Postępowanie fizjoterapeutyczne z dzieckiem urodzonym przedwcześnie

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, za noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka) uważa się dziecko urodzone po 22. tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Przez pojęcie „skrajne wcześniactwo” rozumie się noworodki urodzone przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży. Tę grupę noworodków można podzielić w zależności od urodzeniowej masy ciała na następujące grupy: 

• noworodki z małą masą ciała ≤ 2500 g, 
• noworodki z bardzo małą masą ciała ≤ 1500 g, 
• noworodki ze skrajnie małą masą ciała ≤ 1000 g,
• noworodki z niewiarygodnie małą masą ciała < 750 g.

Najczęstszymi przyczynami przedwczesnych porodów są:

• niski status ekonomiczny i złe warunki socjalne – złe odżywianie, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, ciężka praca,
• wiek – może zwiększyć prawdopodobieństwo urodzenia wcześniaka, najwięcej porodów przedwczesnych zaobserwowano u kobiet poniżej 16. roku życia oraz powyżej 30. roku życia, które zaszły w ciążę po raz pierwszy,
• historia wcześniejszych porodów – jeżeli kobieta doświadczyła już porodu przedwczesnego bądź poroniła lub urodziła martwe dziecko, to jest prawdopodobne wystąpienie porodu przedwczesnego. Kobiety w tej grupie muszą czujnie obserwować przebieg ciąży oraz szczególnie o siebie dbać,
• niewydolność cieśniowo-szyjkowa macicy – wszelkie wady macicy, takie jak niewydolność cieśniowo-szyjkowa, mięśniaki, przegrody, zwiększają prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego,
• wywoływane porody przedwczesne – zdarza się, że lekarz celowo wywołuje poród przedwczesny. Rozwiązanie takie stosuje się, gdy ciąża zagraża życiu lub zdrowiu matki oraz gdy istnieje groźba obumarcia płodu,
• pęknięcie błon płodowych – następuje najczęściej w wyniku zakażenia wewnątrzmacicznego. W tym wypadku konieczna jest stała kontrola ciąży monitorująca zagrożenie zakażeniem. Najczęściej poród następuje w ciągu tygodnia od pęknięcia błon płodowych. Zdarza się jednak, że ciążę udaje się przedłużyć nawet o kilka tygodni,
• pozostałe – zdarza się, że poród przedwczesny powodowany jest przez nadciśnienie w trakcie ciąży, zakażenie dróg moczowych, wielowodzie czy nadmierną pobudliwość skurczową macicy.

Przedwczesny poród powoduje zakłócenia fizjologicznego toru dojrzewania dziecka. Niska waga urodzeniowa i skrócony okres życia płodowego wpływają na mniejsze zdolności adaptacyjne do zmiennych warunków otoczenia.

Cechy charakterystyczne wcześniactwa

Najistotniejszym atrybutem wcześniactwa jest niedojrzałość strukturalna i czynnościowa:

• ośrodkowego układu nerwowego,
• układu oddechowego,
• układu krążenia,
• układu odpornościowego,
• skóry,
• przewodu pokarmowego,
• układu moczowego.

Ośrodki centralne w mózgu, które kontrolują oddychanie i inne życiowe funkcje, są niedojrzałe, przez co wcześniak wykazuje skłonności do nieregularnego oddechu, a to z kolei może prowadzić do okresowej sinicy. Niedojrzałość ośrodka termoregulacyjnego powoduje niską temperaturę dzieka (36°C, 36,6°C) oraz skłonność do oziębienia się lub przegrzania. 
Dzieci przedwcześnie urodzone z niskim ciężarem urodzeniowym wykazują często brak odruchu ssania. Te, które go mają, ssą źle, często zachłystują się w czasie karmienia, są skłonne do wymiotów. Pojemność żołądka jest mała, jednorazowo mogą spożywać małe ilości pokarmu, co powoduje konieczność częstszego podawania posiłków. 
Odporność na zakażenia jest dużo niższa niż u dzieci donoszonych. Ważne jest zachowanie higieny w pielęgnowaniu, przestrzeganie jałowości pokarmu i ograniczenie kontaktu z osobami postronnymi.
Częste zaburzenia u wcześniaków to osteopenia wcześniacza oraz niedobór masy ciała i wzrostu. Jest to przyczyna niskiej stabilizacji stawów. Z tego powodu istnieje konieczność zaopatrzenia dziecka w odpowiednie obuwie stabilizujące staw skokowy. Buty muszą mieć usztywniony zapiętek i cholewkę sięgającą powyżej stawu skokowego oraz elastyczną podeszwę. 
Dziecko urodzone przedwcześnie narażone jest na uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Jeśli wystąpiło niedotlenienie lub krwawienie do OUN (tzw. wylewy dokomorowe), to wcześniak znajduje się w grupie ryzyka nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego. Istotny jest stopień oraz miejsce uszkodzenia OUN, a także, w przypadku wylewów około- i dokomorowych, ewolucja tego uszkodzenia (następstwem wylewów może być np. wodogłowie pokrwotoczne). 
Konsekwencjami wczesnego uszkodzenia mózgu mogą być w przyszłości nieprawidłowy rozwój psychoruchowy, w tym rozwój dysharmonijny (dziecko osiąga niektóre umiejętności na czas, inne zbyt późno); rozwój opóźniony (dziecko osiąga ważne stopnie rozwojowe późnej niż przewidują normy); rozwinięcie zespołu mózgowego porażenia dziecięcego o różnych postaciach: hemipareza, dipareza (u wcześniaków najczęściej diplegia), tetrapareza (najcięższa postać mózgowego porażenia dziecięcego), uszkodzenia wzroku (retinopatia, ślepota korowa, zanik nerwu wzrokowego) i słuchu, zaburzenia emocjonalne (nadaktywność, zaburzenia koncentracji, problemy z nauką). Objawy kliniczne wielu uszkodzeń mózgu pojawiają się dopiero w 2.–3. roku życia, mogą to być również problemy wieku przedszkolnego, a nawet szkolnego.
Wylewy (najczęstsza przyczyna uszkodzenia tkanki mózgowej) występują w pierwszych dobach życia dziecka, kiedy kora mózgowa, odpowiedzialna za ruch i myślenie, jest w trakcie kształtowania, a u dzieci urodzonych przedwcześnie niewykształcona.
Na oddziałach patologii noworodka niektóre wcześniaki wymagają specjalistycznych zabiegów, np. terapii oddechowej (augmentation du flux expiratoire – AFE) czy stymulacji i nauki jedzenia.

Rozwój psychoruchowy wcześniaka

Jeśli chodzi o rozwój psychomotoryczny, to wcześniak, podobnie jak każde inne dziecko, rozwija się swoim rytmem i jedne umiejętności jest w stanie posiąść wcześniej, a inne później. Myśląc o osiąganiu przez dziecko kolejnych sprawności i umiejętności, należy uwzględniać fakt, że pojawiło się na świecie wcześniej niż powinno. Dlatego należy znać jego wiek korygowany. Wiek korygowany to wiek dziecka pomniejszony o czas, w którym jeszcze powinno przebywać w brzuchu mamy. Tak więc, jeśli dziecko urodziło się miesiąc przed terminem, to od wieku wynikającego z faktycznej daty urodzenia odejmuje się 4 tygodnie. 
W rozwoju psychomotorycznym wcześniaków występują okresy stagnacji i gwałtownego przyspieszenia, wcześniaki rozwijają się nieharmonijnie, są często pobudliwe, zdecydowanie wolą pełzanie lub czworakowanie. Daje się zauważyć trudność uzyskania równowagi w pozycji siedzącej.
Często różnice w rozwoju psychomotorycznym między dzieckiem przedwcześnie urodzonym z niską masą ciała a dzieckiem urodzonym o czasie utrzymują się tylko w pierwszym roku życia. Nie zawsze wcześniactwo powoduje uszkodzenia układu nerwowego. Powikłania neurologiczne według statystyki występują u ok. 10% wcześniaków i wykrywane są w większości przypadków w ciągu pierwszego roku życia. Skutki powikłań można zmniejszyć odpowiednim postępowaniem:

• diagnostycznym,
• leczniczym,
• rehabilitacyjnym.

Musi być ono wdrożone w odpowiednim czasie, aby przyniosło efekt.

Pielęgnacja i fizjoterapia dziecka przedwcześnie urodzonego

Proces opieki i pielęgnacji jest zindywidualizowany i obejmuje następujące zasady:

• wszystkie interwencje powinny odbywać się w stanie czuwania;
• nieprzerywanie snu, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne;
• redukcja hałasu i jaskrawego oświetlenia, zasłanianie oczu dziecka;
• umożliwienie uspokajającego ssania za pomocą smoczka;
• stosowanie pozycji bocznej ze zgięciem kończyn – podobnej do wewnątrzmacicznej, zwłaszcza podczas nieprzyjemnych zabiegów, unikanie pozycji ciała na wznak;
• stosowanie małych zwojów materiału, umożliwiających uspokajające chwytanie ich palcami rąk przez noworodki; 
• otoczenie ciała i głowy noworodka delikatnym materiałem, ułożenie go na miękkim podłożu („gniazdko”) lub materacu wodnym – ułożenia te zapobiegają rozwojowi deformacji i fiksacji ciała, nawykowych, nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy i ruchu. Gniazdko umożliwia dziecku przyjęcie odpowiedniej pozycji i daje możliwość ruchu spontanicznego;
• wprowadzenie kąpieli poprzez całkowite zanurzenie w gorącej wodzie;
• wczesny, częsty oraz bezpośredni kontakt z matką i ojcem, w tym stosowanie metody „kangura”. Kangurowanie polega na bliskim kontakcie z rodzicem, gdzie noworodek w samej pieluszce układany jest na nagiej klatce piersiowej rodzica. Główka powinna znaleźć się na takiej wysokości, by ucho dziecka było nad sercem mamy lub taty. Dowiedziono, że kangurowanie zmniejsza ryzyko problemów układu oddechowego, przyspiesza przyrost masy ciała oraz korzystnie wpływa na psychosomatyczny rozwój dziecka.

Wszystkie zabiegi należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, pamiętając, że dziecko przedwcześnie urodzone ma obniżoną odporność na zakażenia, bowiem najwięcej przeciwciał przenika od matki do płodu po 35. tydz.c.
Fizjoterapia może być zalecana przez lekarza już podczas pobytu w szpitalu. Należy podkreślić, że wszelkie działania fizjoterapeutyczne na oddziałach patologii noworodka są zminimalizowane ilościowo. Bodźce stymulujące są delikatne i najczęściej przyjemne dla noworodka i jego rodziców.
Po opuszczeniu szpitala ważna jest obserwacja rozwoju dziecka. Maluch powinien być monitorowany przez pediatrów neonatologów w poradni dla wcześniaków.
Lekarz podejmie decyzję o skierowaniu dziecka do specjalisty neurologa lub ortopedy, jeśli zauważy jakiekolwiek nieprawidłowości. Jeśli wcześniak ma mocno obciążony wywiad zdrowotny (znajduje się w grupie ryzyka) oraz jego rozwój psychoruchowy budzi wątpliwości, lekarz skieruje dziecko na terapię do fizjoterapeuty. 
Wczesna i właściwa rehabilitacja umożliwia wytwarzanie nowych łuków odruchowych, ponieważ do 3. roku życia układ nerwowy jest w stadium dojrzewania i przejawia dużą plastyczność.

Metody fizjoterapii

Metoda masażu twarzy według Castillo Moralesa:

• polega na terapii stymulacyjnej punktów neuromotorycznych twarzy,
• ma na celu uaktywnienie mięśni mimicznych,
• wywołuje ruchy związane z połykaniem, żuciem i artykulacją oraz kontrolę domykania jamy ustnej i cofanie języka,
• punkty stymuluje się opuszkiem palca, wykonując ruchy okrężne według ruchu zegarka, nie odrywając palca, przez około 30 s każdy punkt kilka razy w ciągu dnia.

Metoda Vojty:

• bazuje na torowaniu, czyli pobudzaniu pól koordynacyjnych w OUN, aktywizując istniejący od urodzenia program odruchowego pełzania i obrotu, pobudza określone grupy mięśniowe do realizacji funkcji ruchowych, sprzyja wypracowaniu prawidłowych wzorców postawy i ruchu, normalizuje napięcie mięśniowe. Poprawia proces automatycznego sterownia postawą i kontrolę ciała w przestrzeni, co pozwala na doskonalenia motoryki spontanicznej.

Metoda NDT Bobath:

• celem usprawnienia neurorozwojowego jest wykształcenie prawidłowego mechanizmu antygrawitacyjnego w oparciu o prawidłowe odruchy postawy. Umożliwia zdobycie i rozwój prawidłowych wzorców posturalnych i motorycznych. Reguluje rozkład napięcia posturalnego, wpływa na kontrolę postawy ciała, umożliwia płynne, efektywne oraz ekonomiczne czynności ruchowe, udoskonala wzorce ruchowe zgodnie z sekwencją rozwojową.

Charakterystyczne cechy metody NDT Bobath:

• rozwojowy charakter ćwiczeń, zmieniający się z możliwościami dziecka,
• ułatwianie wykonywanych ruchów rękami terapeuty (torowanie pożądanych i hamowanie niepożądanych elementów ruchu),
• hamowanie odruchów patologicznych i prawidłowy rozkład napięcia posturalnego osiąga się poprzez prawidłowe ułożenie dziecka.

Opis przypadku

Wywiad: wcześniak płci męskiej, urodzony w 30./31. tygodniu ciąży cięciem cesarskim (wskazania: położenie miednicowe, zagrażająca rzucawka, przedwczesne odklejenie łożyska). Apgar 8/8/8, waga 1260 g. Wywiad położniczy obciążony wielokrotną hospitalizacją na oddziale patologii ciąży z powodu zagrażającego poronienia oraz nadciśnienia indukowanego ciążą. Wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym po 4-miesięcznym pobycie na oddziale patologii i intensywnej terapii noworodka. W trakcie pobytu dochodziło do zaburzeń oddychania prowadzących do niewydolności oddechowej, drgawek wędrujących oraz drgawek całego ciała. W badaniu ultrasonograficznym (USG) przezciemiączkowym zaobserwowano jamy malacyjne po stronie prawej oraz wzmożoną echogeniczność okołokomorowej tkanki mózgowej. W 2. miesiącu życia operowany z powodu niedrożności jelita cienkiego, kolejna operacja w 4. miesiącu życia w celu odtworzenia ciągłości układu pokarmowego. 
Obecnie chłopiec ukończył 2 lata. Jest pod stałą opieką fizjoterapeutyczną od 5. miesiąca życia oraz pod kontrolą neurologa dziecięcego, okulisty, logopedy, psychologa. Wspomaganie rozwoju ruchowego stymulowano metodami neurofizjologicznymi: PNF, Bobath, Vojta, SI (integracja sensoryczna).
Każda z faz rozwoju motorycznego była osiągana z opóźnieniem i dysharmonią. Symetryczny podpór na przedramionach pojawił się w 6. miesiącu życia, obrót z pleców na brzuch w 8. miesiącu życia, z brzucha na plecy w 10. miesiącu życia. Siad aktywny w 12. miesiącu życia, wstawanie przy meblach w 15. miesiącu życia, czworakowanie w 18. miesiącu życia.
Badanie: chłopiec znajduje się w 4. kwartale życia. Czworakuje, siedzi, wstaje przy meblach, nie chodzi, nie wstaje samodzielnie tylko z podtrzymaniem. Widoczne jest wzmożone napięcie kończyny dolnej prawej z nieznacznym przykurczem wyprostnym stawu kolanowego, stopa ustawiona w zgięciu podeszwowym i przywiedzeniu. Czworakowanie nie jest płynne i nie zawsze występuje naprzemienność, dłoń prawa czasem zaciska się w pięść w pozycji czworaczej. Próby chodzenia podejmuje z pomocą mamy przytrzymywany za ręce oraz trzymając się zabawek typu pchacz, jeździk. Wchodzenie po schodach też jest możliwe z podtrzymywaniem za ręce. 
Plan leczenia: terapia będzie miała na celu dalsze pobudzanie rozwoju ruchowego chłopca poprzez nauczanie motoryczne, stymulowanie czucia głębokiego, stymulowanie fizjologicznych wzorców ruchowych, poprawę koordynacji, normalizację napięcia mięśniowego, poprawę lokomocji, stymulowanie mechanizmów podporowo-wyprostnych i automatyczne sterowanie postawą ciała.
Fizjoterapia prowadzona będzie cztery razy w tygodniu, dodatkowo rodzice zostali szczegółowo poinstruowani, jak pracować w domu z dzieckiem.

Leczenie:

• Odruchowe pełzanie według Vojty – aktywacja mięśniowych mechanizmów podporowo-wyprostnych potrzebnych do wstawania i chodu, jak też funkcji podparcia ręką i funkcji chwytnych, aktywacja mięśni utrzymujących równowagę, właściwą postawę ciała w obrębie kręgosłupa, jak również wyzwalanie ruchów krocznych kończyn górnych i dolnych (zdj. 1).
• Odruchowy obrót (I faza) – uzyskanie funkcji wyprostu kręgosłupa, zgięcia kończyn dolnych w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych i utrzymania ich w tej pozycji przeciwko sile ciążenia, poza powierzchnią podparcia, jaką stanowią plecy. Pobudzenie mechanizmów funkcji podporowych i odrywania tułowia od podłoża. 

W kończynach górnych aktywacja wyprostu z pomocą kończyn górnych oraz wywołanie ruchów chwytnych rąk (zdj. 2).

• Terapia w siadzie skośnym (stymulacja podporu na przedramionach, poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej poprzez wzorce głowy) (zdj. 3).
• Przejście z siadu skośnego do pozycji czworaczej (technika: rytmiczne zapoczątkowanie ruchu w celu nauczania ruchu oraz poprawy koordynacji i czucia ruchu, dociążanie kończyn dolnych) (zdj. 4).
• Terapia w pozycji czworaczej (techniki stabilizacyjne, nauka ruchu naprzemiennego) (zdj. 5).
• Przejście z pozycji czworaczej do pozycji kucznej (technika: rytmiczne zapoczątkowanie ruchu w celu nauczenia ruchu, stabilizacji postawy i dociążenia kończyn dolnych).
• Przejście z pozycji kucznej do wstania (techniki nauczania ruchu w celu poprawy czucia ruchu i stabilizacji postawy) (zdj. 6).
• W pozycji siedzącej (przejście z siadu do wstania z dociążaniem kończyn dolnych, techniki nauczania ruchu stosowane w celu poprawy koordynacji i czucia ruchu) (zdj. 7).
• Na niestabilnym podłożu (stabilizacja tułowia w siadzie, w pozycji czworaczej, w siadzie skośnym, w staniu w celu poprawy koordynacji mięśniowej agonistów i antagonistów oraz poprawy stabilizacji i równowagi) (zdj. 8).
• W pozycji stojącej (techniki stabilizujące w celu dociążania kończyn dolnych i stymulacji czucia głębokiego) (zdj. 9).
• W chodzie (chód z dociążaniem kończyn dolnych poprzez aproksymację na stawy biodrowe).

Podsumowanie

Regularna fizjoterapia i prowadzenie innych terapii (logopedycznej, psychologicznej, terapii SI, wczesnego wspomagania rozwoju) poprawiły rozwój psychoruchowy chłopca. Po dwóch miesiącach pracy udało się opanować samodzielne wstawanie bez podtrzymywania. Po trzech miesiącach terapii chłopiec samodzielnie przeszedł przez pokój. 
Praca z dzieckiem urodzonym przedwcześnie wymaga dużego zaangażowania ze strony zarówno terapeutów, jak i rodziców. Bardzo ważna jest wiedza i świadomość tego, z czym wiąże się wcześniactwo i jak przebiega rozwój dziecka urodzonego przedwcześnie. Nie można oceniać i przyrównywać rozwoju wcześniaka do rozwoju dziecka urodzonego o czasie. Warto pamiętać o dysharmonijnym rozwoju i nabywaniu nowych umiejętności przez wcześniaka z opóźnieniem.