Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Najczęstsze problemy hematologiczne w praktyce lekarza neonatologa i pediatry
Artykuł powstał na zlecenie firmy Chiesi Poland Sp. z o.o.

0 850

U wielu dzieci wykonywane są badania krwi, zwłaszcza obecnie, kiedy rodzice obawiają się powikłań po COVID-19. Z tymi badaniami trafiają następnie do lekarza. Prawie w każdym badaniu można znaleźć jakiś parametr wychodzący poza granicę normy. Pediatra bądź neonatolog muszą zdecydować, które z odchyleń są klinicznie nieistotne, które wymagają jego interwencji, a w jakich sytuacjach dziecko powinno być skierowane do hematologa.

W niniejszym artykule omówiono w formie pytań i odpowiedzi najczęstsze problemy hematologiczne, z jakimi mogą zetknąć się pediatra lub neonatolog. Niezależnie od odpowiedzi na konkretne pytania, należy przyjąć jako nadrzędną zasadę, że leczymy pacjenta, a nie wyniki, dlatego tzw. złe wyniki najpierw powtarzamy, dopiero później, jeśli są nadal „złe” – szukamy przyczyny. Kolejna bardzo ważna zasada – nigdy nie powinniśmy interpretować wyników zdalnie, nie widząc pacjenta. W obecnej sytuacji szerokiej popularności teleporad, nie powinniśmy zgadzać się na podejmowanie jakichkolwiek decyzji wyłącznie na podstawie badań. Rodzic nie jest w stanie popatrzeć na dziecko jak lekarz, dlatego niezależnie od wyników badań powinniśmy zawsze zbadać dziecko przed wdrożeniem terapii lub jej zaniechaniem.

POLECAMY

Kiedy zlecać profilaktyczne badanie morfologii krwi?

Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (American Academy of Pediatrics) rekomenduje wykonanie kontrolnej morfologii w 12. m.ż. [1], natomiast amerykańska organizacja CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – między 9. a 12. m.ż. [2]. Z kolei Polskie Towarzystwo Pediatryczne nie wydało żadnych wytycznych w tym zakresie.
Dobrze jest przyjąć zasadę, że u dzieci urodzonych o czasie, prawidłowo przybierających na masie ciała, prawidłowo rozwijających się i otrzymujących prawidłową dietę – pierwszą morfologię wraz z oznaczeniem stężenia ferrytyny powinno się wykonać po ukończeniu 1. r.ż. U wcześniaków, otrzymujących dawkę profilaktyczną żelaza – morfologia wraz z ferrytyną powinny być wykonywane co 3 miesiące w 1. r.ż., a następnie w zależności od wskazań. Kolejną grupą, u której powinniśmy zlecić badania profilaktyczne oceniające gospodarkę żelazową, są dzieci w wieku 5–6 lat oraz nastolatki w okresie dojrzewania, zwłaszcza dziewczęta [3, 4]. 

Kiedy dodatkowo badać zasoby żelaza w organizmie?

Jeśli dziecko prezentuje typowe objawy niedokrwistości – jest blade, szybciej się męczy, jest rozdrażnione, źle śpi, zgłasza zawroty i/lub bóle głowy, spadek apetytu (zwłaszcza na produkty mięsne), wypadają mu włosy czy ma kruche paznokcie – w pierwszej kolejności wykonujemy morfologię krwi i ferrytynę. Mniej typowymi objawami niedoboru żelaza są: nawracające zajady w kącikach ust, zmiany na języku, nadpobudliwość, bóle nóg (często interpretowane jako bóle wzrostowe i będące przyczyną zwiększania dawki witaminy D3), bezdechy senne, wrażliwość na zimno [5, 6]. I największa grupa pacjentów: dzieci uczęszczające pierwszy bądź drugi rok do żłobka lub przedszkola – prezentujące objawy częstych infekcji. Bardzo często mają obniżone stężenie żelaza, co powoduje zmniejszenie odporności na zakażenia [7].

Jakie są najczęstsze zaburzenia układu czerwonokrwinkowego?

Najczęstszym odchyleniem dotyczącym układu czerwonokrwinkowego jest niedokrwistość przejawiająca się obniżonym stężeniem hemoglobiny (Hb), współistniejącym ze zmniejszonym hematokrytem. W zależności od tego, jaka jest przyczyna niedokrwistości – liczba krwinek czerwonych (RBC) może być prawidłowa, obniżona lub podwyższona. Podobnie, jeśli chodzi o wykładniki mówiące o wielkości krwinki czerwonej (MCV) – różnią się w zależności od przyczyny [8]. Najczęstsze kombinacje powyższych parametrów oraz ich interpretację zestawiono w tabeli 1.
 

Tab. 1. Interpretacja kluczowych parametrów układu czerwonokrwinkowego
Hemoglobina
(Hb)
Liczba krwinek
czerwonych
(RBC)
Średnia objętość
krwinki
(MCV)
Interpretacja/uwagi
Niedokrwistość mikrocytarna; przyczyny – niedobór żelaza,
dużo rzadziej – niedokrwistość syderoblastyczna, talasemie
Niedokrwistość megaloblastyczna; przyczyny – niedobór
witaminy B12 i/lub kwasu foliowego, dużo rzadziej – zespoły
mielodysplastyczne, aplazje
Niedokrwistość normocytarna; przyczyny – pokrwotoczne,
hemolityczne, w przebiegu chorób przewlekłych
(np. niewydolność nerek)


Czy niedokrwistość jest jedynym objawem niedoboru żelaza?

Żelazo (Fe) jest składnikiem mineralnym, który dostaje się do organizmu z pokarmem. Nie tylko odgrywa kluczową rolę w procesie erytropoezy, ale jest niezbędnym kofaktorem ważnych systemów enzymatycznych (cytochromy, katalazy, peroksydazy).
Mózg wykorzystuje żelazo do większości procesów: bierze ono udział w mielinizacji włókien nerwowych, syntezie neuroprzekaźników oraz odgrywa rolę w procesach neuroplastyczności [9]. Proces mielinizacji komórek nerwowych kończy się około 7.–8. r.ż., dlatego u dzieci z niedoborem żelaza obserwujemy problemy z koncentracją, nerwowość, nadpobudliwość, problemy z zapamiętywaniem [10]. Żelazo bierze udział w rozkładzie adrenaliny i noradrenaliny w mózgu. Przy jego niedoborze – mamy ich nadmiar, co powoduje nerwowość, drażliwość, nadpobudliwość i nieadekwatną reaktywność na wszelkie bodźce [11]. Ponadto żelazo jest wymagane do produkcji takich neuroprzekaźników jak serotonina, dopamina, kwas glutaminowy i kawas gamma-aminomasłowy, które odpowiadają za pamięć, koncentrację, motywację, odczuwanie przyjemności i relaks [12]. Niedobór żelaza powoduje niedobory powyższych neuroprzekaźników, z wszelkimi tego konsekwencjami. Żelazo bierze również udział w syntezie mózgowego czynnika wzrostu neuronów (BDNF – Brain Derived Neurotropic Factor), który jest odpowiedzialny za tworzenie nowych połączeń w mózgu w procesach uczenia [13].

Jakie czynniki mogą zaburzać wchłanianie żelaza?

Pokarmy
W przewodzie pokarmowym żelazo (Fe) jest wchłaniane dzięki białku transportującemu metale dwuwartościowe DMT1 (divalent metal ion transporter 1), obecnemu na powierzchni enterocytów [14]. DMT1 przenosi również inne jony dwuwartościowe – wapń, cynk i mangan. Dlatego, aby poprawić wchłanianie żelaza, nie powinno ono być podawane z produktami zawierającymi powyższe jony. Największym wrogiem wchłaniania żelaza jest wapń zawarty w produktach mlecznych [15]. Z tego powodu żelaza nie wolno podawać razem z produktami pochodzącymi z mleka. Preparaty Fe podaje się około 2 h przed posiłkiem mlecznym bądź po nim. Ograniczenie spożywania produktów mlecznych znacznie przyspiesza wchłanianie żelaza. Z kolei wchłanianie Fe przyjmowanego w preparatach wielowitaminowych zawierających mikroelementy będzie znacznie zmniejszone, w związku z konkurencją innych metali dwuwartościowych [16].
Podając dzieciom żelazo, należy pamiętać, że wchłanianie żelaza niehemowego hamują również takie składniki pokarmów jak: fityniany zawarte np. w fasoli, kukurydzy, grochu, otrębach zbóż, kaszy i orzechach; włóknik oraz polifenole zawarte w czarnej i zielonej herbacie. Dlatego najlepiej, żeby otrzymywały je między posiłkami zawierającymi powyższe produkty.

Infekcje i infestacje jelitowe
Białko DMT1 transportujące żelazo znajduje się w błonie enterocytów. W stanach zapalnych jelit błona ta jest uszkodzona, a wraz z nią transporter Fe. U dzieci, najczęstszą przyczyną uszkodzenia jelit są patogeny lub alergie.
Zakażenia wirusami jelitowymi przebiegają zazwyczaj gwałtownie, ale krótko. W tych chorobach upośledzenie wchłaniania żelaza trwa krótko i nie ma wpływu na homeostazę tego mikroelementu.
Do czynników zakaźnych upośledzających przewlekle wchłanianie Fe należą pasożyty oraz niektóre bakterie [17]. Jak wiadomo, dzieci często zachowują się „niehigienicznie” – nieefektywnie myją ręce po toalecie, w żłobkach czy przedszkolach często muszą same podcierać się po defekacji; resztki stolca pozostają przy odbycie, powoduje to swędzenie, dziecko drapie się i roznosi patogeny zawarte w kale. Dlatego w sytuacji, kiedy nie możemy znaleźć przyczyny niedoboru Fe, a dodatkowo u dziecka występują niespecyficzne objawy mogące odpowiadać infestacji pasożytniczej, takie jak: niespokojny sen, niewytłumaczalne napady agresji, nasilony apetyt na słodycze, branie do buzi palców, koszulki, ciągła potrzeba trzymania czegoś w buzi, suchy kaszel w nocy – należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia pasożytami.
Zaburzenia wchłaniania Fe mogą być spowodowane zakażeniem Giardia lamblia [18]. Jest to pasożyt bardzo często bytujący w naszym przewodzie pokarmowym, jednak rzadko daje objawy. Lamblioza objawowa najczęściej przebiega pod postacią biegunek z utratą masy ciała, osłabieniem, bólami brzucha. Przewlekająca się prowadzi do niedoboru żelaza.
Rzadszą przyczyną stanów zapalnych jelita powodujących zaburzenia wchłaniania żelaza są bakterie. Typowe bakterie jelitowe – Salmonella, Shigella, enteropatogenne szczepy E. coli powodują ostre objawy, ustępujące samoistnie lub po leczeniu – nie powodują zapaleń przewlekłych. Z tego powodu, podobnie jak ma to miejsce w przypadku wirusów, nie prowadzą do zaburzeń wchłaniania żelaza. Bakterią, która powinna być brana pod uwagę w takich sytuacjach, jest Yersinia [19]. Jest to również wszechobecny patogen, na którego jesteśmy często narażeni, a rzadko brany jest pod uwagę w diagnostyce. Yersinia powoduje zapalenia jelit wraz z zapaleniem węzłów chłonnych krezkowych. U dzieci może objawiać się jedynie bólami brzucha, okresowymi biegunkami/zaparciami. W obrazach USG najczęściej opisywana jest limfadenopatia, ewentualnie niewielkie pogrubienie ściany jelit. Rozstrzygające jest badanie krwi na obecność IgM i IgA przeciw Yersinia. W objawowej jersiniozie, konieczne jest leczenie celowane.

Alergie pokarmowe
Kolejną, częstą przyczyną zaburzeń wchłaniania Fe, są alergie pokarmowe. Najsilniejszym alergenem są białka mleka krowiego. W sytuacji alergii czy nietolerancji białek mleka krowiego, konieczna jest ścisła dieta bezmleczna, ponieważ antygeny białek uszkadzają enterocyty i Fe się nie wchłania [20].
Bardzo prostym badaniem, potwierdzającym uszkodzenie jelita, jest krew utajona w kale. Jeśli jest dodatnia, zwłaszcza u niemowląt otrzymujących wyłącznie mleko, dziecko takie powinno natychmiast przejść na dietę bezmleczną opartą na hydrolizatach mleka krowiego. U starszych dzieci możemy wyeliminować produkty mleczne, zastępując je innymi produktami. Ostatnio „modnym” badaniem wśród rodziców jest badanie kalprotektyny w stolcu – jej stężenie może pomóc w diagnostyce stanów zapalnych jelit, jednak należy pamiętać, że u dzieci stężenia mogą być podwyższone z wielu powodów.
Kolejnym składnikiem pokarmowym, który może uszkadzać jelito, a tym samym zaburzać wchłanianie Fe, jest gluten [21]. U kogo powinniśmy podejrzewać celiakię czy nadwrażliwość na gluten? Najczęściej są to dzieci, które słabo przybierają na masie ciała, słabo rosną, skarżą się na bóle brzucha, mają problemy z defekacją – zaparcia lub biegunki, cierpią na nawracające afty w jamie ustnej [22]. Jednak należy pamiętać, że najczęstszą postacią celiakii jest postać bezobjawowa, a jedynym objawem może być niepoddająca się leczeniu anemia z niedoboru żelaza [23].

Stany zapalne jelit o innej etiologii
Istnieje cała grupa tzw. nieswoistych zapaleń jelit, w których zaburzone jest wchłanianie większości witamin, makro i mikroelementów, w tym żelaza. Są to choroby przewlekłe, w których konieczna jest suplementacja Fe, czasami, dożylna [20].

Jakie badania oprócz morfologii krwi warto zlecać?

Najczęściej wykonywanym badaniem przez samych pacjentów i lekarzy pediatrów jest stężenie żelaza w osoczu. Jest to badanie bardzo mało przydatne w ocenie gospodarki żelazowej organizmu. Stężenia wahają się w zależności od rodzaju pokarmów przyjętych dobę wcześniej, obecności ewentualnej infekcji, techniki pobierania (hemoliza) czy jakiegokolwiek stanu zapalnego w organizmie. Dlatego rutynowo nie wykonujemy tego badania [24].
W osoczu Fe jest transportowane przez transferynę. Transferyna jest białkiem produkowanym w wątrobie, a szybkość jej produkcji zależy od zapasów żelaza. Im żelaza jest mniej, tym większa jest synteza transferyny. W praktyce pediatrycznej nie ma jednak potrzeby oznaczania stężenia transferyny we krwi.
Najważniejszym jest stężenie ferrytyny, świadczącej o stanie magazynów Fe – jeśli jest poniżej normy – powinniśmy suplementować Fe, żeby te magazyny uzupełnić [25, 26].

Komu i w jakich dawkach podawać żelazo?

Schematy dawkowania preparatów żelaza zestawiono w tabeli 2 [27, 28].

Tab. 2. Dawkowanie preparatów żelaza u dzieci
Dawka żelaza Zastosowanie U kogo
1–2 mg/kg m.c. profilaktycznie 1. Noworodki:
– przedwcześnie urodzone
– z ciąż bliźniaczych
– z konfliktu serologicznego
– urodzone z matek z niedoborami żelaza podczas ciąży
– z niską masą urodzeniową – poniżej 2500 g
2. Niemowlęta donoszone, karmione wyłącznie piersią po 4. m.ż.
– do czasu wprowadzenia pokarmów stałych
3. Dzieci starsze: dawki profilaktyczne stosujemy jedynie po
leczeniu niedoboru żelaza – 3 miesiące stosujemy dawki
lecznicze, następnie dawki profilaktyczne przez kolejne
3 miesiące
4–6 mg/kg m.c. leczniczo 1. Niedokrwistość z niedoboru żelaza
2. Izolowany niedobór żelaza, o którym świadczą niskie stężenia
ferrytyny, przy prawidłowym dla wieku stężeniu hemoglobiny
3. Niedokrwistości pokrwotoczne
6–8 mg/kg m.c. leczniczo 1. Wcześniaki otrzymujące erytropoetynę


Profilaktykę u pacjentów ze wskazanych grup ryzyka rozpoczynamy od 3. tyg.ż. i kontynuujemy do 12. m.ż. [29, 30].
Leczenie niedoborów żelaza powinno trwać co najmniej 3 miesiące i towarzyszyć mu powinna odpowiednia dieta – nie „bogata w żelazo”, ale tak dobrana, żeby nie zaburzać wchłaniania żelaza.
Dodatkowo, zawsze wraz z żelazem stosujemy zestaw witamin B niezbędnych w procesie erytropoezy – witaminy B12, B9 (kwas foliowy) i B6. Dla dzieci mamy do dyspozycji preparat w kroplach: Innovitum B, który podajemy niezależne od wieku w dawce 1 kropla/kg masy ciała – nie przekraczając dawki 10 kropli na dobę. Dawkowanie przedstawione w ulotce producenta jest zbyt niskie.

Jakie preparaty żelaza są dostępne?

Najlepiej wchłanianym żelazem jest żelazo karbonylkowe (elementarne) – preparaty Innofer i Innofer baby. Tę postać żelaza z powodzeniem stosuje się w pediatrii i neonatologii (jest formą żelaza, którą zaleca Polskie Towarzystwo Neonatologiczne [28]). Jest to czysty pierwiastek żelaza w formie niezjonizowanej, o wysokim stopniu czystości wynoszącym > 98% i szczególnie małej toksyczności. Żelazo elementarne charakteryzuje się brakiem metalicznego posmaku oraz rzadkim wywoływaniem objawów niepożądanych, np. zaburzeń żołądkowo-jelitowych, zaparcia, przebarwienia zębów, które towarzyszą preparatom żelaza w formie soli. Dzięki małej średnicy cząsteczek (ok. 7 mikrometrów) żelazo elementarne ma wysoką biodostępność, wynoszącą ok. 70% [31].
Pozostałe preparaty to: kompleks wodorotlenku żelaza (III) i poliizomaltozy (Ferrum Lek) w tabletkach do żucia albo syropie, siarczan żelaza (II) (Hemofer prolongatum, Tardyferon, Sorbifer Durules), glukonian żelaza (II) (Ascofer), fumaran żelaza (II) (Pharmovit Żelazo), proteinianobursztynian żelaza (II) (Feroplex), zmikronizowany i zemulgowany pirofosforan żelaza (Actiferol). Powinno się je przyjmować na czczo lub między posiłkami oraz, jeśli to możliwe, unikać stosowania inhibitorów pompy protonowej. 
Od kilku lat dostępny jest na rynku pirofosforan żelaza trójwartościowego w podwójnej membranie fosfolipidowej (Sideral, Fe-Lip). Żelazo tego typu jest przyswajane w alternatywny sposób, a dokładniej wchłaniane w układzie pokarmowym w postaci niezmienionej.

Jak oceniać skuteczność leczenia żelazem?

Odpowiednio prowadzona suplementacja żelaza w dawkach leczniczych powoduje wzrost liczby retikulocytów już po 72 h od rozpoczęcia leczenia [32]. Powinna spowodować wzrost stężenia hemoglobiny o 1 g/dl po 4 tygodniach, dlatego pierwszą kontrolę morfologii wykonujemy po tym okresie. Jeśli brak jest poprawy, a suplementacja przebiegała prawidłowo, konieczne są dalsze badania diagnostyczne celem wykluczenia rzadszych przyczyn niedokrwistości mikrocytarnej. Dziecko wymaga skierowania do hematologa.

Jakie są przyczyny i postępowanie w niedokrwistości makrocytarnej?

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości makrocytarnej u dzieci jest niedobór witaminy B12 (kobalaminy). Należy pamiętać, że nagromadzona witamina podczas życia płodowego wystarcza co najmniej przez pierwsze 6. m.ż. dziecka, dlatego makrocytoza u noworodków i niemowlaków ma zupełnie inną przyczynę – krwinki czerwone są większe, ponieważ zawierają hemoglobinę płodową, której cząsteczka jest większa niż hemoglobiny A.
O ile najczęstszą przyczyną niedoboru witaminy B12 u dorosłych jest dieta pozbawiona mięsa, o tyle u dzieci są różne zespoły krótkiego jelita oraz enteropatie zaburzające wchłanianie tejże witaminy. Należy o tym pamiętać u dzieci z powyższymi schorzeniami i skontrolować stężenie witaminy B12, ponieważ jest ona potrzebna w wielu procesach zwłaszcza w ośrodkowym układzie nerwowym, gdzie kobalamina bierze udział w procesach mielinizacji oraz syntezy neuroprzekaźników [33, 34]. Niedokrwistość spowodowana jej niedoborem może ujawniać się w morfologii po długim czasie, dlatego kontrola witaminy B12 u dzieci ze schorzeniami przewodu pokarmowego wymienionymi powyżej powinna być powtarzana co ok. 3 miesiące. Przy jej niedoborze podajemy preparaty domięśniowe w dawce 1x/miesiąc, dalej kontrolując stężenie co 3 miesiące.
Pozostałe przyczyny niedokrwistości makrocytarnych są dużo rzadsze – ich diagnostyką powinien zajmować się hematolog dziecięcy.

Jakie są przyczyny i postępowanie w niedokrwistości normocytarnej?

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości normocytarnych są krwawienia. Przy krwawieniu ostrym, dziecko najczęściej wymaga pilnej hospitalizacji i przetoczenia preparatów krwi.
W krwawieniach przewlekłych – najczęściej drogą przewodu pokarmowego – podstawą jest znalezienie przyczyny i jeśli to możliwe, jej eliminacja.
W leczeniu powinniśmy zawsze stosować preparaty w żelaza dawkach leczniczych (patrz tabela 2) oraz witamin z grupy B.

Z jakimi zaburzeniami układu białokrwinkowego mamy do czynienia najczęściej?

Najczęstszymi odchyleniami obserwowanymi w układzie białokrwinkowym u dzieci są zaburzenia liczby leukocytów (WBC) – leukopenie i leukocytozy oraz zaburzenia w układzie odsetkowym, czyli w rozmazie białych krwinek.

Leukopenia

Obecnie w wielu laboratoriach dolna granica normy WBC jest zawyżona i wynosi od 4,5 do 5 tys./µl. Powoduje to wiele niepokoju rodziców i niepotrzebnych konsultacji hematologicznych. Dotyczy to zwłaszcza dzieci uprawiających sport, u których badania wykonywane są co rok i lekarze medycyny sportowej nie chcą wydawać zaświadczeń o zdolności zawodnika z powodu leukopenii. Wartość leukocytów, która powinna implikować dalszą diagnostykę – to poniżej 3,5 tys./µl. Jeśli pacjent nie prezentuje żadnych objawów klinicznych sugerujących infekcję – po tygodniu powtarzamy morfologię. Jeśli liczba WBC utrzymuje się między 3 i 3,5 tys./µl – powtarzamy badanie za 3–4 tygodnie, gdy jest poniżej 3 tys./µl – kierujemy dziecko do hematologa.

Leukocytoza

Najczęstszą przyczyną leukocytozy są infekcje. W zależności od tego, jaki rodzaj leukocytów przeważa w rozmazie – możemy podejrzewać infekcję wirusową (limfocyty i monocyty) lub bakteryjną (granulocyty obojętnochłonne). Na tej podstawie, wraz z obrazem klinicznym dziecka możemy podejmować decyzję o leczeniu przeciwwirusowym lub przeciwbakteryjnym. Jeśli leczenie jest skuteczne i dziecko nie prezentuje już żadnych objawów, nie ma potrzeby kontroli morfologii.

Neutropenia

Znaczenie neutropenii jest częstym pytaniem, z którym zwraca się pediatra do hematologa. Najczęściej jest definiowana jako liczba neutrofilii poniżej 1 000/µl, jednak liczba, która zaczyna budzić niepokój to < 500/µl.
Noworodki rodzą się najczęściej z leukocytozą i przewagą granulocytów. Po 7. dobie życia, następuje pierwsze skrzyżowanie i w rozmazie zaczynają przeważać limfocyty. Stan taki utrzymuje się do 4. r.ż., kiedy ponownie liczka granulocytów jest wyższa niż limfocytów. Niestety, w większości sieci laboratoryjnych, normy nie uwzględniają tego faktu. Z tego powodu, w większości morfologii wykonywanych u dzieci do 4. r.ż., odsetki i liczby bezwzględne poszczególnych rodzajów leukocytów nie mieszczą się w normach. Najczęściej jest to limfocytoza – rodzice po sprawdzeniu w internecie dowiadują się, że najczęstszą przyczyną takiego odchylenia jest białaczka. Od pediatry oczekują wnikliwych badań, a potrzeba tylko wyjaśnienia. Limfocytoza powoduje względną neutropenię, co z kolei budzi niepokój pediatry.
U dzieci najczęściej występują neutropenie nabyte: immunologiczne i w przebiegu zakażeń, zwłaszcza wirusowych. Najczęściej rozpoznawana przypadkowo w morfologiach wykonywanych profilaktycznie u zupełnie zdrowych dzieci lub po infekcjach wirusowych zwłaszcza wirusami z grupy Herpes (EBV, CMV, HHV, VZV), RSV, grypy [35]. Szczepienia przeciw chorobom wirusowym również powodują limfocytozę, a tym samym względną neutropenię w rozmazie krwi. Te sytuacje nie wymagają żadnej dalszej diagnostyki, jeśli neutropenii nie towarzyszą objawy sugerujące zaburzenia odporności komórkowej. Takie objawy występują u dzieci z wrodzonymi neutropeniami. Większość neutropenii wrodzonych wymaga leczenia czynnikami wzrostu kolonii granulocytarnych (G-CSF). Objawy ujawniają się już w niemowlęctwie pod postacią ciężkich zakażeń bakteryjnych. Dzieci te zazwyczaj są już zdiagnozowane do 6. m.ż., ponieważ często wymagają hospitalizacji z powodu infekcji zagrażających życiu.

Eozynofilia

Jeśli u dziecka stwierdzamy eozynofilię – zawsze powinniśmy szukać przyczyny. Najczęściej jest ona spowodowana przez alergię lub pasożyty. Jeśli eozynofile stanowią więcej niż 10% i dziecko nie prezentuje objawów alergii, powinniśmy przeprowadzić wnikliwy wywiad w kierunku pasożytów. Jeśli objawy sugerują pasożyty – należy je przeleczyć bez dodatkowych, szczegółowych badań – bardzo rzadko udaje się znaleźć jaja czy formy dojrzałe pasożytów w kale, dlatego wynik tego badania nie powinien być rozstrzygający przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. Po miesiącu od przeleczenia wykonujemy ponownie morfologię – jeśli liczba/odsetek eozynofili nie zmniejszyły się – dziecko wymaga dalszej diagnostyki alergologicznej oraz w kierunku toksoplazmozy i toksokarozy (ewentualnie innych chorób odzwierzęcych – dane z wywiadu).

Bazofilia

Podwyższony liczba/odsetek granulo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy