Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Nieprawidłowy charakter stolca i zaparcie stolca u niemowląt – rozpoznawanie, postępowanie dietetyczne i farmakologiczne

0 18

Zaparcie to jedno z najczęściej występujących schorzeń (3–10% wizyt u pediatry i 25% u gastroenterologa). Pojawić się może już u małych niemowląt – częściej u karmionych mlekiem modyfikowanym niż karmionych piersią. Choć objawy zaparcia, nawet dla laika, nie sprawiają szczególnych trudności diagnostycznych często pozostają niezauważone lub są bagatelizowane oraz zbyt późno i niedostatecznie leczone. W artykule przedstawiono sposoby rozpoznawania, zapobiegania i ewentualnego leczenia zaparcia u niemowląt i małych dzieci. Szczególną uwagę zwrócono na znaczenie prebiotyków zawartych w mlekach modyfikowanych zmieniających charakter stolców na zbliżone do obserwowanych u dzieci karmionych piersią.

Zaparcie jest w większości przypadków bardziej zaburzeniem niż chorobą, jednak zdarza się często, że w swych najbardziej nasilonych i długotrwałych postaciach zaparcie znacznie obniża jakość życia i stwarza trudności diagnostyczno-terapeutyczne.
Nawet teleporada w przypadku zaparcia nie powinna nastręczać trudności, a co ważne, ewentualny błąd nie niesie za sobą katastrofalnych następstw. Zaparcie nie jest zjawiskiem rzadkim gdyż stanowi [1]:

POLECAMY

  • 3–10% wizyt u pediatry,
  • 25% wizyt u gastroenterologa,
  • U 40% dzieci objawy pojawiają się w 1. r.ż.

Blisko 95% przypadków zaparcia to tzw. zaparcie czynnościowe, czyli stan w którym wykonywanie rozlicznych badań (USG, RTG, manometria, kolonoskopia, diagnostyka histopatologiczna) nie tylko, że nie przynosi z reguły żadnych szczególnych rezultatów, ale także jest w większości przypadków całkowicie zbędna. Dotyczy to także niemowląt.

Objawy zaparcia w wieku niemowlęcym [2]:

  • Wysiłek, ból przy oddawaniu stolca.
  • Stolec zbity, twardy (tzw. „kozie bobki”), oddawany rzadziej niż codziennie.
  • Żywa, świeża krew na stolcu na skutek pękania śluzówki.
  • Zmniejszone łaknienie.
  • Małe przyrosty masy ciała.

Ważnym zadaniem lekarza, bez względu na wiek chorego, jest wykluczenie tzw. objawów alarmowych mogących sugerować przyczynę organiczną. Drogą wywiadu i niekiedy badania fizykalnego wykluczyć należy następujące problemy [2, 3]: 

  • Opóźnione oddanie smółki (> 24 godz.) – częste w chorobie Hirschsprunga.
  • Pojawienie się zaparcia przed ukończeniem 1. m.ż.
  • Choroba Hirschsprunga w wywiadzie rodzinnym.
  • Ołówkowate stolce (wąski odbyt).
  • Krew w stolcu bez szczeliny odbytu (np. polip).
  • Upośledzenie rozwoju psychofizycznego.
  • Gorączka.
  • Nieprawidłowości w obrębie tarczycy (głównie niedoczynność).
  • Nasilone wzdęcie brzucha.
  • Przetoka okołoodbytowa (zawsze podejrzana o chorobę Leśniowskiego-Crohna)
  • Nieprawidłowe położenie odbytu, blizny w okolicy odbytu.
  • Brak odruchu odbytowego lub nosidłowego (uszkodzenia neurologiczne).
  • Osłabienie siły, napięcia lub odruchów w kończynach dolnych (uszkodzenia neurologiczne),
  • Obecność zagłębienia w okolicy krzyżowej, kępki włosów nad kręgosłupem, odchylenia w bok bruzdy międzypośladkowej (zakleszczenie rdzenia, uszkodzenia neurologiczne).
  • Silnego strachu w trakcie badania odbytu (nadużycie seksualne?).

Fizjologia oddawania stolca

Według skali Bristolskiej [4] jeśli chodzi o konsystencję prawidłowym stolcem jest tzw. czwórka, a obrazowo i zrozumiale nawet dla laików, stolec o konsystencji pasty do zębów lub nieco rzadszy. Pomijam oczywiście stolce dziecka karmionego wyłącznie piersią. Zakres normy u dziecka karmionego w ten sposób to stolec o przedstawionej konsystencji lub nawet zdecydowanie rzadszy, czasem tryskający od 7 razy na dobę do 1 stolca o konsystencji pasty do zębów od 7 do maksymalnie 10 dni [5].
U małych niemowląt pamiętać jeszcze należy o dyschezji czyli niepokoju a nawet bólu przed oddaniem zupełnie prawidłowego stolca, co bywa brane za zaparcie. Jest to efekt przemijającej samoistnie niedojrzałości przewodu pokarmowego polegającej na parciu na stolec przy zaciśniętym zwieraczu odbytu.

Przyczyny zaparcia czynnościowego

Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego jest prosty, niestety bardzo często przeoczany i bagatelizowany, i to zarówno przez rodziców, jak i lekarzy. Ilustruje go rycina 1. Bardzo ważne jest aby zdawać sobie sprawę, że ten mechanizm błędnego koła może się zacząć w każdym z trzech wymienionych na rycinie etapów i co bardzo ważne często zaczyna się już w niemowlęctwie. Czynnikami wyzwalającymi i nakręcającymi ten mechanizm poza bólem, jest w okresie późniejszym niż niemowlęcy wiek < 5 lat, okres kształtowania kontroli nad oddawaniem stolca i moczu, pójście do przedszkola, przyjście na świat młodszego rodzeństwa, rozwód rodziców itp.

Dlaczego zaparcie czynnościowe jest nieustającym problemem w praktyce lekarskiej?

Podstawowym przyczyną jest bagatelizowanie zjawiska zaparcia i powszechne przekonanie, że „samo przejdzie”, a także opóźnianie terapii, rozpoczynanie terapii od postępowania dietetycznego (tzw. diety bogatoresztkowej), z reguły całkowicie nieskutecznego, zbyt niskiego dawkowania makrogoli czy laktulozy, lęku przed uzależnieniem się od leków (uzależnić się mozna tylko od samego zaparcia), zbyt krótkotrwałego leczenia, odstawiania terapii z dnia na dzień, a nie stopniowego. 
 

Ryc. 1. Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego


A co na ten temat mówi nauka [2]?

  • Lekarze mają tendencję do zbyt łagodnego leczenia zaparcia, a opóźnienie leczenia (nawet o 3 miesiące) pogarsza znacznie jego skuteczność. 
  • U pacjentów, u których leczenie rozpoczęto wcześnie, ok. 80% po 6 miesiącach terapii nie wymagało leków.
  • U dzieci, u których leczenie wdrożono z opóźnieniem, już tylko 32% nie wymagało leków.
  • U ok. 50% dzieci w ciągu 5 lat po ustąpieniu zaparcia dochodziło do co najmniej jednego nawrotu.

Na wciąż niedostateczną internalizację zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zaparciu czynnościowym przez lekarzy, mimo, że od publikacji tych zasad przez ESPGHAN w 2014 roku minęło już wiele lat, zwrócili uwagę Koppen IJN i wsp. [6] publikując w 2018 roku wyniki swojego badania ankietowego wśród 328 lekarzy z Holandii i Stanów Zjednoczonych. Łącznie 31% respondentów nie znało wytycznych (38% respondentów z USA vs. 16% z Holandii, p < 0,001). Badanie okołoodbytnicze było często („często” lub „zawsze” w 5-stopniowej skali Likerta) przeprowadzane przez 78% respondentów. Badanie palpacyjne przez odbyt często wykonywało 42% lekarzy. Zapytania o wykorzystywanie seksualne zadało tylko 18%. Powszechnie zgłaszanymi przyczynami tych pominięć był dyskomfort pacjenta lub rodzica. Najczęściej wdrażane początkowe interwencje niefarmakologiczne obejmowały program treningu toaletowego (89%), optymalizację spożycia płynów i błonnika (86% i 81%), dziennik defekacji (62%) oraz system nagród (60%). Glikol polietylenowy był najczęściej przepisywanym lekiem w celu „odetkania” (68%) i leczeniem podtrzymującym (57% dla niemowląt, 97% dla dzieci w wieku ≥ 1. r.ż.). Wnioski z tej pracy są zgodne z moimi własnymi wieloletnimi doświadczeniami, a moje nieudokumentowane zgodnie z zasadami EBM odczucie jest takie, że w Polsce pod tym względem jest nawet gorzej. Wnioski z cytowanej pracy przedstawiają się następująco: wielu respondentów nie było zaznajomionych z wytycznymi ESPGHAN/NASPGHAN dotyczącymi zaparcia czynnościowego. Pomimo to decyzje terapeutyczne dość dobrze korelowały z zaleceniami zawartymi w wytycznych, zwłaszcza dla dzieci w wieku 1 roku lub starszych. 

Skłonność niemowląt do zaparcia. 

Zaparcie zdecydowanie rzadziej przytrafia się dzieciom karmionym piersią i spowodowane jest m.in. właściwościami pokarmu kobiecego i olbrzymią dawką naturalnych prebiotyków, czyli HMO (human milk oligosaccharides) – 20 do 25 g/l w siarze i od 5 do 15 g/l w mleku dojrzałym [7]. U dzieci karmionych piersią zaparcie jeśli się pojawia to zwykle dopiero w momencie rozszerzania diety. Dzieci karmione sztucznie standardowymi mlekami modyfikowanymi zdecydowanie częściej mają zaparcie niż niemowlęta karmione piersią.

Prebiotyki w zapobieganiu zaparcia u niemowląt karmionych sztucznie

Badania prowadzone niezależnie przez wiodących producentów mlek modyfikowanych wykazały, że istotną rolę w normalizowaniu konsystencji stolców i częstości wypróżnień u niemowląt karmionych sztucznie odgrywa dodatek prebiotyków, tak jak to ma miejsce naturalnie w pokarmie kobiecym. Stosowane są m.in. GOS (galaktooligosacharydy), FOS (fruktooligosacharydy), GOS wraz z FOS, jak i od niedawna syntetyczne HMO. Wszystkie one w niezależnych badaniach wykazały korzystny efekt jeśli chodzi o częstość, jak i konsystencję wypróżnień zbliżając je do tych obserwowanych u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Tutaj aby nie rozbudowywać artykułu do zbyt dużych rozmiarów, przedstawię badania dotyczące samych GOS bez dodatku probiotyków.
Galaktooligosacharydy są strukturalnie najbardziej zbliżone do oligosacharydów zawartych w pokarmie kobiecym. GOS powstają z laktozy w procesie syntezy enzymatycznej. Składają się z łańcucha monomerów galaktozy, zwykle z glukozą na końcu redukującym. Długość łańcucha obejmuje maksymalnie siedem cząsteczek. 
W szeregu badań przeprowadzonych u noworodków i niemowląt wykazano, że GOS są bezpieczne i stymulują wzrost pałeczek kwasu mlekowego i bifidobakterii (efekt bifidogenny). Galaktooligosacharydy jako dodatki do mleka modyfikowanego badano w stężeniach 0,24 g/100 ml [8, 9], 0,4 g/100 ml [10, 11], 0,44 g/100 ml [12] oraz 0,5 g/100 ml [11, 13]. 
Poza korzystnymi zmianami w mikrobiocie jelitowej uzyskano także wyraźną i znamienną statystycznie poprawę, jeśli cho...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.