Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Kamica żółciowa u dzieci

482

Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych to relatywnie rzadka choroba w populacji dziecięcej. W niniejszym opracowaniu przedstawiono objawy, diagnostykę i leczenie kamicy żółciowej u dzieci. Nadal brak jest jasnych wytycznych postępowania w kamicy żółciowej u dzieci.

Kamica żółciowa jest chorobą polegającą na powstawaniu złogów w pęcherzyku żółciowym lub w drogach żółciowych: zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych wskutek wytrącania się składników żółci. Kamicę dróg żółciowych możemy podzielić na pierwotną, w której złogi powstają w drogach żółciowych de novo, oraz na wtórną, w której złogi pochodzą z pęcherzyka żółciowego. 
Zdecydowanie najczęściej, we wszystkich grupach wiekowych, spotyka się kamicę pęcherzyka żółciowego oraz, znacznie rzadziej, wtórną kamicę dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. W zależności od składu wyróżnia się kamienie żółciowe cholesterolowe, barwnikowe lub mieszane; najczęściej spotykane są kamienie cholesterolowe i mieszane [1]. Jedynie u niemowląt i u pacjentów z chorobami hemolitycznymi częściej widuje się kamienie barwnikowe [2]. Częstość występowania kamicy żółciowej szacuje się na około 0,1–0,6% w populacji pediatrycznej; największa jest u nastolatków [3].

Czynniki ryzyka kamicy żółciowej u dzieci [3, 4, 5, 6]

Do najlepiej zidentyfikowanych czynników ryzyka w populacji dziecięcej należą:

  • dodatni wywiad rodzinny,
  • choroby hemolityczne, np. anemia sierpowata, talasemie, sferocytoza,
  • otyłość,
  • wcześniactwo,
  • sepsa (posocznica),
  • całkowite żywienie pozajelitowe,
  • przewlekłe choroby wątroby, np. mukowiscydoza, choroba Wilsona,
  • nieswoiste choroby zapalne jelit, stan po resekcji jelita krętego,
  • leki, np. furosemid, ceftriakson,
  • szybka utrata masy ciała,
  • choroby endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy, cukrzyca,
  • anomalie anatomiczne (bardzo rzadko).

Ponadto wykryto geny, które mogą predysponować do rozwoju kamicy, np. mutacje w obrębie genu ABCB zwiększają ryzyko kamicy żółciowej [7]. U dzieci aż w 23–50% nie udaje zidentyfikować żadnego czynnika ryzyka. 

Kamica pęcherzyka żółciowego 

Kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci występuje znacznie rzadziej, tj. u 0,13–1,9% dzieci, w porównaniu z populacją osób dorosłych, w której częstość występowania wynosi 15–20%. Równie często chorują chłopcy i dziewczynki, jedynie wśród nastolatków zaczynają przeważać dziewczynki (podobnie jak u dorosłych) [8].
U dzieci kamica pęcherzyka żółciowego jest bezobjawowa w około 17–50% (u dorosłych nawet w 80%). W objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego dominuje charakterystyczny ból brzucha (tzw. kolka żółciowa): ostry, stały, zlokalizowany w nadbrzuszu, trwający zazwyczaj do kilku godzin potem stopniowo ustępujący, promieniujący do prawej łopatki, często występujący po tłustym posiłku. U mniejszych dzieci dolegliwości bólowe mogą mieć charakter mniej specyficzny. Bólowi często towarzyszą nudności, wymioty, zgaga, wzdęcie [9].
Badania pomocnicze często są prawidłowe lub stwierdzany jest niewielki wzrost stężenia bilirubiny, gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), transaminazy asparaginianowej (ASPAT) i transaminazy alaninowej (ALAT). Rozpoznanie potwierdza USG jamy brzusznej.
W leczeniu bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego zaleca się regularny wysiłek fizyczny oraz stosowanie diety ubogocholesterolowej, a pacjentom otyłym – dodatkowo dietę ubogokaloryczną i stopniową redukcję masy ciała. 
Opierając się na zaleceniach dla osób dorosłych, można rozważyć zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) w dawce 10 mg/kg m.c./dobę, jednorazowo przed snem. Kontrolne badanie USG wykonuje się po 6 miesiącach. W przypadku zmniejszania się złogów leczenie kontynuuje się nawet do 24 miesięcy (przez 3 miesiące po rozpuszczeniu złogów); natomiast w przypadku braku efektów leczenie powinno zakończyć się najpóźniej po 9 miesiącach. Leczeniu UDCA najlepiej poddają się liczne złogi o średnicy < 10 mm. Do przeciwwskazań leczenia UDCA należą: złogi barwnikowe, uwapnione, o średnicy > 15 mm; towarzyszące choroby wątroby lub zespół złego wchłaniania [10].
Wskazaniem do planowej cholecystektomii w przypadku kamicy bezobjawowej jest występowanie anomalii połączenia trzustkowo-żółciowego, przewlekłej hemolizy, dializoterapii z powodu przewlekłej choroby nerek, ponadto wskazane jest jej wykonanie przed planowaną transplantacją nerki, serca, płuc, w zaburzeniach odporności czy rozległej resekcji jelita cienkiego w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
W leczeniu „kolki żółciowej” czyli objawowej niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego stosuje się:

  • dietę „zero”, 
  • wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych,
  • leki przeciwbólowe: paracetamol, metamizol, opioidy,
  • leki rozkurczowe: drotawerynę, papawerynę.

Leczeniem z wyboru, po zastosowaniu ww. leczenia, jest leczenie chirurgiczne, czyli cholecystektomia metodą laparoskopową lub klasyczną.
Do powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego należą [11]:

  • zapalenie pęcherzyka żółciowego,
  • zapalenie dróg żółciowych,
  • kamica przewodowa (u około 11% dzieci po chole-cystektomii),
  • ostre zapalenie trzustki,
  • zespół Mirizziego (zaklinowanie złogu w szyi pęcherzyka żółciowego i ucisk dróg żółciowych).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozpoznajemy, gdy ból (o charakterze „kolki żółciowej”) trwa > 6 godz., stwierdzamy wzrost stężenia bilirubiny (zazwyczaj < 4 mg%) oraz aktywności GGTP, ALAT, ASPAT. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę tkliwość okolicy prawego podżebrza oraz dodatni objaw Murphy’ego (odruchowe wstrzymanie oddechu w czasie badania palpacyjnego prawego podżebrza), dodatni objaw Chełmońskiego. Do charakterystycznych cech ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w USG jamy brzusznej należą: obecność złogów lub błotka żółciowego, obrzęk i pogrubienie ściany, gaz w ścianie pęcherzyka, wysięk okołopęcherzykowy oraz ultrasonograficzny objaw Murphy’ego.
Leczenie polega na szybkim, w ciągu 48–96 godzin od początku objawów, wykonaniu cholecystektomii, optymalnie laparoskopowej. W przypadkach łagodnych stosuje się ceftriakson lub cefazolinę, które podaje się przed operacją i dobę po operacji; w przypadkach ciężkich piperacylinę z tazobaktamem przed i 4–7 dni po operacji [5]. 

Kamica dróg żółciowych

Brak jest danych pozwalających na określenie częstości występowania kamicy dróg żółciowych u dzieci. Do objawów kamicy dróg żółciowych należą:

  • napad kolki żółciowej często z żółtaczką,
  • nudności i wymioty,
  • odbarwione stolce,
  • ściemnienie moczu,
  • świąd skóry.

W badaniach pomocniczych do najważniejszych należą wzrost stężenia bilirubiny z przewagą bilirubiny bezpośredniej (zazwyczaj < 10 mg%), wzrost aktywności GGTP i transaminaz ALAT > ASPAT. Badania te mają duże znaczenie w wykluczeniu kamicy dr...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy