Od kilkunastu miesięcy, w XXI wieku, oprócz mieszanek modyfikowanych opartych na białku mleka krowiego, dostępne są także mieszanki oparte na białku mleka koziego. Także u nas. Mieszanki modyfikowane mają inną niż w mleku krowim lub kozim zawartość białka oraz zupełnie inny profil lipidowy. Ewolucję mleka dla niemowląt ilustruje rycina 1.
Dokonywanie właściwych wyborów nie jest jednak takie proste. Wszyscy podlegamy wpływom natłoku informacji. Informacji, które mają nam przekazać reprezentanci firm, sponsorowane wykłady (w których jasny jest przekaz, jeżeli wykładowca nie mówi o problemie, tylko „lokuje produkt”), ulotki, materiały firmowe oparte na wybranych danych z piśmiennictwa, także tych, które tylko „w niewielkim stopniu” dotyczą promocji wybranego produktu (przykładem mogą być probiotyki traktowane jako pojęcie uniwersalne, bez odniesienia do obecności tego szczególnego probiotyku w promowanym produkcie) itd. Do tego dochodzą wizyty reprezentantów firm w aptekach i sklepach spożywczych, by „ich” produkt był na właściwej półce, przed innymi produktami. Ulotki dla rodziców i prezentacje dla lekarzy są powszechnymi metodami wpływania na dokonywanie wyboru. Jeżeli jest w tych ulotkach i prezentacjach jądro unikatowości produktu – to jest to źródło informacji. Rycina 2 przedstawia zamknięty krąg wpływu na podejmowane decyzje dotyczące zakupu produktu. Zadaniem marketingu jest informowanie o składzie produktu, ale ważniejszym celem staje się wynik sprzedaży. Nie ma w tym nic zdrożnego, ale środki i metody stosowane by ten cel osiągnąć mogą budzić wątpliwości.
Zasadniczymi walorami produktu są jego skład i cechy szczególne. Dla marketingu na pierwszy plan wysuwają owe „cechy szczególne” – rycina 3. Wystarczy, żeby taką „cechą szczególną” produkt różnił się od innych. Nie jest ważne, czy ma to wystarczające poparcie w piśmiennictwie. „Właściwe” piśmiennictwo zawsze się znajdzie.
Niestety, marketing zapomina, że odbiorcą haseł stosowanych wobec odbiorcy (konsumenta) jest ktoś, kto myśli. Rycina 3 przedstawia hasła marketingowe, stosowane powszechnie w różnych formach promocji. Niektóre są tak infantylne, że obrażają zdrowy rozsądek.
Ale może są skuteczne? Zawsze jest dostępna wymagana informacja, że „KARMIENIE PIERSIĄ JEST NAJLEPSZE DLA TWOJEGO DZIECKA”.
Oto sformułowania stosowane przez producentów (dystrybutorów) mlek modyfikowanych dla niemowląt:
- unikalne,
- jedyne takie,
- po raz pierwszy,
- najbliżej mleka matki,
- ekologiczne surowce,
- hipoalergiczne,
- zawiera probiotyk/prebiotyk/postbiotyk/synbiotyk,
- zawiera lcpufa,
- zawiera laktozę/nie zawiera laktozy,
- pronutra, profutura, combiotyk, pro+, nutriflor+, optipro, premium,
- na wzór natury,
- dla delikatnych i dojrzewających brzuszków,
- wspiera odporność i rozwój mózgu dziecka.
Moje ulubione sformułowania to: „na wzór natury”, „dla delikatnych i dojrzewających brzuszków”, „wspiera odporność i rozwój mózgu dziecka”. Może takie sformułowania wpływają na dokonanie wyboru zakupu przez rodziców? W końcu nie wiemy, dlaczego ludzie są podatni na tandetne hasła. Co ciekawe, w ulotkach promujących produkty są często odniesienia do piśmiennictwa, które jest bardzo stare i tylko pośrednio odnosi się do treści zawartych w ulotkach materiałów.
Krowa czy koza?
W najbliższej przyszłości czeka nas konkurencja pomiędzy mieszankami opartymi na białku mleka krowiego i białku mleka koziego. Praca opublikowana w JPGN na podstawie badań eksperymentalnych potwierdza, że strawność białka koziego i białka mleka krowiego w mieszankach dla niemowląt jest podobna do mleka ludzkiego [1] i odnosi się do podobnych efektów żywieniowych obydwu typów mlek: opartego na białku mleka koziego i białku mleka krowiego (serwatka) [2].
Tłuszcze
Na rynku zapewne pojawią się też mieszanki dla niemowląt z dużymi kroplami lipidów powleczonymi fosfolipidami mleka zawierającymi mieszaninę mlecznych i roślinnych lipidów, które według przeprowadzonego badania podtrzymują odpowiednie wzrastanie i są dobrze tolerowane u zdrowych niemowląt urodzonych o czasie [3].
Składnik lipidowy mieszanek mlecznych jest bardzo ważny. Mleko matki zawiera globulki tłuszczu otoczone złożoną trójwarstwową błoną zwaną błonką globulki tłuszczu mleka (milk fat globule membrane – MFGM) [4]. Mieszanki mleczne z matrycą lipidową opartą wyłącznie na olejach roślinnych nie zawierają MFGM. Profil kwasów tłuszczowych i struktura lipidów są różne w różnych mieszankach, co wynika z procesów technologicznych ich produkcji. Z tego powodu pożądane są badania określające wpływ różnych kompozycji lipidów w mieszankach na wzrastanie, ostrość widzenia, rozwój neurologiczny i zdrowie niemowląt [5].
Zdrowie metaboliczne niemowląt, które nie są karmione piersią lub są karmione w sposób mieszany, jest zależne od wszystkich makroskładników mieszanek mlecznych (ich składu i zawartości), często uzupełnieniowych w prebiotyki, probiotyki lub synbiotyki. Metabolizm zależny jest też od mikrobioty jelitowej, a wszystkie te czynniki razem mają wpływ na zdrowie rosnącego dziecka, a później dorosłego [6]. Stale też dokonuje się ewolucja składu mieszanek, na przykład przez dodanie oligosacharydów mleka ludzkiego (human milk oligosaccharaides – HMO), co wydaje się bezpieczne, dobrze tolerowane i nie zakłóca prawidłowego wzrastania [7].
Rycina 3. Priorytety marketingu
Hydrolizaty
Lekarze często zalecają mieszanki oparte na hydrolizatach. Swoje przekonanie o słuszności takiego postępowania wiążą z rekomendacjami stosowania zhydrolizowanych mlek przemysłowych w pierwszych 4–6 miesiącach życia w pierwotnej prewencji chorób alergicznych w dzieciństwie i dotyczy to niemowląt z grup ryzyka, które NIE SĄ karmione piersią.
Według autorek nowej metaanalizy istnieją dowody, aby rozważyć zastosowanie częściowo zhydrolizowanej mieszanki opartej na 100% białku serwatki jako opcji zmniejszającej ryzyko chorób alergicznych, szczególnie egzemy [8]. Praca ta jest polemiką z wcześniejszą metaanalizą [9], na podstawie której w Australii, Nowej Zelandii, Japonii, a także we Włoszech, Wielkiej Brytanii [10] nie zaleca się stosowania znacznie zhydrolizowanej lub częściowo zhydrolizowanej mieszanki białkowej, aby wpłynąć na ryzyko rozwoju choroby alergicznej lub autoimmunizacyjnej. W komentarzu do metaanalizy [9], która wywołała ogólne poruszenie, opublikowanym w „Nutrition and Growth: Yearbook 2017” autorzy rozdziału „Term and Preterm Infant” wyrazili opinię, że u niemowląt, które nie są karmione piersią, z ryzykiem alergii, hydrolizaty o udokumentowanej skuteczności i bezpieczeństwie powinny być preferowanym wyborem, a zalecenia dotyczące zastosowania mlek z hydrolizatami w zapobieganiu alergii nie powinny być oparte na danych dotyczących różnych mieszanek, różnych źródeł białka, metod hydrolizy i stopnia hydrolizy [11]. Pytanie: Jak się nazywają hydrolizaty o udokumentowanej skuteczności?
Probiotyki
Osobny temat i osobne wybory mieszanki. Komitet ds. Żywienia ESPGHAN stwierdził w 2011 roku, że podawanie zdrowym niemowlętom mleka z probiotykami nie budzi obaw dotyczących bezpieczeństwa w odniesieniu do wzrastania i działań niepożądanych. Ze względu na niewielki rozmiar i niewystarczającą moc statystyczną badań, różne szczepy probiotyczne, stosowane dawki, czas podawania, brak danych na temat długookresowego efektu po zaprzestaniu podawania probiotyków i różne metody stosowane w analizie mikrobioty, znaczenie suplementacji mieszanek probiotykami pozostaje niejasne.
Prebiotyki
Najczęstsze prebiotyki stosowane w mieszankach dla niemowląt obejmują mieszaninę 9:1 krótkołańcuchowych galaktooligosacharydów (GOS) i długołańcuchowych fruktooligosacharydów (FOS). W systematycznym przeglądzie 41 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych stwierdzono, że podawanie zdrowym niemowlętom mlek dla niemowląt z prebiotykiem jest bezpieczne pod względem działań niepożądanych i wzrostu. Podstawowym korzystnym efektem było zmiękczenie stolca, ale nie ma solidnych dowodów na zalecanie preparatów suplementowanych prebiotykiem [12].
LCPUFA
Wielonienasycone długołańcuchowe kwasy tłuszczowe to LCPUFA (Long chain polyunsaturated fatty acids). Autorzy systematycznego przeglądu piśmiennictwa napisali: większość uwzględnionych RCT nie wykazała żadnych korzystnych efektów ani szkód suplementacji LCPUFA na wyniki neurorozwojowe karmionych mieszanką niemowląt urodzonych o czasie. Brak także spójnego korzystnego wpływu na ostrość widzenia. Rutynowa suplementacja mleka dla niemowląt w LCPUFA nie może być obecnie zalecana [13]. A jaki jest odległy wpływ podawania PUFA? „Dzieci, które spożywały preparaty dla niemowląt suplementowane w LCPUFA, nie miały korzystniejszego profilu sercowo-naczyniowego we wczesnym dzieciństwie niż dzieci, które spożywały preparaty bez LCPUFA” [14].
Podsumowanie
Mleka modyfikowane są bezpieczne. Wybór mlek modyfikowanych wzbogaconych o: prebiotyki, probiotyki, HMO, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, błony kuleczek tłuszczowych mleka krowiego powinien wynikać z przekonania lekarza i rodziców. Zapobiegawcze wobec alergii działanie mlek z hydrolizowanym białkiem jest kwestionowane, ale nie wszyscy podzielają ten pogląd.
Czy jest możliwe, by lekarz mógł z czystym sumieniem wybrać tę najbardziej odpowiednią mieszankę? Trudny wybór. Decyduje przekonanie lekarza i tolerancja rekomendowanej mieszanki.
Piśmiennictwo
- Maathuis A., Havenaar R., He T., Bellmann S. Protein Digestion and Quality of Goat and Cow Milk Infant Formula and Human Milk Under Simulated Infant Conditions. JPGN 2017;65:661–666.
- Zhou S.J., Sullivan T., Gibson R.A., et al. Nutritional adequacy of goat milk infant formulas for term infants: a double blind randomized controlled trial. Br J Nutr 2014;111:1641–51.
- M Breij L., Abrahamse-Berkeveld M., Vandenplas Y. et al. An infant formula with large, milk phospholipid–coated lipid droplets containing a mixture of dairy and vegetable lipids supports adequate growth and is well tolerated in healthy, term infants. Am J Clin Nutr 2019;109:586–596.
- Hernell O., Timby N., Domellof M., Lonnerdal B. Clinical Benefits of Milk Fat Globule Membranes for Infants and Children. J Pediatr. 2016;173:S60-65.
- Cilla A., Diego Quintaes K., Barbera R., Alegria A. Phospholipids in Human Milk and Infant Formulas: Benefits and Needs for Correct Infant Nutrition. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016; 56:1880–1892.
- Lemaire M., Le Huërou-Luron I., Blat S. Effects of infant formula composition on long-term metabolic health. Journal of Developmental Origins of Health and Disease, Cambridge University Press, 2018, 9 (6), pp.573-589. 10.1017/S2040174417000964. hal-01 723 931.
- Marriage B.J., Buck R.H., Goehring K.C., et al. Infants fed a lower calorie formula with 2’-fucosyllactose (2’-FL2’-FL) show growth and 2’-FL2’-FL uptake like breast-fed infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015;61:649–658.
- Szajewska H., Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Organ J. 2017;10(1):27. Published 2017 Jul 26. doi:10.1186/s40413-017-0158-z.
- Boyle R.J., Ierodiakonou D., Khan T., et al. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;352:i974. doi: 10.1136/bmj.i974.
- Scientific Advisory Committee on Nutrition 2018. Feeding in the First Year of Life. https://www.gov.uk/government/publications/sacn-report-on-feeding-in-the-first-year-of-life.
- Turck D., van Goudoever J.B. Term and Preterm Infants w Nutrition and Growth: Yearbook 2017; Volume Editors: Berthold Koletzko, Raanan Shamir, Dominique Turck, Moshe Phil. KARGER 2017, Basel • Freiburg • Paris • London • New York • Chennai • New Delhi • Bangkok • Beijing • Shanghai • Tokyo • Kuala Lumpur • Singapore • Sydney.
- Skórka A., Pieścik-Lech M., Kołodziej M., Szajewska H. Infant formulae supplemented with prebiotics: Are they better than unsupplemented formulae? An updated systematic review. Brit. J. Nutr. 2018;119:810–825.
- Jasani B., Simmer K., Patole S.K., Rao S.C. Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD000376.
- Pluymen L.P.M., Dalmeijer G.W., Smit H.A. et al. Long-chain polyunsaturated fatty acids in infant formula and cardiovascular markers in childhood. Matern Child Nutr. 2018;14(2):e12523.
