Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 maja 2022

NR 44 (Kwiecień 2022)

Kolka niemowlęca

0 264

Kolka niemowlęca jest zaburzeniem czynnościowym występującym u znacznego odsetka niemowląt. W zależności od przyjętej definicji jej częstość określa się na 5–20%.  Szacuje się że ponad 65% niemowląt, których rodzice zgłaszają się po pomoc z powodu podejrzewanej przez nich kolki nie spełnia kryteriów jej rozpoznawania. Etiologia kolki niemowlęcej jest nieznana. Jej występowanie wydaje się być skutkiem nakładania na siebie wielu współwystępujących czynników: gastroenterologicznych, biologicznych i psychologiczno-socjalnych. Rozpoznanie kolki niemowlęcej stawia się na podstawie wywiadu a jej potwierdzenia dokonuje się najczęściej retrospektywnie po jej ustąpieniu. Istotnym jest zróżnicowanie kolki od innych, bardzo licznych, przyczyn przedłużającego się płaczu, od bardzo groźnych (np. ZOMR, maltretowanie itp.) do łagodniejszych jak zaparcie czy ABMK. Postępowaniem pierwszego rzutu jest wsparcie rodziców i przekonanie ich, że kolka jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym nie pociągającym za sobą żadnych groźnych następstw. 

Przypadek kliniczny

Rodzice 5-tygodniowego niemowlęcia płci żeńskiej zgłosili się do pediatrycznej izby przyjęć z powodu okresowego niepokoju ich dziecka, nawracającego od kilku dni, z towarzyszącym płaczem, wzdęciem brzucha i podkurczaniem nóżek. Dziecko dotychczas zdrowe jest karmione wyłącznie piersią. Matka pozostaje na diecie bezmlecznej, ze względu na alergię pokarmową występującą u starszego rodzeństwa. Ciąża i okres okołoporodowy przebiegały bez powikłań. Dotychczasowy przyrost masy ciała dziecka prawidłowy. 

Niepokojące rodziców objawy wystąpiły przed czterema dniami, co matka wiązała ze spożyciem truskawek. Od tego czasu matka wyeliminowała wszystkie, potencjalnie alergizujące pokarmy, mimo to objawy u dziecka nasiliły się. 

Dziecko płacze łącznie kilka godzin w ciągu dnia, ze szczytem objawów w godzinach późno popołudniowych i wieczornych, a nasilenie płaczu nie ma związku z pokarmem; noc przesypia spokojnie. Stolce o prawidłowej konsystencji oddaje po każdym karmieniu, tj. 6–8 razy na dobę. Nie ulewa. Nie gorączkuje. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, bez cech odwodnienia. Odruchy noworodkowe prawidłowe. W chwili badania dziecko spokojne.

Rozpoznanie wstępne: prawidłowy rozwój fizyczny i brak objawów w porze nocnej nasuwały podejrzenie kolki niemowlęcej jako przyczyny niepokoju i narastającego płaczu. Jednakże w celu wykluczenia przyczyn organicznych wykonano badanie ogólne moczu i USG jamy brzusznej. Nie stwierdzono cech zakażenia układu moczowego, a obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy. Opisujący badanie radiolog zwrócił uwagę na obecność dużej ilości gazów w jelitach. Ostatecznie rozpoznano kolkę niemowlęcą.
Zalecono:

  • kontynuację karmienia piersią,
  • utrzymanie diety bezmlecznej przez matkę,
  • podawanie dziecku preparatu ułatwiającego wydalanie gazów (symetikon) oraz probiotyku o udokumentowanej skuteczności w łagodzeniu objawów kolki niemowlęcej przez 4 tygodnie oraz dalszą, okresową kontrolę pediatryczną ze szczególnym uwzględnieniem przyrostów masy ciała.

 

POLECAMY

Występujące we wczesnym okresie niemowlęcym epizody nieukojonego płaczu zwane kolką bywają przyczyną dużego niepokoju rodziców oraz lekarzy pierwszego kontaktu. Mimo że ich występowanie uważa się za normę w rozwoju niemowlęcia, niemającą u swojego podłoża wyraźnych organicznych zmian chorobowych, często sięga się po różne, bardziej lub mniej sprawdzone środki, mające na celu złagodzenie tych objawów.


Definicja kolki niemowlęcej


Kryteria Rzymskie IV definiują kolkę jako zaburzenie czynnościowe mające następujące cechy [1, 2]:

  • początek i koniec: od urodzenia do < 5. m.ż.,
  • nawracające i przedłużone okresy płaczu, niepokoju, grymaszenia rozpoczynające się i kończące bez przyczyny, którym rodzice nie mogą zaradzić,
  • prawidłowy rozwój, brak gorączki lub innych chorób,
  • do rozpoznania muszą być spełnione wszystkie wymienione kryteria.

 

Epidemiologia i etiologia


Kolka niemowlęca jest zaburzeniem występującym u znacznego odsetka niemowląt. W zależności od przyjętej definicji jej częstość określa się na 5–20% [3]. Szacuje się, że ponad 65% niemowląt, których rodzice zgłaszają się po pomoc z powodu podejrzewanej przez nich kolki, nie spełnia kryteriów jej rozpoznawania. 

Krzyk (płacz) to dla noworodków i małych niemowląt podstawowy sposób komunikowania się z opiekunami. Jego używanie jest jednym z zasadniczych mechanizmów zwiększających im szansę przeżycia [4, 5]. Fizjologicznie czas płaczu narasta w pierwszych tygodniach życia, osiągając maks. ok 6.–8. tyg. ż., by obniżyć się i ustabilizować ok. 12. tyg. ż. [6, 7, 8].

Nie stwierdzono różnic w częstości występowania kolki pomiędzy niemowlętami płci męskiej a żeńskiej, urodzonymi o czasie a urodzonymi przedwcześnie, karmionymi mlekiem matki a karmionymi mieszankami mlecznymi. Pewne znaczenie przypisuje się jakości relacji pomiędzy rodzicami, ich percepcji stresu, brakowi pewności w okresie ciąży lub w opiece nad niemowlęciem. Związek przyczynowy pomiędzy tymi czynnikami a występowaniem kolki jest jednak trudny do udowodnienia – zarówno stres, jak i sama kolka w znacznym stopniu wpływają na percepcję problemu i reakcję na płacz u niemowlęcia, potencjalnie go nasilając.

Etiologia kolki niemowlęcej jest nieznana. Jej występowanie wydaje się skutkiem nakładania na siebie wielu współwystępujących czynników zebranych w tabeli 1.

Kolkę należy niekiedy różnicować z przyczynami organicznymi zebranymi w tabeli 2.

 

Jakie są cechy charakterystyczne kolki niemowlęcej?

 

  • napadowość – epizody kolki niemowlęcej mają nagły początek i koniec. Nie wykazują związku z aktywnością dziecka mającą miejsce chwilę przed ich wystąpieniem. Największe nasilenie występowania kolki obserwuje się w godzinach wieczornych;
  • rodzaj płaczu – płacz kolkowy zwykle jest głośniejszy, wyższy, o większych różnicach w nasileniu niż płacz niemający związku z kolką; odbierany jest często jako krzyk czy wyraz bólu; 
  • wzmożone napięcie mięśniowe przebiegające z zaczerwienieniem twarzy, bladością wokół ust, wzmożonym napięciem brzucha, przykurczaniem kończyn dolnych, zaciskaniem dłoni, wyginaniem się tułowia w łuk;
  • trudność w uspokojeniu – niezależnie od wysiłku podejmowanego przez rodziców. 

 

Rozpoznawanie kolki

Rozpoznanie stawia się na podstawie spełnienia kryteriów kolki niemowlęcej oraz wykluczeniu innych przyczyn przedłużającego się płaczu u dziecka. Istotne jest odróżnienie kolki od innych przyczyn przedłużającego się płaczu. Badanie lekarskie najlepiej jest przeprowadzić w typowej dla danego niemowlęcia porze występowania płaczu. 

Ocena niemowlęcia, u którego występują powtarzające się epizody płaczu, powinna być przeprowadzana pod kątem identyfikacji potencjalnych ich przyczyn. Diagnostyka laboratoryjna oraz obrazowa nie są wymagane i z reguły całkowicie niepotrzebne. 

 

Tab. 1. Przyczyny kolki niemowlęcej [9]

Gastroenterologiczne Biologiczne Psychologiczno-socjalne
Nieprawidłowa technika karmienia
Alergia na białka mleka krowiego
Nietolerancja laktozy
Niedojrzałość przewodu pokarmowego
Wzmożona perystaltyka
Zaburzenia mikroflory jelitowej
Niedojrzałość motoryki przewody pokarmowego 
Zwiększone stężenie serotoniny 
Narażenie na dym tytoniowy
Wczesna manifestacja migreny
Temperament
Nadmierna stymulacja bodźcami 
Stres rodziców, niepokój u matki, przeniesienie napięcia z matki na dziecko

 

Tab. 2. Organiczne przyczyny nadmiernego płaczu u niemowlęcia [10]

OUN Infekcje
Zaburzenia wrodzone Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Migrena Zapalenie ucha środkowego
Wodniak podtwardówkowy Zakażenie układu moczowego
  Infekcje wirusowe
Przewód pokarmowy Uraz
Zaparcie Maltretowanie
Alergia na białka mleka krowiego Abrazja rogówki
Choroba refluksowa przełyku Ciało obce w oku
Nietolerancja laktozy Złamania 
Szczelina odbytu Kurcz naczyń

 

W wywiadzie lekarskim należy uwzględnić pytania dotyczące karmienia niemowlęcia, jego wypróżnień, mikcji, rytmu okołodobowego oraz wymiotów. W wywiadzie okołoporodowym uwzględnia się potencjalne czynniki ryzyka sepsy. Istotne znaczenie ma także interakcja pomiędzy rodzicami a dzieckiem, percepcja kolki przez rodziców, zaangażowanie innych członków rodziny w opiekę nad dzieckiem, co może wpływać na sposoby zajmowania się niemowlęciem przez rodziców. 

Dokładne zebranie wywiadu dotyczące epizodów niepokoju powinien uwzględniać:

  • porę występowania płaczu – dla kolki charakterystyczne jest występowanie w godzinach wieczornych. Płacz bezpośrednio po karmieniu może być związany z nadmiernym połykaniem powietrza lub chorobą refluksową przełyku, 
  • czas trwania płaczu,
  • sposoby uspokajania dziecka,
  • karmienie dziecka – zarówno nadmierne karmienie, jak i głodzenie dziecka, nieprawidłowy sposób przygotowywania mieszanki mogą powodować występowanie epizodów przypominających kolkę,
  • odczucia rodziców związane z epizodami kolki – często rodzice mają poczucie winy związane z płaczem wynikające z obawy, że niedostatecznie lub niedobrze opiekują się dzieckiem,
  • wpływ kolki niemowlęcej na rodzinę, jaka jest opinia rodziców na temat przyczyn płaczu – zidentyfikowanie obaw rodziców często pomaga w dostosowaniu postępowania do ich oczekiwań. 

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na:

  • obserwację niemowlęcia w czasie napadu kolki oraz zachowań rodziców w odpowiedzi na nią – pozwala to ocenić podatność dziecka na uspokajanie oraz to, jakimi sposobami uspokajania posługują się rodzice,
  • ocenę rozwoju psychofizycznego dziecka, 
  • ocenę innych potencjalnych przyczyn przedłużającego się płaczu u dziecka.

 

Postępowanie w kolce niemowlęcej


Głównym celem postępowania w kolce niemowlęcej, poza próbą skróceniem czasu trwania napadów płaczu, jest wspomaganie rodziców w radzeniu sobie z objawami występującymi u dziecka, mogącymi mieć wpływ na dalszą relację pomiędzy rodzicami i rodzicami a dzieckiem. Pierwszymi interwencjami powinny być modyfikacje potencjalnego nieprawidłowego schematu karmienia dziecka oraz zmniejszenie stymulacji środowiskowej.

Większość metod stosowanych w łagodzeniu kolki niemowlęcej była poddana ocenie, jednakże najczęściej badania mają różne wady metodologiczne. Z tego względu, w zależności od doświadczeń lekarza polecane są różnorodne metody postępowania w kolce niemowlęcej – każda z nich może mieć swoje znaczenie u niektórych niemowląt, zwykle jednak nie przynosi pełnego ustąpienia się objawów. 


Postępowanie pierwszego rzutu

 
Wsparcie rodziców jest jedną z podstawowych zasad postępowania w przypadku dziecka z kolką niemowlęcą. Wykazano, że wsparcie rodziców zwykle przynosi korzystny efekt w łagodzeniu przebiegu kolki – dzieci rodziców, którzy skorzystali z poradnictwa, wykazywały skrócenie epizodów płaczu. Stwierdzono także, że ma ono wyższą skuteczność niż interwencje dietetyczne. Poniżej przedstawiamy interwencje mogące wspomagać rodziców:

  • poinformowanie rodziców o powszechności występowania kolki niemowlęcej oraz o jej samoistnym ustępowaniu pomiędzy 3. a 4. m.ż.,
  • zapewnienie o braku choroby, która mogłaby leżeć u podłoża płaczu kolkowego,
  • wytłumaczenie braku związku pomiędzy potencjalnymi, w opinii rodziców, ich zaniedbaniami w opiece nad dzieckiem a wystąpieniem kolki, 
  • zaproponowanie metod mogących pomóc w uspokojeniu dziecka,
  • poinformowanie, że pojawiające się w rodzicach uczucie frustracji związane z powtarzającymi się epizodami płaczu jest normalne,
  • zapewnienie o docenieniu wysiłków rodziców podejmowanych w celu uspokojenia dziecka oraz o wierze, że robią wszystko, co w ich mocy – jako wyjście naprzeciw obawom, że zawodzą jako rodzice,
  • zaproponowanie naprzemiennej opieki ojca i matki nad dzieckiem w okresie kolkowym, poszukiwanie alternatyw, takich jak możliwość podjęcia opieki nad dzieckiem przez członków najbliższej rodziny czy przyjaciół – szczególnie w okresach, w których rodzice czują się przeciążeni i wyczerpani. 

Modyfikacja karmienia może przynieść efekty u niemowląt, które są przekarmiane lub niedokarmiane. Karmienie dziecka w pozycji pionowej z uwzględnieniem czasu na odbijanie także może przynieść korzyść. Zmiana sposobu karmienia piersią może wymagać konsultacji z doradcą laktacyjnym. 

Poniższe sposoby uspokajania dziecka, zalecane prz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.