Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

4 lipca 2022

NR 45 (Czerwiec 2022)

Biegunka przewlekła u dzieci

0 183

Biegunki przewlekłe stanowią jedno z trudniejszych wyzwań w praktyce pediatry. Problemem staje się nie tylko obszerność diagnostyki różnicowej, dobór badań dodatkowych oraz zaplanowanie skutecznej terapii, ale również leczenie powikłań biegunki wiążące się z jej przewlekłością. Pacjent poza odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, niedożywieniem wielokrotnie zmaga się z licznymi objawami związanymi z chorobą podstawową, a nie samą biegunką. Kluczowa jest nie tylko wczesna interwencja medyczna, ale również przemyślane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, które często determinuje przebieg kliniczny i rokowanie choroby. Zarówno profilaktyka, jak i rozwój medycyny stopniowo zwiększają szanse na coraz efektywniejszą terapię biegunek przewlekłych.

Biegunka stanowi częstą przyczynę konsultacji pediatrycznych na całym świecie. Jednym z podstawowych aspektów wywiadu jest określenie czasu trwania tego objawu. Najczęściej w praktyce pediatrycznej występuje biegunka ostra o etiologii infekcyjnej, która z reguły ma łagodny, samoograniczający przebieg oraz nie wymaga specjalistycznego leczenia [1]. Znacznie trudniejszym problemem diagnostyczno-terapeutycznym jest biegunka przewlekła. Obszerna diagnostyka różnicowa opiera się na szczegółowym badaniu podmiotowym oraz licznych badaniach dodatkowych, które pozwalają na określenie choroby podstawowej i wprowadzenie niezbędnego leczenia.

Definicja

Biegunka przewlekła to stan choroby trwający ponad 14 dni, w którym pacjent oddaje stolce ze zwiększoną częstotliwością, objętością i charakteryzujące się zmienioną konsystencją (luźną i/lub płynną), niekiedy z obecnością krwi/śluzu [2, 3].

POLECAMY

Epidemiologia

Częstość występowania biegunki przewlekłej nie jest dokładnie określona. Z danych w piśmiennictwie szacuje się, że odsetek dzieci hospitalizowanych z tego powodu wynosi 0,41% na oddziałach ogólnopediatrycznych i 14,2% na oddziałach gastroenterologicznych [4]. 

Etiologia

Mnogość oraz zróżnicowanie przyczyn biegunki przewlekłej jest głównym powodem trudności diagnostycznych oraz terapeutycznych. Niemniej jednak elementem pomocnym w określaniu etiologii jest wiek pacjenta. U niemowląt i małych dzieci przeważają czynniki infekcyjne, wady wrodzone, alergie, nietolerancja składników odżywczych we wprowadzanej diecie, niedojrzałości układu pokarmowego lub tzw. biegunka pędraków. U dzieci starszych istotną przyczyną stają się nieswoiste zapalenia jelit i zespół jelita drażliwego [5]. Częstą przyczyną biegunki przewlekłej w dzieciństwie jest również celiakia (tab. 1) [6].
 

Tab. 1. Przyczyny biegunki przewlekłej w zależności od wieku dziecka (według Ravikumura M. w modyfikacji własnej) [15]
Wiek pacjenta < 6. m.ż. 6. m.ż.–2. r.ż. > 2. r.ż. Wszystkie 
grupy wiekowe
Przykładowe przyczyny biegunki przewlekłej

Wrodzone wady jelit, np. atrezje, nieprawidłowy zwrot, choroba Hirschsprunga

Alergie pokarmowe

Wrodzone niedobory odporności

Wrodzona niewydolność trzustki, np. mukowiscydoza

Wrodzona biegunka chlorkowa lub sodowa

Enteropatia autoimmunizacyjna

Abetalipoproteinemia

Alergie pokarmowe

Przewlekła nieswoista biegunka

Nietolerancja węglowodanów

Celiakia

Mukowiscydoza

Nieswoiste zapalenia jelit, np. choroba Leśniowskiego- -Crohna

Zespół jelita drażliwego

Nietolerancja węglowodanów

Celiakia

Przewlekłe zapalenie trzustki


 

Zakażenia wirusowe, np. rotawirusy, adenowirusy

Zakażenia bakteryjne np. Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia

Zakażenia pasożytnicze np. Giardia, Entamoeba 

Biegunka poantybiotykowa

Zaburzenia endokrynologiczne, 

np. nadczynność tarczycy

Przerost mikrobioty bakteryjnej

Nowotwory

np. VIP-oma, gastrinoma

Stosowanie leków np. cytostatyki, 

zespół krótkiego jelita


Patogeneza

Znajomość patofizjologii biegunek może być pomocna przy określaniu etiologii schorzenia. Ze względu na patomechanizm biegunki przewlekłe można podzielić na:

  • sekrecyjną,
  • osmotyczną, 
  • wydzielniczo-zapalną,
  • tłuszczową,
  • spowodowaną przyśpieszoną motoryką.

Biegunka sekrecyjna spowodowana jest zwiększonym wydzielaniem do światła jelita wody oraz elektrolitów, do którego dochodzi w wyniku aktywacji systemu mediatorów wewnątrzkomórkowych, takich jak cyklaza adenylowa (cAMP), guanylowa (cGMP) lub kinazy C. Stolce są bardzo obfite i ograniczenie spożycia pokarmów nie zmniejsza nasilenia biegunki. Przyczyną takiej biegunki mogą być toksyny bakteryjne (np. E. Coli, cholery), wrodzone defekty sekrecji i absorpcji (biegunka chlorkowa, sodowa, atrofia mikrokosmków), obecność guza czynnego hormonalnie lub autoimmunizacja [7, 8, 9].

Biegunka osmotyczna wynika z zaburzenia równowagi między dostarczanymi do przewodu pokarmowego węglowodanami a możliwością ich trawienia i wchłaniania. Dochodzi do nadmiernej fermentacji niewchłoniętych substancji w jelicie, które w mechanizmie wyrównania ciśnień osmotycznych powodują translokację płynów do światła jelita, doprowadzając do powstania biegunki. Biegunka ta charakteryzuje się oddawaniem „strzelających” stolców, z towarzyszącymi wzdęciami oraz rozdęciem brzucha. Objawy te ustępują po ograniczeniu spożywania posiłków. Do przyczyn tej biegunki należą: nietolerancja laktozy, fruktozy, zespoły poinfekcyjne, poantybiotykowe lub zespół krótkiego jelita [7, 8, 9].

Biegunka wydzielniczo-zapalna spowodowana jest procesem zapalnym jelit, w którym dochodzi do nadmiernej sekrecji elektrolitów i wody. W stolcu może występować śluz, ropa lub krew, a u pacjenta mogą wystąpić często objawy ogólnoustrojowe: gorączka, ból brzucha, podwyższone CRP. Do przyczyn biegunki zapalnej należą nieswoiste zapalenia jelit, alergie na pokarmy, zakażenie Clostridioides difficile, zakażenie pierwotniakami (Giardia lamblia, Entamoeba histolityica) lub pierwotne oraz wtórne niedobory odporności [6, 10, 11].

Biegunka tłuszczowa jest spowodowana nieprawidłowym trawieniem lub wchłanianiem tłuszczu. Stolce są oleiste, połyskliwe, mają charakterystyczny gnilny zapach i trudno się spłukują. Przyczyną jej są najczęściej zaburzenia trawienne, np. niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, cholestatyczne choroby wątroby lub zaburzenia wchłaniania: celiakia, abetalipoproteinamia, niedokrwienie jelita [6].

Biegunka spowodowana przyspieszoną motoryką występuje w zespole jelita drażliwego, nadczynności tarczycy lub w wyniku stosowania leków prokinetycznych (metoklopramid) [3, 6]. 

Porównanie patomechanizmów oraz obrazów klinicznych biegunek przewlekłych przedstawiono w tabeli 2.
 

Tab. 2. Porównanie patomechanizmów i charakterystyki biegunek przewlekłych [6]
Rodzaj biegunki Sekrecyjna Osmotyczna Zapalna Tłuszczowa Przyśpieszona motoryka
Patomechanizm zwiększone 
wydzielanie 
do światła jelita wody oraz elektrolitów
przemieszczenie się wody 
do światła jelita wskutek niewchłoniętych hiperosmotycznych substancji
proces zapalny jelit powodujący nadmierną sekrecje wody 
i elektrolitów
nieprawidłowe trawienie 
lub wchłanianie związków 
tłuszczu
Przyśpieszony pasaż w jelicie spowodowany różnymi czynnikami
Obraz kliniczny bardzo obfite wodniste stolce
zwykle bez bólu brzucha
nie ustępuje na czczo 
pieniste 
i tryskające stolce
ból i wzdęcie brzucha
ustępuje na czczo
stolce 
z domieszką krwi, śluzu, ropy
ból brzucha, gorączka
 
tłuste, 
połyskliwe, trudne do spłukania stolce
gnilny zapach 
 
stolce prawidłowe
Diagnostyka laboratoryjna sód >70 mmol/l

 luka osmotyczna 
< 50mOsm/l
 pH > 6
 

sód < 70 mmol/l

luka osmotyczna > 125 mOsm/l
• pH < 5,5
 duża liczba leukocytów i dodatnia laktoferyna 
w stolcu

 podwyższone CRP, OB
podwyższone stężenie tłuszczów 
w stolcu
zwykle 
bez odchyleń
Przykładowe przyczyny  leki, np. przeczyszczające

 toksyny np. alkohol, arszenik, E. Coli

 wrodzone defekty sekrecji i absorpcji, 
np. atrofia mikrokosmków

nowotwory czynne hormonalnie, 
np. VIP-oma, rakowiak
leki, np. zobojętniające kwas solny, orlistat

nietolerancja laktozy i innych disacharydów

 zespół krótkiego jelita

błędy dietetyczne, np. spożycie sorbitolu, ksylitolu
 
 leki, np. cytostatyki, NLPZ
 nieswoiste zapalenia jelit    

 mikroskopowe, popromienne zapalenia jelit

nadwrażliwość pokarmowa

pierwotne i wtórne niedobory odporności
 zakażenia bakteryjne, pasożytnicze
 
 zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, np. mukowiscydoza

 zespół rozrostu bakteryjnego

 cholestatyczne choroby wątroby

celiakia

niedokrwienie jelita

abetalipo-
proteinemia
 
 leki, np. metoklopramid

 zespół jelita drażliwego

 zaburzenia endokrynologiczne, 
np. nadczynność tarczycy
 


Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wynikają głównie z choroby podstawowej, której objawem jest biegunka przewlekła [10]. Należą do nich:

  • wiek dziecka (noworodki, niemowlęta),
  • niedożywienie,
  • niska masa urodzeniowa,
  • niedobory odporności,
  • niedojrzałość przewodu pokarmowego,
  • ogniska zakażenia poza przewodem pokarmowym,
  • wywiad rodzinny w kierunku alergii, celiakii, mukowiscydozy, biegunki wrodzonej.

Obraz kliniczny

Podstawowymi objawami biegunki przewlekłej są: zmiana konsystencji stolca, obecność w nim krwi/śluzu i zwiększona częstość wypróżnień. Nasilenie tych objawów może być różne w zależności od patogenezy, wieku pacjenta i mogą im towarzyszyć gorączka, bóle brzucha, wymioty, spadek masy ciała, odwodnienie, niedożywienie czy zaburzenia odporności. Na obraz biegunki przewlekłej często nakładają się również inne objawy spoza układu pokarmowego, które wynikają z choroby podstawowej. Mogą do nich należeć: bóle stawów, zapalenie błony naczyniowej oczu, napadowe przekrwienie skóry, astma, nawracające afty, cukrzyca, nadpłytkowość, obrzęki i wiele innych [7, 10]. Szczegółowa ocena objawów współistniejących z biegunką przewlekłą wspomaga proces diagnostyczny i ułatwia właściwy wybór badań pomocniczych. 

Powikłania

Najczęstszymi powikłaniami biegunki przewlekłej są (tak samo jak w biegunce ostrej) odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe oraz kwasica metaboliczna [6]. Powikłania te mogą bezpośrednio zagrażać życiu dziecka i powodować objawy ze strony układu nerwowego (zaburzenia świadomości, senność), krążenia (tachykardia, arytmie) oraz nerek (anuria) [12]. Jednakże przewlekłość tego schorzenia ma znacznie większe skutki. Biegunki przewlekłe predysponują do niedożywienia, upośledzenia rozwoju dziecka i zaburzeń odporności [13]. Co więcej, biegunka może mieć negatywny wpływ nie tylko na rozwój fizyczny dziecka, ale również psychiczny. Badania sugerują, że niedożywienie w dzieciństwie może prowadzić do zaburzeń rozwoju umysłowego i gorszych wyników w testach IQ [14].

Odległe konsekwencje wielonarządowe mogą być skutkiem nie samej biegunki, lecz choroby podstawowej, która ją wywołała [10]. W celu uniknięcia powikłań bardzo istotną rolę odgrywa szybka i szczegółowa diagnostyka połączona z leczeniem objawowym, a następnie wprowadzenie właściwego leczenia choroby podstawowej.

Rozpoznawanie

Biegunka przewlekła może być objawem wielu chorób szeroko wykraczających poza układ pokarmowy i niemożliwe wydaje się wykluczenie ich wszystkich. Postępowanie diagnostyczne powinno umożliwić lekarzowi uzyskanie jak największej liczby informacji przy minimalnej inwazyjności. Z tego powodu to właśnie szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe, a następnie właściwy dobór badań pomocniczych odgrywają najważniejszą rolę i zarazem sprawiają największą trudność w praktyce klinicznej leczenia biegunek przewlekłych. 

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Podczas prowadzenia badania podmiotowego u pacjenta kluczowe jest określenie jego wieku, jako że diagnostyka różnicowa jest zmienna w konkretnych grupach wiekowych u dzieci. W pierwszych miesiącach życia istotną rolę odgrywają wady wrodzone, choroby genetyczne i niedobory odporności. Do 2. r.ż. biegunki przewlekłe mogą być częściej spowodowane chorobami wywołanymi wprowadzaniem poszczególnych produktów spożywczych do diety, takich jak alergie, nietolerancja laktozy, fruktozy, celiakia, a u dzieci starszych znacznie częściej występuje zespół jelita drażliwego czy nieswoiste zapalenia jelit. Zarazem we wszystkich grupach wiekowych w diagnostyce różnicowej należy brać po uwagę zakażenia, nowotwory i niepożądane działania leków [15].

Kolejnym etapem badania podmiotowego powinno być szczegółowe omówienie stanu pacjenta; pod uwagę należy wziąć:

  • czas trwania biegunki (< 4 tyg. lub > 4 tyg.),
  • początek biegunki: nagły czy stopniowy,
  • dynamikę choroby: codziennie, co kilka dni, pory dnia (dzień/noc), przerywana, stała,
  • okoliczności, które poprzedziły pojawienie się pierwszej biegunki,
  • okoliczności występowania jej na co dzień (związek z jedzeniem, czynniki nasilające i łagodzące),
  • zdolność utrzymania stolca,
  • objawy towarzyszące biegunce: bóle brzucha, wymioty, gorączka, spadek masy ciała itd.,
  • choroby współistniejące, przeprowadzone dotąd badania oraz wywiad rodzinny (szczególnie w kierunku celiakii, alergii, IBS itp.),
  • dane epidemiologiczne: chorzy w otoczeniu, antybiotykoterapia, podróże,
  • apetyt, pragnienie, ilość spożywanych płynów, diurezę,
  • dietę.

Podczas prowadzenia wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na objawy alarmowe biegunki przewlekłej, które powinny skłonić do pilnej diagnostyki w kierunku nieczynnościowych przyczyn biegunki: spadek masy ciała, gorączka, nawracające afty w jamie ustnej, krwawienia z przewodu pokarmowego, zlokalizowane bóle brzucha, bóle stawów, dolegliwości, które wybudzają pacjenta w nocy [16,17,18].

Kolejnym niezbędnym elementem diagnostyki jest badanie przedmiotowe, w którym szczególnie istotną rolę ma ocena kliniczna stolca, ocena stanu nawodnienia oraz odżywienia dziecka. Wskaźnikiem stopnia odwodnienia pacjenta jest procentowa utrata masy ciała. Na jej podstawie można ocenić nasilenie biegunki oraz określić, jaką objętość płynów należy podać w ramach podstawowego leczenia objawowego. Oceniając stan odżywienia dziecka na podstawie pomiarów masy ciała i siatek centylowych, nie należy pomijać w badaniu oznak niedoborów składników odżywczych, np. zmian skórnych, łamliwych paznokci itp. Ponadto należy porównać stan zdrowia z poprzednich wizyt pediatrycznych w celu oceny ewentualnego spadku masy ciała lub pogłębiania się niedoborów odżywczych. Badanie przedmiotowe poza badaniem brzucha powinno również obejmować badanie okolicy odbytu i odbytnicy [8].

Podczas makroskopowego badania stolca należy ocenić: ilość, konsystencję, objętość, kolor, obecność patologicznych domieszek (krew/śluz/ropa). Określenie, czy biegunka jest wodnista, tłuszczowa, krwista może istotnie wpłynąć na decyzje o postępowaniu diagnostycznym. Pomocna w klasyfikacji biegunki może być próba odstawienia jedzenia, podczas której przy biegunce osmotycznej objawy ustępują, a przy sekrecyjnej trwają nadal. 

W trakcie badania należy zwrócić uwagę na tzw. pułapki diagnostyczne, które mogą wpływać na niewłaściwą ocenę kliniczną pacjenta [15, 16]:

  • biegunka paradoksalna towarzysząca zaparciom lub nietrzymaniu stolca; pomocne będzie stwierdzenie twardego stolca podczas badania per rectum lub w badaniach obrazowych,
  • stosowanie bardzo chłonnych pieluch, które maskują obecność biegunki,
  • bardzo wodniste stolce błędnie interpretowane jako mocz.

Przy przeprowadzaniu badania zarówno podmiotowego, jak i przedmiotowego istotna jest również ocena objawów towarzyszących biegunce, które wynikają z choroby podstawowej, ponieważ pozwala to właściwie ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne i dobór badań dodatkowych. 

Badania pomocnicze

Badania dodatkowe u pacjentów z biegunką przewlekłą mają dwa aspekty. Po pierwsze mają na celu uzupełnienie badania podmiotowego i przedmiotowego o dodatkowe informacje, które mogą zawęzić diagnostykę różnicową. Szczegółowe pogłębienie diagnostyki pozwala ponadto na znalezienie konkretnej przyczyny. Należy więc te badania przeprowadzać stopniowo, aby w razie potrzeby modyfikować zaplanowane postępowanie diagnostyczne. 

W pierwszej kolejności wykonywane są badania laboratoryjne krwi mające na celu ocenę kliniczną pacjenta, dokładniejsze określenie stanu jego odżywienia i odwodnienia. Do podstawowych badań krwi, które powinny zostać zlecone, należą: morfologia, elektrolity, gazometria, markery stanu zapalnego (OB i CRP), parametry wątrobowe, nerkowe (mocznik, kreatynina), stężenie albumin, żelaza i ferrytyny. W zależności od rozważanej diagnostyki różnicowej do powyższych badań dołącza się testy serologiczne w kierunku celiakii, badania immunologiczne, parametry układu krzepnięcia, stężenia witamin i wiele innych [10, 15].
Istotnym krokiem w postępowaniu diagnostycznym jest również laboratoryjne badanie stolca. Analityczna ocena kału pozwala określić pH, osmolarność, stężenia elektrolitów i glukozy, co jest pomocne podczas odróżniania patofizjologicznej przyczyny biegunki. W przypadku podejrzenia infekcyjnej przyczyny schorzenia możliwe jest wykonanie badań mikrobiologicznych, mikroskopowych (jaja, cysty) oraz testów immunoenzymatyczych stolca. Podejrzewając niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki, ocenia się stężenie tłuszczów oraz aktywność elastazy w kału. W przypadku hipoalbuminemii u dziecka, należy wykonać oznaczenie stężenia α-1-antytrypsyny w stolcu, który jest markerem jelitowej ucieczki białka. Dodatkowo, jeśli podejrzewamy u pacjenta nieswoiste zapalenie jelit, możemy ocenić stężenie kalprotektyny w stolcu [7, 15].

Kolejnym etapem diagnostyki biegunek przewlekłych jest endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego wraz z badaniem histologicznym wycinków błony śluzowej jelita. Wskazane są one szczególnie w przypadku podejrzenia enteropatii i wykluczenia przyczyn zakaźnych. Endoskopia nie tylko pozwala na postawienie ostatecznej diagnozy w celiakii, ale również we wrodzonym zaniku mikrokosmków, eozynofilowym zapaleniu jelit, abetalipoproteinemii, nieswoistych zapaleniach jelit, nowotworach jelit i wielu innych [15].

Chociaż badania endoskopowe bez wątpienia pomagają w procesie diagnostycznym biegunek przewlekłych, nie powinno się zapominać, że są one inwazyjne i często wymagają u dzieci znieczulenia ogólnego wraz z hospitalizacją. Z tej przyczyny decyzja o wykonaniu badania endoskopowego powinna być podejmowana z rozwagą [19].

W niektórych przypadkach podczas diagnostyki biegunek przewlekłych zastosowanie znalazły również badania obrazowe, takie jak radiologiczne badanie kontrastowe, ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Pozwalają one na ocenę anatomii i zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, uwidocznienie zmian w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ocenę zaawansowania rozrostu nowotworowego itp. [15]. 

Poza opisanymi wyżej badaniami w zależności od rozważanej diagnostyki różnicowej w praktyce klinicznej mogą okazać się przydatne również: wodorowe testy oddechowe, testy alergiczne, badania genetyczne, endokrynologiczne, ocena chlorków w pocie itd. Metodami nieinwazyjnymi stosowanymi w gastroenterologii i alergologii są również próby prowokacyjne oraz eliminacja określonych produktów z diety.

U każdego pacjenta należy dążyć do określenia powodu wystąpienia biegunki przewlekłej, należy jednak mieć na uwadze, że mimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki, nie udaje się ustalić przyczyny nawet w jednej trzeciej przypadków [15].

W diagnostyce różnicowej u pacjentów bez widocznych odchyleń w badaniach oraz bez objawów alarmowych należy uwzględnić częstą przyczynę w pediatrii, jaką jest biegunka czynnościowa (określana również jako biegunka pędraków lub nieswoista biegunka przewlekła) oraz zespół jelita drażliwego z dominującą biegunką [20].

Ogólny algorytm postępowania diagnostyczno- terapeutycznego przedstawiono na schemacie 1.
 

Leczenie

Podstawę terapii biegunek przewlekłych stanowi leczenie objawowe, które jest podobne jak w leczeniu biegunek ostrych. Najpierw kluczowe jest wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej. Ponadto ważną rolę odgrywa również płynoterapia, modyfikacja diety i leczenie żywie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy