Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

9 marca 2022

NR 43 (Luty 2022)

Aspiracja ciała obcego – pułapka w diagnostyce zapalenia płuc u dzieci

0 368

Opis przypadku niespełna dwuletniego chłopca, który był leczony w oddziale pediatrycznym z powodu zapalenia płuc. W czwartym dniu hospitalizacji przypadkiem się okazało, że dziecko zaaspirowało orzeszek. W dalszej części pracy opisano epidemiologię, objawy, diagnostykę i postępowanie w przypadku aspiracji ciała obcego, zwrócono uwagę na jej powikłania, poruszono problem błędnej lub opóźnionej diagnozy.

Aspiracja ciała obcego jest poważnym problemem klinicznym u dzieci. Najwięcej przypadków dotyczy dzieci w wieku 1.–2. r.ż., co związane jest z ruchliwością i tendencją do wkładania przedmiotów do ust. Objawy obecności ciała obcego w drogach oddechowych mogą być niespecyficzne i odpowiadać objawom infekcji dróg oddechowych [1]. Poniżej opis przypadku chłopca z zapaleniem płuc o nietypowym przebiegu.

POLECAMY

23-miesięczny chłopiec z nieobciążającym wywiadem okołoporodowym (C II, P II, Hbd 40, Apgar 10, masa urodzeniowa 3650 g), dotychczas nieleczony, rozwijający się prawidłowo, został przyjęty do oddziału ogólnopediatrycznego z powodu występującej od 4 dni gorączki do 40 st. C oraz suchego kaszlu, naprzemiennie z kaszlem produktywnym, występującego od 2 dni. Przy przyjęciu do oddziału stan ogólny pacjenta oceniono jako średni, obserwowano duszność wdechowo-wydechową. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono zaczerwienienie gardła, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi pod postacią ściszenia szmeru pęcherzykowego oraz świstów i furczeń, występujących obustronnie nad polami płucnymi. Postawiono rozpoznanie wstępne – zapalenie płuc.
Mimo ciężkiego przebiegu choroby w badaniach laboratoryjnych wskaźniki zapalne okazały się niskie (CRP 2,98 mg/dl, PCT 0,05 ng/l), nie wykazano także odchyleń w morfologii i parametrach biochemicznych krwi, a jedynie w materiale z wymazu z jamy nosowo-gardłowej wykazano obecność antygenu wirusa RSV. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej wykonanym w dniu przyjęcia do szpitala uwidoczniono drobnoplamiste zagęszczenia okołooskrzelowe przywnękowe z komponentą zagęszczeń konsolidujących w polu górnym prawego płuca [ryc. 1]. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od normy.
Wdrożono leczenie zapalenia płuc – antybiotyk, glikokortykosteroidy systemowe i wziewne, fenoterol z ipratropium, nebulizacje z 0,9% NaCl, płynoterapię oraz fizykoterapię (drenaż ułożeniowy). Leczenie i zasadność antybiotykoterapii były przedmiotem późniejszej dyskusji, zwłaszcza że lekarz dyżurny zdecydował o zastosowaniu w antybiototerapii ceftazydymu. 
 

Ryc. 1. Drobnoplamiste zagęszczenia okołooskrzelowe przywnękowe z komponentą zagęszczeń konsolidujących w polu górnym prawego płuca


W czwartym dniu hospitalizacji po wykonaniu nebulizacji, po zmianie wkłucia obwodowego, w czasie płaczu, u chłopca nastąpił kilkusekundowy bezdech. Obecna przy dziecku pielęgniarka udzieliła pierwszej pomocy poprzez udrożnienie dróg oddechowych i wykonanie uderzenia w plecy dziecka. Po tym manewrze z ust chłopca wypadło ciało obce – orzech ziemny pokryty warstwą ziarniny.

Diagnostyka różnicowa

Podobnie jak dane z wywiadu żaden pojedynczy objaw nie jest całkowicie swoisty dla zapalenia płuc. W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić w szczególności: wirusowe zapalenie oskrzeli i oskrzelików, infekcję górnych dróg oddechowych, aspirację ciała obcego, śródmiąższowe choroby płuc, uraz płuca, zmiany w przebiegu chorób układowych [2].
W opisywanym przypadku podejrzenie zapalenia płuc zostało potwierdzone badaniem fizykalnym, radiologicznym wraz z potwierdzeniem etiologii poprzez badanie obecności wirusa RSV w drogach oddechowych (wg badań przyczyną 45–77% zachorowań na zapalenie płuc u dzieci w tej grupie wieku są wirusy) [3].
Początkowy wywiad wydaje się  jednak niepełny, nie zapytano o okoliczności wystąpienia pierwszych objawów u dziecka oraz o prawdopodobieństwo aspiracji ciała obcego. Kaszel, ściszenie szmeru oddechowego, świsty, duszność wdechowo-wydechowa oraz zagęszczenia na zdjęciu RTG uznano za typowe dla obrazu 
zapalenia płuc.
Całość obrazu klinicznego – krótki okres występowania objawów przed hospitalizacją, pominięcie istotnych informacji w wywiadzie, wyniki badań laboratoryjnych sugerujące rozpoznanie infekcji wirusowej, nieuwidocznienie w obrazie RTG ciała obcego cieniującego ani specyficznych cech mogących świadczyć o aspiracji takich jak rozedma, czy przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową, doprowadziły do przedwczesnego zakończenia diagnostyki [4]. 
Aspiracja ciała obcego i jej powikłania są poważnym problemem klinicznym, wiążącym się z częstym stawianiem błędnego lub opóźnionego rozpoznania. W badaniu retrospektywnym Zhu Y, Fan Q, Cheng L, Chen B – więcej niż jedna trzecia przypadków aspiracji ciała obcego u dzieci nie została początkowo właściwie rozpoznana. Najczęstsza błędna diagnoza to zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, rzadziej astma, rozstrzenie oskrzeli, ostre zapalenie krtani. Główne błędy procesu diagnostycznego to niewykonanie lub zbyt późne wykonanie badań obrazowych, niewłaściwa interpretacja wyników, pominięcie danych z wywiadu, a także nadmierne skupienie się na postawionym pierwotnie rozpoznaniu [5].

Dalszy proces diagnostyczny i leczenie

Po wykrztuszeniu orzeszka przez chłopca, w okresie kilku kolejnych dni kaszel wyraźnie się zmniejszył, całkowicie ustąpiła duszność. Zdjęcie klatki piersiowej wykonane w szóstym dniu antybiotykoterapii wykazało prawie całkowitą regresję wcześniej opisywanych zagęszczeń [ryc. 2]. Podczas późniejszej rozmowy z rodzicami, wskazali oni na możliwość aspiracji orzecha przez dziecko ze względu na łatwą dostępność orzeszków w domu (były w każdym pomieszczeniu domu, ponieważ jeden z domowników szczególnie często zjadał tę przekąskę), nie zauważyli oni jednak epizodu krztuszenia się.
 

Ryc. 2. Prawie całkowita regresja zagęszczeń


Aspiracja ciała obcego i jej powikłania

Wysokie ryzyko aspiracji ciała obcego u dzieci jest związane z odrębnościami anatomicznymi w budowie górnych i dolnych dróg oddechowych, niedojrzałością mechanizmów obronnych, niewystarczającym przeżuwaniem pokarmów z powodu braku zębów trzonowych, a także skłonnością do wkładania przedmiotów do jamy ustnej, aktywności ruchowej podczas jedzenia (mówienie, płacz, przemieszczanie się) [6]. Najczęściej aspirowane ciała obce to orzechy, nasiona, jagody, rzadziej fragmenty zabawek. Najwięcej przypadków aspiracji ciała obcego zdarza się w grupie dzieci w wieku do 3. r.ż. [7]. 
Według statystyk amerykańskich aspiracja ciała obcego występuje w populacji dziecięcej z częstością 29,9/100 000 i była przyczyną 160 zgonów dzieci w 2020 r. [8].

Objawy

Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych zwykle występują w kilku stadiach (p. tab. 1) [9]. Bezpośrednio po aspiracji obserwuje się okres gwałtownych objawów o różnym nasileniu (w zależności od wielkości i lokalizacji w drogach oddechowych), takich jak kaszel, ewentualnie wymioty, świsty/stridor, duszność i sinica. Jeśli ciało obce nie zostanie wykrztuszone, po okresie utajenia dochodzi do podostrych objawów ze strony dolnych dróg oddechowych – jest to kaszel, często produktywny, duszność, zmiany osłuchowe [10].
 

Tab. 1. Obraz kliniczny w zależności od okresu po aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych
Okres choroby Objawy kliniczne
I okres ostrej obturacji
(czas trwania: kilkadziesiąt minut
do kilku godzin)
Krztuszenie
Kaszel
Duszność
Niepokój
Sinica
Wymioty
Zatrzymanie oddechu (jeśli doszło do zaklinowania aspiratu w krtani lub tchawicy)
Zatrzymanie czynności serca (w konsekwencji ostrej niewydolności oddechowej)
II okres skąpoobjawowy Kaszel (sporadycznie)
Niewielka duszność (czasami)
Złe samopoczucie
W wywiadzie incydent krztuszenia
W RTG cechy rozdęcia lub niedodmy
W tym okresie rodzice rzadko zgłaszają się do lekarza, ponieważ wyciszenie objawów sugeruje ustąpienie choroby
III okres ostrych powikłań zapalnych Cechy zapalenia płuc lub oskrzeli:
  • gorączka
  • kaszel
  • duszność
  • zmiany osłuchowe
IV okres trwałego uszkodzenia oskrzelowo-płucnego Cechy zapalenia płuc lub oskrzeli:
  • gorączka
  • kaszel
  • duszność
  • zmiany osłuchowe


Diagnostyka

Wywiad jest niezwykle istotnym elementem diagnostyki aspiracji ciała obcego. Nagłe wystąpienie kaszlu lub trudności w oddychaniu w trakcie jedzenia lub podczas zabawy niewielkimi przedmiotami zawsze powinno nasuwać podejrzenie aspiracji ciała obcego [11]. Brak takiej informacji w wywiadzie nie wyklucza zaaspirowania ciała obcego. Ciało obce w dolnych drogach oddechowych rozpoznawane jest przez badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz na podstawie zmian szmeru oddechowego podczas osłuchiwania stetoskopem (ściszenie szmeru, patologiczny świst). Badanie radiologiczne klatki piersiowej dobrze wskazuje ciała obce cieniujące, np. metal, kość. W przypadku ciał obcych niecieniujących u dzieci starszych i współpracujących powinno się wykonać badanie klatki piersiowej na wdechu i wydechu, u dzieci młodszych badanie na boku promieniem poziomym. Zmiany radiologiczne zależą od wielkości i lokalizacji ciała obcego. Poza tym uwidocznić można odmę lub rozedmę, a przy długo zalegających ciałach obcych zmiany zapalne. Przy długo zalegających ciałach obcych czasem pojawiają się trudności diagnostyczne. Wskazana jest wtedy TK klatki piersiowej [12].

Postępowanie

W przypadku aspiracji ciała obcego, zagrażającej życiu należy postępować według wytycznych resuscytacji w zależności od stanu i wieku dziecka – w opisywanym przypadku dziecka powyżej 1. r.ż. – należy zachęcać je do kaszlu, jeśli jest on nieefektywny, wykonać 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową u dziecka ułożonego głową w dół, a przy braku ich skuteczności (kiedy dziecko jest nadal przytomne) przystąpić do uciśnięć nadbrzusza. Przy nieskuteczności powyższych działań należy rozpocząć resuscytację [13].
Celem leczenia jest usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych. Standardem jest bronchoskopia – rekomenduje się, by była ona wykonana w pierwszej dobie po aspiracji, jeśli stan pacjenta pozwala na jej przeprowadzenie [14]. W przypadku wystąpienia późnych powikłań aspiracji konieczna może być antybiotykoterapia (zapalenie płuc), a nawet interwencja chirurgiczna (drenaż ropni, torakotmia) [15].

Powikłania

Wcześnie wykryte i niezwłocznie usunięte ciało obce zwykle nie wiąże się z wystąpieniem istotnych powikłań. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia śluzówki oskrzela. Powikłania późne to najczęściej nawracające zapalenia płuc i oskrzeli [16]. Objawy zapalenia płuc spowodowanego aspiracją ciała obcego zwykle ustępują pod wpływem antybiotykoterapii, wkrótce jednak zmiany zapalne nawracają w tej samej lokalizacji, w dalszej perspektywie mogą rozwinąć się ropni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy