa | boćwina, bób, brokuły, brukselka, burak, cykoria, czosnek, fasola szparagowa, groszek zielony, kalarepa, koper ogrodowy, pietruszka liście i korzeń, por, szczaw, szczypiorek, szpinak |
Owoce | porzeczki czarne, porzeczki białe, porzeczki czerwone, poziomki, maliny, awokado |
Owoce suszone | morele, śliwki, figi, daktyle, rodzynki, jabłka |
Nasiona strączkowe | fasola, groch, soczewica, soja oraz kiełki soczewicy i soi |
Pogrubioną czcionką zaznaczono produkty o szczególnie dużej zawartości żelaza
W praktyce w Polsce od lat stosowane są z powodzeniem zalecenia bezwzględnej profilaktycznej suplementacji żelaza (1–2 mg/kg m.c./dobę) u dzieci od 3. do 12. m.ż.
z określonych grup ryzyka, to jest u: wcześniaków, niemowląt z niską masą urodzeniową (< 2500 g), dzieci z ciąż mnogich, dzieci ze zmniejszonym stężeniem hemoglobiny w okresie noworodkowym, niemowląt narażonych na straty krwi w okresie okołoporodowym, dzieci matek z niedokrwistością w ciąży.
Oprócz nich 1–2 mg/kg m.c./dobę żelaza elementarnego należy podawać w razie wystąpienia tzw. względnych wskazań do profilaktyki żelazem, takich jak: nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, okres szybkiego wzrostu (zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania, miesiączkujących obficie i nieregularnie), u dzieci ze skłonnością do krwawień lub upośledzonym łaknieniem (szczególnie z ograniczeniem spożycia mięsa, warzyw i owoców).
W wieku późniejszym (powyżej 12. m.ż.) zgodnie z wytycznymi AAP i ESPGHAN, zaleca się podaż żelaza pochodzącą jedynie z prawidłowo zbilansowanej diety [4, 5, 11].
Dieta u dzieci w profilaktyce niedoboru żelaza
W profilaktyce niedoboru żelaza konieczne są dwa czynniki. Poza suplementacją odpowiednimi dawkami preparatów żelaza, niezbędnym elementem jest odpowiednia dieta, uwzględniająca produkty bogate w ten pierwiastek. Dieta odpowiednio zbilansowana pod kątem zawartości żelaza pełni także istotną rolę w zapobieganiu wystąpienia niedokrwistości niedoborowej. Warto przy tym zaznaczyć, że nie zawsze duża zawartość żelaza w produkcie oznacza, iż jest on dobrym źródłem tego pierwiastka. Przyswajalność żelaza uzależniona jest od wielu czynników, takich jak obecność czynników hamujących i wspomagających wchłanianie, rodzaju żelaza (dwu- lub trzywartościowe) oraz stanu gospodarki żelazem danego organizmu. W produktach żywnościowych istnieją dwa rodzaje żelaza: hemowe i niehemowe. Żelazo hemowe, pochodzenia zwierzęcego, to żelazo lepiej przyswajalne (biodostępność ok. 20%). Z kolei rośliny zawierają żelazo niehemowe, którego przyswajalność jest znacznie mniejsza – ok. 5% [12, 13].
Do substancji, które znacznie zmniejszają biodostępność żelaza, zaliczamy obecne w otrębach i nasionach roślin strączkowych – fityniany, a także zawarte w kawie i herbacie polifenole oraz duże ilości wapnia i błonnik [12]. Najważniejszym czynnikiem ułatwiającym wchłanianie żelaza są duże ilości witaminy C, dlatego też porcji mięsa lub ryby zawsze powinna towarzyszyć świeże warzywa.
Do kanapki z wędliną warto dodać czerwoną lub zieloną paprykę albo pomidora. Do warzyw będących bogatym źródłem witaminy C zaliczamy także: brukselkę, chrzan, jarmuż, natkę pietruszki, szpinak, kalafior, kalarepę. Wśród owoców dużą zawartością witaminy C charakteryzują się: czarne porzeczki, truskawki, poziomki, kiwi, cytryna, grejpfrut i pomarańcza [12].
Czynnikami wspomagającymi wchłanianie żelaza są także kwasy organiczne, np. kwas cytrynowy, jabłkowy, mlekowy (obecny w produktach kiszonych).
...
Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
- ...i wiele więcej!