Marsz alergiczny – czy można zmniejszyć jego ryzyko?

Częstość występowania alergii pokarmowej warunkowana jest wiekiem, miejscem na mapie świata, a także metodologią badań. Ogólnie jest ona w pediatrii zjawiskiem częstym i narastającym w czasie [1].
Niektóre estymacje wskazują, że alergią pokarmową może być dotknięte 10% populacji dziecięcej [1–4]. Najczęstszymi alergenami pokarmowymi są białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, pszenica, soja, ryby, orzechy, owoce morza [1, 2]. 

Zidentyfikowanie czynników ryzyka mogłoby w przyszłości pozwolić na wdrożenie zarówno działań zapobiegawczych, jak i nowych sposobów leczenia. Dotychczas zidentyfikowano szereg czynników dietetycznych, środowiskowych i genetycznych [5, 6], kombinacji tych czynników [1, 7], a także mechanizmów epigenetycznych [8, 9]. Szereg z tych czynników podlega lub może podlegać modyfikacji, takie jak dysfunkcja bariery skórnej (m.in. emolienty) [10–12], niedobór witaminy D, dysbioza [13, 14], droga i moment wprowadzania określonych produktów spożywczych [11], zachowania żywieniowe matki [15] i wiele innych. 

Stosowanie EHCF+LGG może być jednym z istotnych elementów zmniejszających ryzyko tzw. marszu alergicznego oraz pozwalać na szybszy powrót do normalnej diety u dzieci z ABMK.

Do rozwoju alergii pokarmowej niezbędne jest zaburzenie procesu powstawania tzw. tolerancji pokarmowej i nadmierna stymulacja odpowiedzi Th-2. Mechanizmy wiodące do takiego stanu są przedmiotem intensywnych badań [12, 16]

Wiele danych wskazuje na istotną rolę z jednej strony mikrobiomu w nabywaniu tolerancji, z drugiej strony sensytyzacji na antygeny pokarmowe [14, 17, 18]. Wykazano, że pewne układy, jeśli chodzi o skład mikrobiomu, sprzyjają rozwojowi alergii i to niekiedy na ściśle określone antygeny pokarmowe [19–21]. 

Częstym zjawiskiem obserwowanym w alergii jest nakładanie się na siebie różnych postaci alergii – np. pokarmowej na astmę oskrzelową, astmy oskrzelowej na atopowe zapalenie skóry (AZS) itp. Częstość tych zjawisk ilustruje rycina 1.

Innym zjawiskiem, którego mechanizmy nie do końca zostały wyjaśnione, jest w alergii tzw. marsz alergiczny, czyli dokonująca się w czasie zmiana nie tylko postaci alergii, ale także alergenów, z głównie pokarmowych na wziewne. Ilustruje to zjawisko rycina 2. 

Dotychczas pojęcie marszu alergicznego dotyczyło tylko alergii IgE-zależnej, jednak coraz więcej danych wskazuje na związki alergii IgE-niezależnej, czyli m.in. częstej w wieku niemowlęcym odmiany alergii pokarmowej, z marszem alergicznym oraz czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego (CZPP) ujawniającymi się w wieku poniemowlęcym i późniejszym dziecięcym, a także już u dorosłych. Taką koncepcję, próbującą połączyć IgE-zależny marsz alergiczny z marszem IgE-niezależnym, zaprezentowała i narysowała w swojej publikacji z 2019 roku Rosan Meyer ze współpracownikami [23]. Sądzę, że zaprezentowana przez tych autorów koncepcja integrująca oba typy alergii jest niezwykle interesująca i w niedługim czasie znajdzie nowe, szersze naukowe potwierdzenie.

Próby skutecznego hamowania marszu alergicznego mające na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju przede wszystkim dychawicy oskrzelowej, ale także i innych postaci alergii w późniejszym niż niemowlęcy okresie życia podejmowane były i są w dość licznych pracach, jednak ich rezultaty nie spełniają, jak na razie, pokładanych w nich oczekiwań.

Dotychczas próbowano szeregu przedsięwzięć, takich jak imitowanie u dzieci po cesarskim cięciu sytuacji, jaka ma miejsce w czasie porodu naturalnego (kontakt z mikrobiotą dróg rodnych), wczesne i intensywne leczenie atopowego zapalenia skóry (AZS) emolientami, stosowanie probiotyków, prebiotyków, modyfikacji dietetycznych w okresie ciąży, w czasie karmienia piersią oraz karmienia sztucznego, jednak większość z nich nie przyniosła spodziewanych bądź jednoznacznie pozytywnych, efektów i budzi pewne kontrowersje [24]. 

Pewne nadzieje wiązać można z badaniami prowadzonymi przez zespół kierowany przez RB Cananiego. I tak w 2013 r. [25] badacze ci wykazali, że odsetek dzieci, które uzyskiwały doustną tolerancję pokarmową w 12. m.ż. w grupie żywionej hydrolizatem kazeinowym o znacznym stopniu hydrolizy – EHCF (43,6%) lub otrzymującej ten sam hydrolizat wzbogacony w LGG – EHCF+LGG (78,9%) był znamiennie wyższy (p < 0,05) niż w grupach karmionych innymi mieszankami: hydrolizatem ryżowym – RHF (32,6%), mieszanką sojową (23,6%) oraz mieszanką aminokwasową (18,2%). 

Współczynnik analizy regresji binarnej B wykazał, że na szybkość nabywania tolerancji pokarmowej zasadniczy wpływ miały dwa czynniki: (1) mechanizm IgE-zależny (B -2,05, OR 0,12, 95% CI 0,06–0,26; p < 0,001)
oraz (2) rodzaj wybranej mieszanki, czyli wybór albo EHCF (B 1,48, OR 4,41, 95% CI 1,44–13,48; p = 0,009) lub EHCF + LGG (B 3,35, OR 28,62, 95% CI 8,72–93,93; p < 0,001) [1]. Skłoniło to badaczy do konkluzji, że EHCF przyspieszają nabywanie tolerancji na białka mleka krowiego (BMK) skuteczniej niż inne wybory dietetyczne. Efekt ten jest wyraźnie wzmacniany przez LGG i został wykazany także w kolejnym badaniu przeprowadzonym przez cytowany zespół w 2018 roku [26]. Zespół wykazał obecność w IgE-niezależnej alergii na BMK dysbiozy „napędzanej” przez wzrost Bacteroides i Alistipes. Porównując te wyniki z obserwowanymi uprzednio u dzieci z alergią IgE-zależną i IgE-niezależną, badacze wykazali nakładające się na siebie zjawiska, charakteryzujące się progresywnym wzrostem obecności bakterii z rodzaju Bacterioides od najniższej obserwowanej u zdrowych aż do najwyższej obserwowanej w IgE-zależnej alergii na BMK. Badacze wykazali także, że mieszanka EHCF+LGG silniej wpływała na redukcję dysbiozy i produkcję maślanu w porównaniu z dziećmi karmionymi samym EHCF. Jeśli długofalowe badania kohortowe u dzieci z ABMK potwierdzą te obserwacje, korygowanie dysbiozy jelitowej może stać się niezwykle ciekawym elementem innowacyjnej strategii leczenia dzieci z IgE-niezależną alergią na BMK.

Kolejne ciekawe obserwacje w tej materii poczynił ten sam zespół w pracy opublikowanej w 2019 r. przez Nocerino R i wsp. [27]. Włączył on do badania 330 dzieci, po 110 w każdej kohorcie (EHCF, EHCF+LGG oraz grupa kontrolna składająca się ze zdrowych dzieci). Okazało się, że liczba przypadków dzieci z ≥ 1 czynnościowym zaburzeniem przewodu pokarmowego (CZPP) była znamiennie statystycznie niższa w kohorcie żywionej EHCF+LGG w porównaniu z kohortą karmioną EHCF bez LGG (40% vs 16,4%; p < 0,05). W kohorcie kontrolnej częstość CZPP była mniejsza niż w kohorcie EHCF i podobna do kohorty żywionej EHCF+LGG. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że uzyskane wyniki potwierdzają zwiększone ryzyko wystąpienia CZPP u dzieci z ABMK oraz wskazują, że EHCF+LGG mogą to ryzyko wyraźnie 
zredukować.

Z kolei Sánchez-Valverde i wsp. w 2019 r. [28] w swojej retrospektywnej pracy wykazali, że EHCF+LGG skraca czas powrotu do normalnej diety zarówno w IgE-zależnej (HR = 1,88; 95% CI: 1,17–3,01), jak i IgE-niezależnej (HR = 1,46; 95% CI: 0,8–2,17) alergii na BMK [2].

Istotnym, choć nie z kręgu badań doświadczalnych, potwierdzeniem powyższych obserwacji są wyniki opublikowanej w 2019 r. pracy Guesta i wsp. [1], bezpośrednio porównującej, w rzeczywistej praktyce klinicznej (w oparciu o brytyjski rejestr THIN – The Health Improvement Network), efektywność kazeinowego hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy – EHCF+LGG z hydrolizatem serwatkowym o znacznym stopniu hydrolizy – EHWF u niemowląt z objawami ABMK.

Wyniki w syntetycznej i graficznej formie przedstawiają ryciny 5, 6 i 7.

Podsumowując to badanie, można stwierdzić, co koresponduje zresztą z wynikami publikacji omówionych wyżej, że stosowanie...