Dołącz do czytelników
Brak wyników

Marsz alergiczny – czy można zmniejszyć jego ryzyko?

Artykuł | 15 grudnia 2020 | NR 36
24

Pojęcie marszu alergicznego dotyczyło dotychczas tylko alergii IgE-zależnej, jednak coraz więcej wskazuje na związki alergii IgE-niezależnej, czyli częstej w wieku niemowlęcym odmiany alergii pokarmowej z marszem alergicznym oraz czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego ujawniającymi się w wieku poniemowlęcym, późniejszym dziecięcym, a także już u dorosłych. Próba zahamowania lub choćby zredukowania częstości występowania zmian związanych z tzw. marszem alergicznym jest zadaniem podejmowanym przez liczne zespoły badawcze i jest poważnym wyzwaniem z punktu widzenia nauki i praktyki na najbliższe dekady. W artykule przedstawiono dane sugerujące, że stosowanie specjalistycznej mieszanki w postaci kazeinowego hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy z Lactobacillus rhamnosus GG (EHCF+LGG) może być elementem wpływającym na zmniejszenie częstości występowania marszu alergicznego.

Częstość występowania alergii pokarmowej warunkowana jest wiekiem, miejscem na mapie świata, a także metodologią badań. Ogólnie jest ona w pediatrii zjawiskiem częstym i narastającym w czasie [1].
Niektóre estymacje wskazują, że alergią pokarmową może być dotknięte 10% populacji dziecięcej [1–4]. Najczęstszymi alergenami pokarmowymi są białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, pszenica, soja, ryby, orzechy, owoce morza [1, 2]. 

POLECAMY

Zidentyfikowanie czynników ryzyka mogłoby w przyszłości pozwolić na wdrożenie zarówno działań zapobiegawczych, jak i nowych sposobów leczenia. Dotychczas zidentyfikowano szereg czynników dietetycznych, środowiskowych i genetycznych [5, 6], kombinacji tych czynników [1, 7], a także mechanizmów epigenetycznych [8, 9]. Szereg z tych czynników podlega lub może podlegać modyfikacji, takie jak dysfunkcja bariery skórnej (m.in. emolienty) [10–12], niedobór witaminy D, dysbioza [13, 14], droga i moment wprowadzania określonych produktów spożywczych [11], zachowania żywieniowe matki [15] i wiele innych. 

Stosowanie EHCF+LGG może być jednym z istotnych elementów zmniejszających ryzyko tzw. marszu alergicznego oraz pozwalać na szybszy powrót do normalnej diety u dzieci z ABMK.

Do rozwoju alergii pokarmowej niezbędne jest zaburzenie procesu powstawania tzw. tolerancji pokarmowej i nadmierna stymulacja odpowiedzi Th-2. Mechanizmy wiodące do takiego stanu są przedmiotem intensywnych badań [12, 16]

Wiele danych wskazuje na istotną rolę z jednej strony mikrobiomu w nabywaniu tolerancji, z drugiej strony sensytyzacji na antygeny pokarmowe [14, 17, 18]. Wykazano, że pewne układy, jeśli chodzi o skład mikrobiomu, sprzyjają rozwojowi alergii i to niekiedy na ściśle określone antygeny pokarmowe [19–21]. 

Częstym zjawiskiem obserwowanym w alergii jest nakładanie się na siebie różnych postaci alergii – np. pokarmowej na astmę oskrzelową, astmy oskrzelowej na atopowe zapalenie skóry (AZS) itp. Częstość tych zjawisk ilustruje rycina 1.

Ryc. 1. Nakładanie się różnych postaci alergii na siebie [22]

Innym zjawiskiem, którego mechanizmy nie do końca zostały wyjaśnione, jest w alergii tzw. marsz alergiczny, czyli dokonująca się w czasie zmiana nie tylko postaci alergii, ale także alergenów, z głównie pokarmowych na wziewne. Ilustruje to zjawisko rycina 2. 

Ryc. 2. Przebieg w czasie poszczególnych postaci alergii, czyli tzw. marszu alergicznego
Ryc. 3. Proponowany przebieg IgE-niezależnego marszu alergicznego, wiek, w którym objawy się zaczynają
i kończą oraz rozwój towarzyszących schorzeń atopowych i pozajelitowych manifestacji choroby,
w tym CZPP (FPIES – food protein induced enterocolitis syndrome;
EZP – eozynofilowe zapalenie przełyku; AZS – atopowe zapalenie skóry; EIM – extra-intestinal manifestations)
Ryc. 4. Propozycja integracji przebiegu marszu alergicznego w alergii IgE-zależnej oraz IgE-niezależnej

Dotychczas pojęcie marszu alergicznego dotyczyło tylko alergii IgE-zależnej, jednak coraz więcej danych wskazuje na związki alergii IgE-niezależnej, czyli m.in. częstej w wieku niemowlęcym odmiany alergii pokarmowej, z marszem alergicznym oraz czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego (CZPP) ujawniającymi się w wieku poniemowlęcym i późniejszym dziecięcym, a także już u dorosłych. Taką koncepcję, próbującą połączyć IgE-zależny marsz alergiczny z marszem IgE-niezależnym, zaprezentowała i narysowała w swojej publikacji z 2019 roku Rosan Meyer ze współpracownikami [23]. Sądzę, że zaprezentowana przez tych autorów koncepcja integrująca oba typy alergii jest niezwykle interesująca i w niedługim czasie znajdzie nowe, szersze naukowe potwierdzenie.

Próby skutecznego hamowania marszu alergicznego mające na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju przede wszystkim dychawicy oskrzelowej, ale także i innych postaci alergii w późniejszym niż niemowlęcy okresie życia podejmowane były i są w dość licznych pracach, jednak ich rezultaty nie spełniają, jak na razie, pokładanych w nich oczekiwań.

Dotychczas próbowano szeregu przedsięwzięć, takich jak imitowanie u dzieci po cesarskim cięciu sytuacji, jaka ma miejsce w czasie porodu naturalnego (kontakt z mikrobiotą dróg rodnych), wczesne i intensywne leczenie atopowego zapalenia skóry (AZS) emolientami, stosowanie probiotyków, prebiotyków, modyfikacji dietetycznych w okresie ciąży, w czasie karmienia piersią oraz karmienia sztucznego, jednak większość z nich nie przyniosła spodziewanych bądź jednoznacznie pozytywnych, efektów i budzi pewne kontrowersje [24]. 

Pewne nadzieje wiązać można z badaniami prowadzonymi przez zespół kierowany przez RB Cananiego. I tak w 2013 r. [25] badacze ci wykazali, że odsetek dzieci, które uzyskiwały doustną tolerancję pokarmową w 12. m.ż. w grupie żywionej hydrolizatem kazeinowym o znacznym stopniu hydrolizy – EHCF (43,6%) lub otrzymującej ten sam hydrolizat wzbogacony w LGG – EHCF+LGG (78,9%) był znamiennie wyższy (p < 0,05) niż w grupach karmionych innymi mieszankami: hydrolizatem ryżowym – RHF (32,6%), mieszanką sojową (23,6%) oraz mieszanką aminokwasową (18,2%). 

Współczynnik analizy regresji binarnej B wykazał, że na szybkość nabywania tolerancji pokarmowej zasadniczy wpływ miały dwa czynniki: (1) mechanizm IgE-zależny (B -2,05, OR 0,12, 95% CI 0,06–0,26; p < 0,001)
oraz (2) rodzaj wybranej mieszanki, czyli wybór albo EHCF (B 1,48, OR 4,41, 95% CI 1,44–13,48; p = 0,009) lub EHCF + LGG (B 3,35, OR 28,62, 95% CI 8,72–93,93; p < 0,001) [1]. Skłoniło to badaczy do konkluzji, że EHCF przyspieszają nabywanie tolerancji na białka mleka krowiego (BMK) skuteczniej niż inne wybory dietetyczne. Efekt ten jest wyraźnie wzmacniany przez LGG i został wykazany także w kolejnym badaniu przeprowadzonym przez cytowany zespół w 2018 roku [26]. Zespół wykazał obecność w IgE-niezależnej alergii na BMK dysbiozy „napędzanej” przez wzrost Bacteroides i Alistipes. Porównując te wyniki z obserwowanymi uprzednio u dzieci z alergią IgE-zależną i IgE-niezależną, badacze wykazali nakładające się na siebie zjawiska, charakteryzujące się progresywnym wzrostem obecności bakterii z rodzaju Bacterioides od najniższej obserwowanej u zdrowych aż do najwyższej obserwowanej w IgE-zależnej alergii na BMK. Badacze wykazali także, że mieszanka EHCF+LGG silniej wpływała na redukcję dysbiozy i produkcję maślanu w porównaniu z dziećmi karmionymi samym EHCF. Jeśli długofalowe badania kohortowe u dzieci z ABMK potwierdzą te obserwacje, korygowanie dysbiozy jelitowej może stać się niezwykle ciekawym elementem innowacyjnej strategii leczenia dzieci z IgE-niezależną alergią na BMK.

Kolejne ciekawe obserwacje w tej materii poczynił ten sam zespół w pracy opublikowanej w 2019 r. przez Nocerino R i wsp. [27]. Włączył on do badania 330 dzieci, po 110 w każdej kohorcie (EHCF, EHCF+LGG oraz grupa kontrolna składająca się ze zdrowych dzieci). Okazało się, że liczba przypadków dzieci z ≥ 1 czynnościowym zaburzeniem przewodu pokarmowego (CZPP) była znamiennie statystycznie niższa w kohorcie żywionej EHCF+LGG w porównaniu z kohortą karmioną EHCF bez LGG (40% vs 16,4%; p < 0,05). W kohorcie kontrolnej częstość CZPP była mniejsza niż w kohorcie EHCF i podobna do kohorty żywionej EHCF+LGG. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że uzyskane wyniki potwierdzają zwiększone ryzyko wystąpienia CZPP u dzieci z ABMK oraz wskazują, że EHCF+LGG mogą to ryzyko wyraźnie 
zredukować.

Z kolei Sánchez-Valverde i wsp. w 2019 r. [28] w swojej retrospektywnej pracy wykazali, że EHCF+LGG skraca czas powrotu do normalnej diety zarówno w IgE-zależnej (HR = 1,88; 95% CI: 1,17–3,01), jak i IgE-niezależnej (HR = 1,46; 95% CI: 0,8–2,17) alergii na BMK [2].

Istotnym, choć nie z kręgu badań doświadczalnych, potwierdzeniem powyższych obserwacji są wyniki opublikowanej w 2019 r. pracy Guesta i wsp. [1], bezpośrednio porównującej, w rzeczywistej praktyce klinicznej (w oparciu o brytyjski rejestr THIN – The Health Improvement Network), efektywność kazeinowego hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy – EHCF+LGG z hydrolizatem serwatkowym o znacznym stopniu hydrolizy – EHWF u niemowląt z objawami ABMK.

Wyniki w syntetycznej i graficznej formie przedstawiają ryciny 5, 6 i 7.

Ryc. 5. Odsetek terapii zakończonych sukcesem 
w 24. miesiącu stosowania w zależności od rodzaju stosowanej mieszanki EHCF+LGG lub EHWF bez LGG
Ryc. 6. Znamiennie statystycznie krótszy czas stosowania diety EHCF+LGG w stosunku do EHWF
bez LGG wskazuje na większą skuteczność tej pierwszej diety
Ryc. 7. Mniejsza częstość tzw. marszu alergicznego po 24 miesiącach po mieszance EHCF+LGG niż po EHWF, sugeruje, 
że stosowanie tej pierwszej może być jednym ze sposobów na zmniejszenie ryzyka marszu alergicznego

Podsumowując to badanie, można stwierdzić, co koresponduje zresztą z wynikami publikacji omówionych wyżej, że stosowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.