Dołącz do czytelników
Brak wyników

Prawo i dokumentacja

28 maja 2018

NR 17 (Październik 2017)

Prawny aspekt stosowania leków poza wskazaniami w pediatrii – odpowiedzialność lekarza

0 425

Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego [1] (dalej w skrócie: ChPL) od dawna stanowi przedmiot zainteresowania nie tylko środowiska lekarskiego, ale i prawniczego. Zagadnienie to jest tym bardziej interesujące, że ordynowanie w ten sposób leków jest praktyką powszechnie przyjętą w medycynie na całym świecie. Z przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych badań wynika, że 21% wszystkich przepisywanych leków jest stosowanych poza wskazaniami [2]. Wskaźnik ten plasuje się na zdecydowanie wyższym poziomie w niektórych dziedzinach medycyny, takich jak na przykład pediatria, w której przepisywanych jest aż 62% leków poza wskazaniami rejestracyjnymi [3].

Zjawisko to doczekało się także badań przeprowadzonych w Polsce. Wynika z nich, przykładowo, że interniści przepisywali około 10% leków poza ich oficjalnie zarejestrowanymi wskazaniami, onkolodzy 40%, a pediatrzy aż 90% [4]. Nie ulega zatem wątpliwości, że omawiana problematyka przykuwa uwagę, zwłaszcza w dziedzinie pediatrii, w której stosowanie leków poza wskazaniami odbywa się na tak ogromną skalę. 

Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL)

Postępowanie polegające na wdrożeniu leczenia poza wskazaniami wymaga dołożenia należytej staranności. Ponieważ nie jest to jednak działanie standardowe, rozpoczęcie tego rodzaju terapii wymaga spełnienia ściśle określonych przesłanek.
Na wstępie należy postawić pytanie, czym w ogóle jest charakterystyka produktu leczniczego. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm., dalej w skrócie: u.p.f.), wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego powinien zawierać właśnie Charakterystykę Produktu Leczniczego (art. 10 ust. 2 pkt 11 u.p.f.), która – jak wynika z ustawy – musi między innymi określać: nazwę, skład jakościowy oraz ilościowy, postać farmaceutyczną, dane kliniczne (wskazania do stosowania, dawkowanie, przeciwwskazania, specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu, interakcje z innymi produktami leczniczymi lub inne formy interakcji, stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią, wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych, działania niepożądane, przedawkowanie, w tym jego objawy, sposób postępowania przy udzielaniu natychmiastowej pomocy oraz antidota), właściwości farmakologiczne, dane farmaceutyczne, nazwę oraz adres podmiotu odpowiedzialnego (art. 11 ust. 1 pkt 1–11 u.p.f.).
Opracowanie ChPL służy uzyskaniu pozwolenia nadopuszczenie produktu leczniczego do obrotu. Jednocześnie ChPL – stosownie do treści art. 10 ust. 1 pkt 12 u.p.f. w związku z § 6 ust. 1 zdanie 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 lutego 2009 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania opakowań produktu leczniczego i treści ulotki (tj. Dz. U. Nr 39, poz. 321) stanowi podstawę do sporządzenia ulotki, którą dołącza się do wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, przeznaczonej dla użytkowników i zatwierdzonej w procesie dopuszczenia leku do obrotu (art. 2 pkt 41 u.p.f.).
ChPL stanowi zatem nie tylko niezbędny element wniosku o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego (na potrzeby postępowania rejestracyjnego), lecz także podstawę do przygotowania ulotki przeznaczonej dla osób używających konkretnego leku (lekarzy, farmaceutów, a przede wszystkim – pacjentów), co więcej, jest źródłem informacji o samym leku [5], które zostały pozyskane w wyniku przeprowadzonych (na potrzeby rejestracji danego produktu leczniczego) badań.
W użyciu występuje również termin „off-label”, co w języku angielskim oznacza „niezgodnie z etykietą”, a więc niezgodnie z wytycznymi wytwórcy. Pojęcie to można stosować do dowolnego produktu, nie tylko leku. Jednak w przypadku leków, zgodnie z prawnym systemem nadzoru nad bezpieczeństwem obrotu lekami w Unii Europejskiej, „off-label” oznacza zasadniczo sprzeczność zastosowania leku z ChPL. W praktyce wyróżnia się „szerokie” i „wąskie” rozumienie pojęcia „off-label”. Różnica polega na tym, że stosowanie leku off-label w rozumieniu wąskim sprowadza się wyłącznie do sprzeczności z zarejestrowanymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, a w rozumieniu szerokim – do sprzeczności z jakimkolwiek elementem ChPL (jak np. dawkowanie czy szczególne ostrzeżenia).
Stosowanie leków zgodnie ze wskazaniami, zatwierdzonymi w ChPL ma stanowić gwarancję, że w danych schorzeniach, w danych wskazaniach, stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny i korzyść przewyższa ryzyko. W przypadku off-label takich danych nie ma i nie jest możliwe udzielenie odpowiedzi a priori na pytanie, czy istnieje ryzyko narażenia pacjenta na wystąpienie chorób polekowych czy też z całą pewnością ryzyko to można wykluczyć. 

Szczególny obowiązek

Na lekarzu ciąży szczególny obowiązek postępowania zgodnego ze „wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej”. Zgodnie z art. 4 Ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm., 
dalej: u.z.l.), „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Obowiązek ten musi zostać skonfrontowany ze wskazaniami dla stosowania danego leku zawartymi w ChPL.
Przepis art. 4 u.z.l. z jednej strony zawiera podstawowe dyrektywy wytyczające kierunek działań lekarza przy wykonywaniu swojego zawodu, a z drugiej determinuje granice wynikających z nich powinności [6]. Z komentowanego przepisu wynika przede wszystkim obowiązek wykonywania zawodu lekarza „zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej”. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie formułuje legalnej definicji „wskazań”, można jednak pokusić się o jej redakcję w oparciu o kontekst, w jakim słowo to zostało użyte. Podkreślić również należy, że wiedza medyczna musi być aktualna, co wynika z bezpośredniej lektury przepisu. Tym samym „wskazanie” to dyrektywa dla zachowania się przez lekarza w konkretnym przypadku, gdzie źródłem jest „aktualna wiedza medyczna”. Ujęcie to potwierdza także analiza piśmiennictwa prawniczego, zgodnie z którym na wiedzę medyczną składają się „wiedza o metodach i środkach oraz umiejętność ich stosowania”[7].
Posłużenie się zweryfikowaną, aktualną wiedzą medyczną wiąże się z nie tylko z obowiązkiem, ale i prawem lekarza do podejmowania autonomicznych decyzji w procesie leczenia, do którego nawiązuje między innymi Kodeks etyki lekarskiej (KEL). W myśl art. 4 KEL „dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”[8]. Do kwestii niezależności w podejmowaniu decyzji odnosi się również art. 6 KEL, zgodnie z którym „lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze”.
Lekarz powinien kierować się przede wszystkim źródłami wiedzy [9], jednak przepisy nie wskazują konkretnie i wiążąco, jakie te źródła mają być, nie istnieje żaden zamknięty ich katalog. To lekarz samodzielnie decyduje, z jakich źródeł wiedzy medycznej będzie korzystać przy realizacji swoich obowiązków zawodowych. Za źródło wskazań wiedzy medycznej można uznać jedynie materiał naukowy, przygotowany zgodnie z zasadami wiarygodnej i czytelnie zaprezentowanej metodologii naukowej. Źródłem wiedzy będą więc podręczniki, badania kliniczne, opracowania tematyczne, artykuły naukowe, wytyczne, standardy, rekomendacje czy zalecenia opracowywane przez różnego rodzaju towarzystwa naukowe.
Z powyższych rozważań wyłania się swoisty dwupodział, mianowicie „wskazania aktualnej wiedzy medycznej” oraz „wskazania do stosowania”, jakie zawiera ChPL. To pierwsze pojęcie jest bardziej pojemne od drugiego, niejako je „pochłania”. Z tego względu, że są to odrębne kategorie, można rozróżnić dwa możliwe przypadki. Pierwszy, gdy lekarz leczy poza wskazaniami rejestracyjnymi i niezgodnie z wiedzą medyczną, oraz drugi, gdy wykracza poza te wskazania, ale zgodnie z wiedzą uzyskaną z innych źródeł niż ChPL. W opisanym jako pierwszy przypadku, lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności prawnej w związku z naruszeniem nakazu ustanowionego w art. 4 u.z.l., w drugim zaś, sam fakt jedynie ordynowania przez lekarza leku poza wskazaniami rejestracyjnymi jest niewystarczający do postawienia zarzutu błędu w sztuce medycznej i przypisania na tej podstawie odpowiedzialności prawnej. 

Odpowiedzialność prawna

Obecnie niemal każda publikacja naukowa wykracza poza ramy tego, co jest wartością uznaną w dorobku medycyny. Każdorazowe badanie naukowe nie powiela przedstawionej już argumentacji, ale ma za zadanie tę wiedzę poszerzyć, zatem publikacje i badania naukowe najczęściej wykraczają poza zakres informacji zawartych w ChPL. 
Należy uczulić lekarzy, na jaką czasem mogą narazić się odpowiedzialność, kiedy podejmują się stosowania leków poza wskazaniami, nawet jeśli wyrażenie zgody przez 
pacjenta nadaje cechy legalności danej interwencji medycznej. 
Lekarz powinien mieć pewność, opartą na dowodach naukowych, że podanie leku uchroni pacjenta przed uszkodzeniami polekowymi, które mogą się pojawić po nieracjonalnym zastosowaniu preparatu.
Stopień winy lekarza, intencje, jakimi będzie kierował się przy podaniu leku „off-label”, będą miały ogromne znaczenie w trakcie ewentualnego postępowania sądowego. To na lekarzu będzie zawsze ciążyć odpowiedzialność za wystąpienie działań niepożądanych po zastosowaniu leku poza wskazaniami i to on będzie musiał w procesie dowodzenia od tej odpowiedzialności starać się zwolnić.
Zastosowanie produktu leczniczego poza ChPL jest związane z ryzykiem odpowiedzialności prawnej podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Należy zaznaczyć, że odpowiedzialność podmiotu leczniczego nie wyklucza pośredniej odpowiedzialności odszkodowawczej lekarza za zastosowanie produktów leczniczych „off-label”. Lekarz stosujący produkty lecznicze poza ChPL nie jest zwolniony od odpowiedzialności, a jej forma i rodzaj ma bezpośredni związek z formą zatrudnienia lekarza. Dla powstania odpowiedzialności bez znaczenia pozostaje to, czy produkty te są dostarczane do podmiotu leczniczego w wyniku rozstrzygnięcia postępowania przetargowego, którego przebieg nie zależy od decyzji poszczególnych lekarzy zatrudnionych w podmiocie leczniczym.
W literaturze podnosi się kwestię, że „nie odnosząc się do etyki czy kwestii związanych z faktycznymi ograniczeniami możliwości podawania leków w sposób zgodny z ChPL, (…) każde podanie leku niezgodne z ChPL stanowić będzie naruszenie prawa (…). W przypadku zaordynowania leku «off-label» to lekarz będzie ponosił odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki jego działania. Odpowiedzialność można oprzeć nie tylko na założeniach prawa cywilnego, ale i karnego. W przypadku powstania szkody pacjent, zgodnie z art. 415 i następne Kodeksu cywilnego, uprawniony będzie do dochodzenia jej naprawienia”[10]. W literaturze podnosi się również, że „o ile, w przypadku normalnego stosowania leku, zgodnie z informacjami opisanymi w ChPL, odpowiedzialność ponosi wytwórca na zasadzie ryzyka, tak w przypadku zastosowania leku poza ChPL, czyli «off-label» odpowiedzialnością obarczony jest lekarz na zasadzie winy”[11].
Z powyższego wynika, że odstąpienie od warunków ChPL może implikować zaistnienie odpowiedzialności lekarza. Okolicznością ją wyłączającą nie jest w tym przypadku fakt, że wdrożenie leczenia off-label stanowi optymalny sposób postępowania terapeutycznego w czasie rokującym największe szanse powodzenia lub że działanie tego rodzaju zmierza do wyeliminowania ryzyka zdrowotnego. Podstawą odpowiedzialności cywilnej lekarza jest wykazanie przesłanek w postaci zawinionego działania (zastosowania leku poza ChPL), powstania w jego następstwie szkody (negatywnych następstw dla życia lub zdrowia pacjenta), a także związku przyczynowego między konkretnym działaniem a zaistniałą szkodą.

Zwolnienie od odpowiedzialności

Nie będzie możliwe pociągnięcie do odpowiedzialności prawnej lekarza w każdym wypadku, gdy ten, choć co prawda wykroczy poza wskazania rejestracyjne, jednak zrobi to w granicach aktualnej wiedzy medycznej. Istnieje szereg możliwych sytuacji tłumaczących takie postępowanie. Już sam charakter dziedziny naukowej, jaką jest medycyna, przemawia za tym, by lekarzom pozostawić pewien wentyl bezpieczeństwa w postaci swobody działania i podejmowania decyzji. Dynamizm, z jakim rozwija się medycyna, pozwala na niezależne czasem od wskazań rejestracyjnych i doraźne wprowadzanie zmian w ich stosowaniu, odpowiadając na konkretne potrzeby konkretnego pacjenta. Stosowanie leków „off-label” poparte dowodami naukowymi jest uzasadnione. Jak twierdzi doktor Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum UJ: „Gdyby opierać się tylko na ChPL, doszłoby do ogromnej obstrukcji farmakoterapii i dzisiaj nie byłoby nowoczesnej chemioterapii onkologicznej i wielu metod stosowanych w chorobach autoimmunologicznych. Rejestracja jest rynkowym uznaniem dowodu naukowego skuteczności leku. Jeśli dowód naukowy wyprzedza rejestrację, to takie zastosowanie off-label jest uzasadnione”[12].
Lekarz nie jest całkowicie związany wskazaniami rejestracyjnymi i pod pewnymi warunkami jest dozwolone, by wykraczał poza nie. Przemawiają za tym różnorakie argumenty. 
Często zdarza się, że firmy farmaceutyczne prezentują we wskazaniach tylko wybrane przez siebie wskazania, nie prezentują zaś wszystkich możliwych. Na podmiocie rejestrującym lek nie ciąży bowiem prawny obowiązek zawarcia w ChPL wszystkich możliwych zastosowań konkretnego produktu. Wybór co do umieszczonych wskazań może być podyktowany niejednokrotnie zupełnie pozamerytorycznymi przyczynami dla takiej decyzji. 
ChPL to zatwierdzona urzędowo wizja, wyobrażenie o zastosowaniu leku, przedstawione w chwili składania wniosku rejestracyjnego. Na tym etapie wiedza o produkcie często jest jeszcze niepełna. Prawidłowe schematy dawkowań, interakcje, zestaw działań niepożądanych lub dodatkowe wskazania ujawniają się dopiero podczas szerokiego użycia. 
Warto też wspomnieć, że podmiot rejestrujący lek bywa często ograniczony wynikami badań klinicznych. Badania te, zwykle finansowane przez dany podmiot, bywają ograniczone terytorialnie i czasowo, a przez to ich moc badawcza jest słabsza niż tych prowadzonych szeroko przez lekarzy na całym świecie. By zminimalizować koszty, firmy farmaceutyczne niekiedy decydują się na ograniczenie zakresu przeprowadzanych przez nie badań, a tym samym ograniczenie kręgu podmiotowego osób badaniom poddawanych. Zarejestrowanie leku łączy się niejednokrotnie z długotrwałymi, a co za tym idzie – i kosztownymi badaniami, by zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 4 u.p.f. móc uzyskać pozwolenie na dopuszczenie do obrotu danego leku. Ponadto, badanie niektórych grup, jak płody, noworodki, niemowlęta, kobiety w ciąży łączy się z ogromnym ryzykiem. Konsekwencją tego jest fakt, że leczenie pacjentów z tych grup zgodnie ze wskazaniami zawartymi w ChPL jest tak rzadkie.
Podstaw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy