Czynnościowe zaparcie stolca u dzieci

Zaparcie jest często spotykanym problemem w populacji dziecięcej, wciąż sprawiającym lekarzom pierwszego kontaktu nieuzasadnione trudności diagnostyczno-terapeutyczne i liczne skierowania do specjalistów. Warto sobie uświadomić, że około 
10–25% porad gastroenterologicznych związanych jest z zaparciem, podczas gdy w 95% przypadków zaparcie ma podłoże czynnościowe i z reguły nie wymaga porad specjalistycznych, gdyż w praktyce codziennej poszukiwanie przyczyn organicznych znajduje się na bardzo dalekim planie. Szacuje się, że zaparcie dotyczy około 3% dzieci, zaś wśród 17–40% z nich rozpoczyna się ono w 1. r.ż. 

Zaparcie może wystąpić w każdym okresie życia. Ponad 90% noworodków urodzonych o czasie oddaje pierwszy stolec, czyli smółkę, w pierwszych 24 godzinach życia. Kolejnych niespełna 10% wypróżni się w czasie 48 godz. Noworodek, który nie oddał smółki w ciągu 48 godzin od narodzenia, musi być obserwowany w kierunku atrezji jelit, zwężenia jelita lub całkowitej jego niedrożności, choroby Hirschsprunga, niedrożności smółkowej, upośledzonej drożności odbytu. Wszystkie te przyczyny stanowią znakomitą mniejszość – główną przyczyną zaparcia jest zaparcie czynnościowe.

Według kryteriów tzw. rzymskich IV z 2016 roku, by stwierdzić zaparcie czynnościowe u dzieci do 4. r.ż., dziecko musi spełniać co najmniej dwie z następujących cech:

• mieć nie więcej niż 2 wypróżnienia/tydzień,
• wykazywać zachowania wskazujące na retencję stolca,
• odczuwać ból przy defekacji lub oddawać zbite stolce,
• oddawać stolce o znacznej średnicy,
• mieć wyczuwalne w odbytnicy zbite masy kałowe,
• dziecko kontrolujące już stolec mieć co najmniej raz na tydzień epizod popuszczania stolca,
• oddawać stolce zatykające muszlę klozetową.

Z kolei dziecko powyżej 4. r.ż. życia musi prezentować co najmniej dwie cechy raz na tydzień przez minimum miesiąc:

• nie więcej niż 2 wypróżnienia/tydzień,
• wywiad wskazujący na retencję stolca,
• bolesne defekacje lub zbite stolce,
• stolce o znacznej średnicy,
• obecność zbitych mas w odbytnicy,
• co najmniej raz na tydzień epizod popuszczania u dziecka już kontrolującego stolec,
• stolce zatykające muszlę klozetową.

Zaparciu mogą towarzyszyć: drażliwość, zmniejszenie apetytu (często wynikające z wczesnego uczucia sytości), zachowania retencyjne (wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie mające na celu zatrzymanie wypróżnienia). Wstrzymywanie stolca zwiększa objętość mas kałowych, sprzyja odwodnieniu stolca, powodując, że staje się on twardszy, co z kolei intensyfikuje ból podczas defekacji – w ten sposób dochodzi do powstania typowego zjawiska błędnego koła chorobowego. 

Biorąc pod uwagę przyczyny inne niż zaburzenia czynnościowe, w wywiadzie należy koniecznie uwzględnić czas wystąpienia objawów, informacje o treningu czystości, częstości i konsystencji wypróżnień (określana na podstawie tzw. bristolskiej skali twardości stolca – rycina. 1), 

Ryc. 1. Bristolska skala twardości stolca.

1		Stolce kulkowate, oddawane z trudnością
2		Stolec o kształcie kiełbaski, ale złożony  z licznych połączonych  ze sobą kulek
3		Stolec o kształcie kiełbaski, z licznymi pęknięciami na powierzchni
4		Stolec o kształcie kiełbaski, miękki i gładki
5		Miękkie kleksowate stolce o zarysowanych krawędziach
6		Kłaczkowate stolce o wystrzępionych krawędziach, papkowatej konsystencji
7		Stolec wodnisty

bolesność lub krwawienie w czasie wypróżnień, współwystępowanie z bólem brzucha lub nietrzymaniem stolca, zachowania retencyjne, zmianę łaknienia, wymioty, nudności, utratę masy ciała. Wystąpienie objawów zaparcia u noworodków powinna nas skłonić do diagnostyki w kierunku choroby Hirschsprunga, szczególne gdy doszło do opóźnionego oddania smółki – powyżej 48 godz. od urodzenia. 

W badaniu przedmiotowym należy skupić się na parametrach rozwoju fizycznego, badaniu jamy brzusznej (napięcie mięśni powłok brzusznych, obecność wyczuwalnych palpacyjnie mas kałowych, wzdęcie brzucha), okolicy okołoodbytowej (położenie odbytu, zabrudzenie okolicy odbytu stolcem, rumień, szczeliny odbytu) oraz okolicy krzyżowo-guzicznej. 

Patogeneza rozwoju zaparcia nawykowego

Do pierwszego epizodu zaparcia u dziecka dochodzi z banalnych często przyczyn, takich jak gorączka, odwodnienie, błędy dietetyczne, stres (przedszkole, szkoła, stresująca sytuacja domowa, przyjście na świat rodzeństwa). Wydalenie twardego, wysuszonego, często dużych rozmiarów stolca wymaga wysiłku i najczęściej jest bolesne. Lęk przed kolejną bolesną defekacją powoduje wstrzymywanie stolca, co prowadzi do jego odwodnienia, zwiększenia twardości i kolejnego bolesnego wypróżnienia, co wzmaga jedynie patologiczny mechanizm dalszego wstrzymywania defekacji. Naszą, lekarską rolą jest szybka interwencja terapeutyczna zapobiegająca pogłębianiu się tego mechanizmu.

Na skutek wydalania twardego stolca o dużej objętości może dojść do pękania śluzówki kanału odbytu i powstawania szczelin odbytu. Głównym objawem występowania szczeliny jest obecność świeżej, pokrywającej stolec cienkimi stróżkami krwi lub krwi na papierze toaletowym.

Naturalną reakcją dziecka na bolesne wypróżnienie jest wykształcenie mechanizmów zapobiegających defekacji – tzw. zachowań retencyjnych. Rodzice często opisują charakterystyczne zmiany w zachowaniu dziecka: wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie pozwalających wstrzymać wypróżnienie.

Kolejną konsekwencją przewlekle nieleczonego lub źle leczonego zaparcia (np. zbyt małymi, tzw. bezpiecznymi dawkami, zbyt krótkiego leczenia) są epizody brudzenia bielizny stolcem. Jest to wynik zmniejszenia napięcia zwieraczy odbytu (wewnętrznego i zewnętrznego) na skutek wypróżnień stolcem o znacznej objętości, zalegania fermentujących mas kałowych i „obmywania” kamieni kałowych płynnym stolcem. Do epizodu brudzenia dochodzi najczęściej podczas snu, oddawania gazów, sytuacji związanych ze zwiększeniem ciśnienia w obrębie jamy brzusznej (kaszel, kichanie, śmiech, zabawa). 

Na to wszystko nakładają się czynniki psychiczne, głównie podświadoma chęć manipulowania rodzicami i otoczeniem – oddawanie stolca staje się powoli centrum zainteresowania całej bliższej i dalszej rodziny, często prowadząc do licznych frustracji u najbliższych, przekładanych na dziecko, a to z kolei może nasilać zaparcie. 

Zapobieganie zaparciu

Zastosowanie poniższych zasad pozwala w wielu przypadkach zapobiec rozwojowi zaparcia, ale tego efektu nie gwarantuje.

• Nie rozpoczynać zbyt wcześnie i zbyt ostro treningu czystości u dzieci.
• Ustalić przyczynę stresu i spróbować go zminimalizować (korzystna bywa pomoc doświadczonego psychologa klinicznego).
• Zwiększyć ilość wypijanych płynów (nie słodkich!).
• Zintensyfikować ruch lub wręcz zacząć się ruszać.
• Zapewnić komfort defekacji (wygodna, ciepła, czysta toaleta, brak pośpiechu).
• Nie wstrzymywać odruchu oddawania stolca.
• Stosować trening defekacji, czyli próby oddania stolca w najkorzystniejszych warunkach (bez pośpiechu, choć często niestety wykorzystanie naturalnego odruchu występującego po śniadaniu, ze względu na poranne zajęcia – przedszkole, szkoła, praca – bywa trudne).
• U dzieci po 3.–4. r.ż. korzystne bywa stosowanie nagród za skuteczną defekację.
• Zmiana diety (dieta normoresztkowa, a nie bogato-
• resztkowa!).
• Wszystkie te metody muszą być stosowane konsekwentnie i długoterminowo.

Leczenie zaparcia

Najważniejsze są szybkość, konsekwencja i długotrwałość postępowania. Doraźne gaszenie pożarów w postaci podawania czopków, lewatyw kończy się niepowodzeniem i utrwalaniem wtórnych zmian w jelitach i psychice. Szczególnie istotne jest to u dzieci małych, między 2. i 4. r.ż., kiedy komponenta psychiczna zaparcia jest zwykle ogromna, a możliwości wytłumaczenia dziecku problemu znikome.

W przypadku kilkudniowej retencji stolca pierwszym etapem leczenia jest oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych. Według aktualnych wytycznych uważa się, iż może się to odbyć za pomocą doustnej podaży leków osmotycznie czynnych, preferowanych ostatnio makrogoli w dawce 1–1,5 g/kg m.c./24 godz. przez 3–6 dni. Z praktyki klinicznej wynika jednak, że najszybszym i najskuteczniejszym sposobem pozbycia się „zalegania” jest wykonanie wlewki doodbytniczej – tzw. lewatywy z soli fizjologicznej, soli fizjologicznej z dodatkiem parafiny lub gotową wlewką fosforanową. Wlewki fosforanowe zalecane są dopiero powyżej 1. r.ż., ich objętość może wynosić do 6 ml/kg m.c. na dawkę (w zależności od preparatu), maksymalnie dwa razy dziennie. Wlewki należy stosować do uzyskania oczyszczenia jelita z zalegających mas kałowych. W przypadkach opornych na usunięcie mas kałowych (zwykle tzw. kamieni kałowych) można wykorzystać tzw. ręczne wydobycie stolca, odbywające się zwykle w głębokiej sedacji. 

Po oczyszczeniu jelita z zalegających mas kałowych przechodzimy do kolejnego etapu (nierzadko trwającego latami), którym jest doustna podaż leków osmotycznie czynnych, np. PEG w dawce początkowej 0,4 g/kg m.c./24 godz.
 

Tab. 1. Leki najczęściej stosowane w leczeniu zaparcia

W wypadku niedostępności preparatów PEG lub niechęci w ich przyjmowaniu lekiem z wyboru jest laktuloza (1–3 ml kg m.c./24 godz.). Dawkę leków należy modyfikować tak, aby uzyskać wypróżnienie codziennie, najrzadziej co drugi dzień, stolcem miękkim, „o konsystencji pasty do zębów” (według skali bristolskiej – 4). Podstawą skutecznego leczenia jest przewlekła podaż powyższych leków. W opinii ekspertów powinna ona trwać minimum dwa miesiące, zaś objawy zaparcia muszą ustąpić przynajmniej na miesiąc przed planowanym odstawieniem leku. Odstawianie powinno się odbywać stopniowo (nigdy z dnia na dzień). W praktyce klinicznej zwykło się mawiać, iż leczenie powinno trwać tak długo, jak trwało samo zaparcie. 

Podstawowy błąd, popełniany niestety także przez rzesze pediatrów i farmaceutów, jest rozpoczynanie leczenia od modyfikacji diety – otóż dokonując porównania hydraulicznego, nie da się przetkać zatkanego zlewu fusami od kawy. Jeśli do tkwiącego w jelitach „korka kałowego” dodamy drugi, z diety bogatoresztkowej, skutkiem będzie nasilenie zaparcia. Różne środki stosowane w zaparciu zebrano w tabeli 1.

Jeśli leczenie dietetyczne, to jakie?

Poniższa lista produktów (tabela 2) jest jedynie wskazówką we włączaniu leczenia dietetycznego. Należy pamiętać, iż zwiększanie dawki błonnika w diecie nie jest zalecane, szczególnie przy braku podaży leków osmotycznie czynnych, gdyż nie prowadzi ono do osiągnięcia efektu w postaci eliminacji zaparcia. Dobową zalecaną podaż błonnika wylicza się ze wzoru: wiek dziecka + 5 g błonnika. Przykładowo dziecko pięcioletnie powinno zjadać 10 g błonnika na dobę. 

Podsumowanie

Sukces terapii zaparcia związany jest z przestrzeganiem kliku kardynalnych zasad (dotyczących dzieci – szczególnie do 4. r.ż., ale nie tylko):    

1. Leczenie zaparcia (leki osmotycznie czynne) należy rozpoczynać bezpośrednio po jego rozpoznaniu. Zaparcie nigdy samo nie przechodzi.
2. Nie stosować wyłącznie metod niefarmakologicznych (dieta, obfite pojenie, zwiększenie aktywności fizycznej), gdyż z reguły są nieskuteczne i opóźniają prawidłowe leczenie. 
3. Leczenie trzeba prowadzić konsekwentnie i długo, przynajmniej dwa miesiące (w opinii ekspertów), a w opinii praktyków na ogół tak długo, jak trwało zaparcie. Leki osmotycznie czynne podawać należy codziennie w odpowiedniej, czyli skutecznej dawce.
4. U dzieci każda przerwa w terapii, doprowadzająca do bolesnej defekacji, powoduje, że dochodzi do reaktywacji mechanizmu psychicznego – „defekacja boli, to wstrzymam wypróżnienie”. 
5. Dawka leków musi zapewniać miękką konsystencję stolca. Powszechne przekonanie o przyzwyczajaniu się organizmu do stosowanych leków jest absolutnie błędne i skutkuje zalecaniem zbyt małych, „bezpiecznych” dawek – jedyną tego konsekwencją jest przewlekłe samo pogłębiające się zaparcie.
6. Lekami pierwszego wyboru, skutecznymi i bezpiecznymi w długotrwałym (nawet wieloletnim) stosowaniu są makrogole i ewentualnie laktuloza.
7. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo, tak aby nie doprowadzić do nawrotu zaparcia.

 Tabela 2. Lista produktów bogatoresztkowych zwiększających podaż błonnika pokarmowego.

Piśmiennictwo

1.  Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y., Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258–74.
2.  American Gastroenterological Association, Bharucha A.E., Dorn S.D., Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):211–7.
3.  Gordon M.(1), Naidoo K., Akobeng A.K., Thomas A.G. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Evid Based Child Health. 2013 Jan;8(1):57‑109. 
4. Tabbers M.M.(1), Boluyt N., Berger M.Y., Benninga M.A. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):753–61.
5.  Lee-Robichaud H.(1), Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007570. 
6.  Mueller-Lissner S.A.(1), Wald A. Constipation in adults. Clin Evid (Online). 2010 Jul 5;2010. pii: 0413.
7.  Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016;150:1443–1455.
8.  Hyams J.Ss et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016;150:1456–1468.