Gronkowcowy zespół oparzonej skóry (Staphylococcal scalled skin syndrome – SSSS)

Gronkowcowy zespół oparzonej skóry jest to uogólnione, ciężkie zapalenie skóry z towarzyszącymi poronnymi pęcherzami oraz objawami spełzania naskórka. 

Epidemiologia 

Choroba najczęściej dotyczy noworodków, niemowląt i dzieci do 5. r.ż. Rzadkością jest jej występowanie u dorosłych, notowane przypadki dotyczą zwykle osób z niedoborem odporności lub chorobami nerek. Predylekcję do zachorowania na gronkowcowy zespół oparzonej skóry tłumaczy kilka mechanizmów:

1. toksyny gronkowcowe usuwane są z organizmu przez nerki, stąd większa skłonność do zachorowania u noworodków i osób z przewlekłą chorobą nerek,
2. nie w pełni dojrzały układ odpornościowy noworodków i dzieci nie odpowiada adekwatną produkcją przeciwciał,
3. towarzyszące niedobory odporności. 

Choroba częściej występuje wśród osób rasy białej, prawdopodobnie jest to związane z większym nosicielstwem S. aureus wśród tej populacji. 
Gronkowcowy zespół oparzonej skóry wśród dzieci pojawia się z taką samą częstością, niezależnie od płci. W populacji dorosłej stosunek kobiet do mężczyzn zapadających na SSSS wynosi 1:2. 

Etiopatogeneza

Czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) II grupy fagowej – typy 71, 3A, 3b, 3C, 55, a wśród nich najczęstszy jest 71. 
Za patologiczne zmiany w skórze odpowiadają niszczące naskórek epidermolityczne egzotoksyny typu A i B (epidermolizyna, eksfoliatyna) produkowane przez szczep gronkowca złocistego, a rozsiewane drogą krwionośną. Epidermolizyna ma aktywność proteazy serynowej, która powoduje rozszczepienie desmogleiny 1, uszkodzenie desmosomów (połączeń międzykomórkowych w naskórku), czego konsekwencją jest oddzielenie naskórka na poziomie warstwy ziarnistej i jego złuszczanie. Głębsze warstwy skóry oraz błona śluzowa pozostają nieuszkodzone, z powodu obecności desmogleiny 3, której nie uszkadza epidermolizyna. 

Objawy kliniczne i przebieg

W pierwotnym ognisku infekcji, które może znajdować się w jamie nosowo-gardłowej, spojówkach, pępku u noworodków oraz w miejscach po zabiegach chirurgicznych, np. po obrzezaniu, namnażające się bakterie produkują toksynę gronkowcową, która następnie jest rozsiewana drogą krwiopochodną. Nie zawsze udaje się zlokalizować ognisko infekcji. 
Początkowo występuje gorączka, rozdrażnienie u dzieci. Zmiany skórne zazwyczaj zaczynają się pojawiać wokół ust oraz w fałdach, zgięciach skórnych (w pachwinach, pod pachami). Początkowo obserwowany rumień lub płoniczopodobna wysypka z towarzyszącą wrażliwością, a nawet bolesnością skóry, szybko się uogólnia (erytrodermia) w ciągu kilku dni, a nawet w kilka godzin. Nie obserwuje się zajęcia przez chorobę owłosionej skóry głowy oraz błon śluzowych. W okresie erytrodermii stwierdzany jest dodatni objaw Nikolskiego (spełzanie naskórka przy niewielkim potarciu lub ucisku skóry), a na ciele pojawiają się wiotkie pęcherze oraz bolesne, sączące nadżerki, które następnie przysychają (ryc. 2A–C i 5). Zmiany wokół ust, nosa przybierają charakterystyczny wygląd promienistych zagłębień skóry. Po około 10–14 dniach dochodzi do regeneracji naskórka, bez pozostawienia blizn. 

Powikłania

Występowanie powikłań nie jest częste, zwłaszcza u dzieci. Wśród nich mogą pojawić się zapalenie płuc, sepsa. Stan zapalny może penetrować w głębsze warstwy skóry i przyczyniać się do powstawania zapalenie skóry i tkanki podskórnej (celulitis). 
W związku z obnażeniem naskórka w przebiegu gronkowcowego zespołu oparzonej skóry może również dochodzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

Rozpoznanie

Rozpoznanie gronkowcowego zespołu oparzonej skóry zazwyczaj stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Celem ustalenia źródła infekcji należy pobrać posiewy z oczu, nosa, gardła, posiew krwi. Zazwyczaj posiew ze zmian skórnych jest jałowy, gdyż przyczyną ich występowania nie jest sama bakteria, a toksyna. Mogą natomiast być dodatnie, gdy doszło do wtórnego nadkażenia bakteryjnego. Istotne znaczenie w przypadku dodatniego posiewu ma antybiogram. U noworodków nie można zapomnieć o posiewie z pępka oraz ewentualnego miejsca obrzezania. Posiewy krwi u dzieci zazwyczaj są jałowe, w odróżnieniu od pacjentów dorosłych – ma to związek z przebiegiem choroby w różnych grupach wiekowych. Dodatkowo w diagnostyce gronkowcowego zespołu oparzonej skóry można wykonać badanie histopatologiczne mrożonego fragmentu złuszczającej się skóry, który wykaże złuszczoną warstwę rogową. W biopsji, która nie jest konieczna przy jasnym obrazie klinicznym, stwierdza się rozszczepienie podrogowe naskórka tuż nad warstwą ziarnistą lub zaraz na jej początku. 

Diagnostyka różnicowa 

1. Oparzenia chemiczne, termiczne – kluczowe znaczenie ma wywiad.
2. Toksyczna nekroliza naskórka (TEN) – reakcja najczęściej polekowa, ale też związana z infekcją, szczepieniem, nowotworami. Na bolesnej rumieniowej skórze powstają wiotkie pęcherze, obecne jest spełzanie naskórka. Podobne zmiany występują na błonach śluzowych, co znacznie pogarsza stan kliniczny pacjenta. Śmiertelność 30–50%.
3. Płonica – w początkowym okresie podobny obraz kliniczny.
4. Epidermolysis bullosa – objawy zaraz po urodzeniu, dodatkowo występuje zajęcie błon śluzowych, brak poprawy po antybiotykach.
5. Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD) – kluczowe znaczenie wywiadu.

Postępowanie lecznicze 

• U wszystkich pacjentów należy zastosować odpowiednią antybiotykoterapię, początkowo wskazana jest podaż parenteralna, z następowym ewentualnym rozważeniem terapii sekwencyjnej. Empiryczną antybiotykoterapię należy zweryfikować dostępnym antybiogramem, zwłaszcza w przypadku wyhodowania szczepu S. aureus MRSA. Wśród stosowanych antybiotyków wymienia się: cefalosporyny I i II generacji, klindamycynę (dodatnie jej powoduje hamowanie produkcji toksyn), penicylinazooporne penicyliny – kloksacylina. Nie jest konieczne stosowanie antybiotyków miejscowo. 
• Nie powinno się stosować glikokortykosteroidów u pacjentów z gronkowcowym zespołem oparzonej skóry. 
• Bardzo istotne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia oraz wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza u małych, gorączkujących pacjentów, gdyż obnażony naskórek sprzyja odwodnieniu. Nie można zapomnieć, że toksyna gronkowcowa jest wydzielana przez nerki, więc zachowana odpowiednia diureza sprzyja szybszej eliminacji z organizmu czynnika uszkadzającego skórę. 
• Leki przeciwbólowe powinny być stosowane przez cały okres dolegliwości. W początkowym okresie przeciwwskazane są niesterydowe leki przeciwzapalne (możliwość krwawień ze zmian skórnych). 
• Pielęgnacja miejscowa łagodnymi emolientami zapewnia odpowiednie nawilżenie skóry oraz zmniejsza odczuwany dyskomfort, a delikatna toaleta skóry ma zapobiegać jej wtórnym nadkażeniom.
• Oddzielony naskórek mimo wszystko stanowi barierę ochronną, dlatego nie zaleca się usuwania go. Dziecko powinno być ubierane w luźną, przewiewną, nieobciskającą odzież.
• Zachowanie zasad reżimu sanitarnego oraz izolacja pacjenta zapobiegają wtórnym nadkażeniom. 
• Nie można zapomnieć o konieczności zapewnienia odpowiedniej kaloryczności pokarmów, zarówno u pacjenta w początkowym stadium choroby, jak i w trakcie regeneracji naskórka. 

Rokowanie

Wśród dzieci rokowanie jest pomyślne, a śmiertelność związana głównie z bardzo ciężkim przebiegiem oraz dołączającymi się powikłaniami wynosi 5%. W populacji dorosłych śmiertelność może sięgać 50%.

OPIS PRZYPADKU KLINICZNEGO 

Dziewczynka 4-letnia została skierowana do oddziału dziecięcego z rozpoznaniem pokrzywki. W wywiadzie przed tygodniem leczona neomycyną miejscowo z powodu liszajca zakaźnego na twarzy, od dwóch dni wysypka rumieniowa na skórze tułowia, kończyn, twarzy z towarzyszącym świądem i bolesnością. Przyjęta w średnio dobrym stanie, z niepokojem, cierpiąca, z przeczulicą skóry, z utrudnionym poruszaniem się, fizykalnie na skórze twarzy, szyi, tułowia oraz w zgięciach łokciowych i kolanowych intensywny rumień, spojówki przekrwione z ropną wydzieliną, pozostałości po miodowych strupach w okolicy ust (ryc. 1, 2A–C).
W wykonanych badaniach laboratoryjnych parametry stanu zapalnego w normie (CRP 4,14 mg/l, PCT 0,09 ng/ml), neutrocytoza w rozmazie krwi obwodowej (WBC 7,47 k/ul, RBC 4,4 M/ul, Hb 12,4 g/dl, Ht 34,3%, PLT 217 k/ul; neutrocyty 63%, limfocyty 25%, eozynofile 2%, monocyty 10%).
Początkowo z uwagi na rumień skóry z towarzyszącym świądem, przypominający pokrzywkę, w leczeniu podano lek przeciwhistaminowy oraz jedną dawkę sterydu (deksametazon w dawce 0,3 mg/kg/dawkę), którego w dalszym leczeniu nie kontynuowano ze względu na zmianę obrazu choroby. Po kilku godzinach pobytu zaobserwowano dodatni objaw Nikolskiego (ryc. 5). Podejrzewając gronkowcowy zespół oparzonej skóry (SSSS), pobrano posiew krwi, wymazy z gardła, spojówek, sromu do badania mikrobiologicznego. Do leczenia wdrożono dostępną podczas dyżuru cefalosporynę II generacji (cefuroksym w dawce 90 mg/kg/db).
W kolejnym dniu telefonicznie uzyskano informację z laboratorium mikrobiologii o dodatnim posiewie z worków spojówkowych i gardła w kierunku ziarenkowców Gram (+). Biorąc pod uwagę opisywane w literaturze farmakologicznej silniejsze działanie bakteriobójcze w stosunku do bakterii Gram (+) cefalosporyn I generacji w porównaniu do II generacji, zadecydowano o modyfikacji antybiotykoterapii i wdrożeniu cefazoliny w dawce 100 mg/kg/db (I generacja cefalosporyn), który kontynuowano 12 dni, zgodnie z antybiogramem. W wymazach z gardła i spojówek wyhodowano Staphylococcus aureus MSSA (wrażliwy na cefazolinę). Posiew krwi oraz wymaz ze skóry pozostały jałowe. 
Intensywny rumień, przeczulica, objaw Nikolskiego utrzymywał się do 4. doby hospitalizacji, w następnych dniach obserwowano intensywne łuszczenie naskórka (ryc. 4–8). Dodatkowo stosowano delikatną pielęgnację skóry emolientami, monitorowano stan nawodnienia, polecono dziewczynkę ubierać w luźną, przewiewną odzież. Pobyt w oddziale był powikłany infekcją wirusową, przebiegającą z trzydniową gorączką, leukopenią i neutropenią. 
Po 14 dniach hospitalizacji dziewczynkę wypisano do domu w stanie dobrym, z śladem łuszczenia naskórka na stopach i dłoniach, pozostały obszar skóry prawidłowy. 

Piśmiennictwo

1. Miklaszewska M. Wąsik F. Dermatologia praktyczna, t.1, s 86–89, 412– 413, Volumed, Wrocław 1999
2. Mallory S.B., Bree A., Chern P. Dermatologia pediatryczna. Diagnostyka i leczenie, pod red Kaszuby A, s. 108– 109, Czelej, Lublin 2007
3. Burkhart C.N., Morrell D.S. Praktyczna dermatologia dziecięca, pod red. Kaszuby A, t. 2, s. 338–341, Czelej, Warszawa 2014 
4. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia, pod red. Glińskiego W. Wolskiej H. Zaborowskiego P, t. 1, s. 133–134, Czelej, Lublin 2003
5. Cohen B.A. Dermatologia pediatryczna, pod red. Kaszuby A, s. 37–39, Elsevier, Wrocałw 2005
6. Kliegman R.M., Stanton B.F., Schor N.F. St. Geme J.W., Behrman R.E. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edi, s. 2302–2303, Elsevier, USA 2011
7. Jabłońska S. Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, s. 45–46, PZWLWarszawa 2008.
8. Elizabeth J Usedom, Dermatologic Manifestations of Staphylococcal scalled skin syndrome, Medscape, aktualizacja 25.04.2017, htt://emedicine.medscape.com/article/1053325-overview