Zgoda na badanie
Zgodnie z treścią wyroku Sądu Najwyższego z 16 maja 2012 r. [1] – sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [2], dlatego tak istotną czynnością jest zebranie wywiadu i należyte przygotowanie pacjenta do badania.
Lekarz, przeprowadzając wywiad z opiekunem dziecka, powinien przede wszystkim dowiedzieć się, jaki jest powód zgłoszenia się do niego, następnie zebrać wiadomości na temat przebytych chorób, stosowanych terapii i zabiegów operacyjnych, dotychczasowego rozwoju somatyczno-płciowego itp.
Jednocześnie należy zauważyć różnice w zakresie uprawnień przysługujących przedstawicielowi ustawowemu a opiekunowi faktycznemu. Opiekun faktyczny to osoba wykonująca stałą pieczę nad pacjentem, ale bez obowiązku ustawowego. Zazwyczaj powodem sprawowania pieczy jest wiek pacjenta. Opiekun faktyczny może wyrazić zgodę za małoletniego jedynie na badania niestwarzające podwyższonego ryzyka, dotyczące rutynowych czynności medycznych, to znaczy takie, które wiążą się z podstawowymi czynnościami lekarza, polegającymi na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym. Badania osób małoletnich, których nie można uznać za rutynowe ani podstawowe, oprócz zgody opiekuna faktycznego wymagają także zgody samego pacjenta.
Podstawową zasadą postępowania wobec małoletnich – tych, którzy nie ukończyli 16. r.ż. – jest odebranie tzw. zgody zastępczej wyrażonej przez przedstawiciela ustawowego (rodziców czy opiekuna prawnego). W takim wypadku nie jest wymagana zgoda od małoletniego pacjenta. Uzyskanie zgody zastępczej legalizuje podejmowane przez lekarza czynności.
Pomimo że od pacjenta, który nie ukończył 16. r.ż., nie jest wymagana zgoda, lekarz powinien również wysłuchać zdania małoletniego pacjenta. Ma on prawo, aby uzyskać informacje odnoszące się do jego stanu zdrowia.
W przypadku gdy pacjent ukończył 16. r.ż. (a nie ukończył 18. r.ż.), wymagana jest zarówno zgoda przedstawiciela ustawowego, jak i samego pacjenta (tzw. zgoda kumulatywna). Zgoda małoletniego stanowi warunek sine qua non dla przeprowadzenia badania. Zatem pacjent, który ukończył 16. r.ż., współdecyduje z przedstawicielem ustawowym, tj. rodzicem lub opiekunem prawnym. Zgodnie z art. 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej [3] obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia, może on więc wyrazić zgodę na leczenie, ale jest także uprawniony do sprzeciwu wobec interwencji medycznej. Wyrokiem z 31 marca 2006 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie [4] orzekł, iż zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy. Lekarz w swym postępowaniu wobec osoby, która ukończyła 16. r.ż., powinien kierować się zasadą, że jej także przysługują wszystkie uprawnienia pacjenta ujęte w polskim systemie prawnym. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r., pacjent ma prawo m.in. do samodecydowania o sobie, poszanowania integralności fizycznej i psychicznej, do poszanowania prywatności [5].
Wątpliwości może rodzić przypadek uzyskania dwóch różnych, sprzecznych oświadczeń woli. Sprzeczne ze stanowiskiem pacjenta stanowisko jego przedstawiciela ustawowego uniemożliwia rozpoczęcie czynności medycznych. W takiej sytuacji podstawą działania lekarskiego powinna być decyzja sądu opiekuńczego.
Orzeczenie sądu jest wtedy wiążące dla lekarza. Praktyka pokazuje, że trudno jest przewidzieć, a tym bardziej uregulować przepisami wszystkie mogące wystąpić sytuacje. Ustawodawca wziął pod uwagę jeszcze jedną okoliczność – brak zgody opiekuna prawnego lub jego nieobecność w sytuacji, gdy badanie lub inna interwencja medyczna są bezwzględnie wskazane, konieczne, a osoba małoletnia z powodu wieku nie może wyrazić skutecznej prawnie decyzji w przedmiocie przyzwolenia na te czynności. W opisanym przypadku lekarz może rozpocząć odpowiednie działania po uzyskaniu zgody pełnoletniego opiekuna faktycznego (który np. sprawuje opiekę pod nieobecność opiekuna prawnego) lub decyzji sądu opiekuńczego.
Istnieje jednakże przypadek szczególny, gdy żaden rodzaj zgody nie jest wymagany: jeśli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody, uniemożliwiająca rozpoczęcie zabiegu lub stosowania metody leczenia (lub diagnostyki) o podwyższonym ryzyku dla osoby małoletniej, groziłaby niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Lekarz ma wtedy obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnięcia opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalizacji, a o wykonanych czynnościach niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.
Dopiero po ukończeniu 18. r.ż. pacjent może samodzielnie wyrazić zgodę. Nie oznacza to jednak, że przedstawiciel małoletniego musi być obecny przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego. Nie jest również zastrzeżone, że jego zgoda musi być wyrażona w bezpośredni sposób, tj. osobiście bądź na piśmie, choć lekarz może na tej podstawie odmówić udzielenia świadczenia i poinformować, że udzieli go dopiero po uzyskaniu zgody od rodziców lub opiekunów. Są jednak lekarze, którzy mimo braku zgody bezpośredniej zgadzają się na udzielenie świadczenia, nie zawsze zatem przyjście z rodzicami będzie stanowić warunek konieczny do uzyskania świadczenia.
Ponieważ żaden przepis nie reguluje, czy zgoda ma być wyrażona osobiście przez przedstawiciela ustawowego, należy uznać za wystarczające do udzielenia świadczenia zdrowotnego samo zapewnienie małoletniego, że „rodzice wiedzą i się zgadzają”. Tego rodzaju oświadczenie małoletniego można uznać za wyrażone w związku z zawarciem powszechnej umowy w codziennych sprawach, do czego prawo ma nawet osoba o ograniczonej zdolności do czynności prawnych, jaką jest małoletni. Lekarz, wbrew powszechnie panującemu przekonaniu, nie ma obowiązku informować rodziców lub opiekunów małoletniego pacjenta o tym, że ten był jego pacjentem. Taki obowiązek pojawia się dopiero wówczas, gdy rodzice lub opiekunowie wyrażą chęć skorzystania ze swojego prawa do informacji. Za łamanie przepisów ustawy lekarzowi grożą sankcje na podstawie przepisów o odpowiedzialności zawodowej. Postępowanie przeciwko lekarzowi odbywa się jednak dopiero na skutek złożenia skargi przez osobę uprawnioną, tj. w danym przypadku rodzica bądź opiekuna dziecka, któremu udzielono świadczenia. Ponadto lekarze bardzo często chronieni są przez samych pacjentów, którym zależy na prywatności i zachowaniu konkretnych faktów w tajemnicy.
W kontekście powyższych rozważań można postawić pytanie, czy lekarz ma prawo odmówić przyjęcia dziecka poniżej 13. r.ż., które zgłosi się do niego samo.
Lekarz co do zasady ma prawo odmówić udzielenia porady dziecku w tym wieku, jeśli zgłasza się ono bez przedstawiciela ustawowego. Podstawę do odmowy będą stanowić głównie przepisy ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 8 września 2006 r. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.), gdzie w art. 32 wskazano między innymi, że lekarz może przeprowadzić badanie małoletniego po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego. Ponadto w art. 31 ust. 6 i 7 tejże ustawy stwierdzono, że w przypadku pacjenta, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417). Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.
Ponadto zagadnienia związane ze stanem zdrowia dziecka są na tyle istotne, że podkreślając rolę rodzica podczas udzielania porady, można powołać się na Kodeks rodzinny i opiekuńczy, który w art. 95 § 1 wskazuje, że władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek rodziców do wykonywania pieczy nad dzieckiem. W trakcie udzielania porady lekarz przeprowadza najczęściej badanie przedmiotowe i podmiotowe, co wymaga zebrania wywiadu, czyli między innymi informacji o dotychczasowym leczeniu, reakcji na leki lub też innych obserwacji dotyczących stanu zdrowia, informacji, jakich najczęściej może udzielić jedynie dorosły opiekun. Wydaje się oczywiste, że dziecko z powodu wieku nie zawsze jest w stanie samodzielnie udzielić informacji o swoim stanie zdrowia.
Lekarz nie może jednak odmówić przyjęcia dziecka bez jego opiekuna w sytuacji, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia u dziecka oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Prawo do informacji
Podstawowym prawem pacjenta jest prawo do informacji. Artykuł 31 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wskazuje zasady udzielania pacjentowi informacji dotyczącej stanu jego zdrowia. Choć na lekarzu ciąży obowiązek udzielenia informacji, to nie musi udzielać jej pacjentowi poniżej 16. r.ż. w całości, a tylko w zakresie i formie, jakie są potrzebne do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania. Całość informacji lekarz przekazuje przedstawicielowi ustawowemu lub faktycznemu pacjenta. Nie oznacza to, że lekarz nie może udzielić pacjentowi poniżej 16. r.ż. pełnej informacji – lecz nie ma obowiązku tego robić.
Zasadniczą kwestią jest również to, jaki jest zakres obowiązku lekarza informowania przedstawiciela ustawowego lub faktycznego małoletniego pacjenta o prowadzonych czynnościach medycznych. Obowiązek lekarza dotyczy sytuacji, w której dany podmiot chce ze swojego prawa skorzystać. Obowiązek lekarza jest bowiem nierozerwalnie związany z prawem pacjenta lub jego przedstawiciela do informacji, z którego ten nie musi przecież skorzystać. Obowiązek udzielenia informacji nie jest zatem bezwzględny.
Zgodnie z ust. 4. wskazanego artykułu: „W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji”.
Badania osób małoletnich, których nie można uznać za rutynowe ani podstawowe, oprócz zgody opiekuna faktycznego wymagają także zgody samego pacjenta.
Tajemnica lekarska
Pojęcie tajemnicy lekarskiej jako terminu prawniczego zostało wprowadzone do powszechnego obiegu art. 40 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, który mówi: „Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu”. Jednakże jak dochować tajemnicy, kiedy ma się do czynienia z małoletnim pacjentem? Rozciąga się przecież nad nim władza rodzicielska i nie ma on możności samodzielnego decydowania o sobie. Dochodzi do starcia dwóch interesów: interesu lekarza, który pragnie wypełnić swój obowiązek poprzez dochowanie tajemnicy wobec pacjenta, oraz interes rodziców, zainteresowanych realizacją uprawnień polegających na wejściu w posiadanie każdej istotnej informacji na temat swych pociech.
Wydaje się, że jeżeli lekarz ma do czynienia z pacjentem poniżej 16. r.ż. i wejdzie w posiadanie informacji szczególnej na temat zdrowia takiego pacjenta, jego obowiązkiem będzie poinformowanie rodziców bądź opiekunów. Wiek stanowi tutaj wyjątkową przesłankę, usprawiedliwiającą wyjęcie spod obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej, zachowanie to uznaje się za podyktowane dobrem dziecka.
Dziecko w szpitalu
Pobyt dziecka w szpitalu to sytuacja niezwykle stresująca. Szereg uprawnień pozwala jednak zminimalizować silne emocje z tym związane. Przede wszystkim dzieci mają prawo do tego, by cały czas byli przy nich rodzice lub opiekunowie. Rodzicom należy więc stworzyć do tego warunki oraz informować na bieżąco o kolejnych etapach leczenia, aby mogli oni aktywnie włączyć się w opiekę nad dzieckiem.
Oprócz prawa do informacji, rodzice, a także dzieci, stosownie do ich wieku, mają prawo współuczestniczyć we wszystkich decyzjach dotyczących leczenia.
Według Kodeksu etyki lekarz powinien traktować pacjentów życzliwie i kulturalnie, szanując ich prawo do prywatności. Nie na miejscu są komentarze wkraczające w sferę rodzinną czy osobistą. Ponadto Kodeks stanowi, że lekarz nie może wykorzystywać swojego wpływu na pacjenta w innym celu niż leczniczy. Lekarz nie może ingerować w metody wychowawcze czy zwyczaje panujące w relacji rodzic-dziecko. Zachowanie takie stanowiłoby pogwałcenie zasad etyki zawodowej.
W trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych każdy pacjent ma prawo do poszanowania godności. Dzieci powinny być traktowane z taktem i wyrozumiałością. Działania personelu szpitalnego powinny zmierzać do zminimalizowania u małych pacjentów zbędnych stresów. Dzieci mają również prawo do jak najszerszego kontaktu ze swoją rodziną. Rodzic ma także prawo do współuczestniczenia we wszystkich decyzjach dotyczących leczenia dziecka. Zgoda rodzica jest konieczna do przeprowadzenia każdego badania czy innego świadczenia zdrowotnego. Decyzję o leczeniu dziecka poniżej 16. r.ż. może podejmować samodzielnie każdy z rodziców, chyba że chodzi o sprawy istotne dla dziecka, np. zabiegi wiążące się z podwyższonym ryzykiem dla zdrowia lub życia małoletniego – wówczas wymagana jest zgoda obojga rodziców.
Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408) przyznaje pacjentowi prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej ze strony osoby bliskiej. Przepisy ustawy dotyczą pacjentów w każdym wieku, nie tylko dzieci, choć w ich przypadku zwraca się szczególną uwagę na istotę ciągłej obecności opiekunów bez względu na porę dnia.
Nie ma przepisu, który ograniczałby możliwość towarzyszenia dziecku w szpitalu tylko do momentu osiągnięcia przez nie pewnego wieku.
Praktyką z tytułu pozostawania opiekuna na terenie szpitala przez pełną dobę w większości placówek jest pobieranie z tego tytułu opłat (np. za zajęcie łóżka czy nawet korzystanie z łazienki). Opłaty takie nie są jednak niezgodne z prawem, gdyż koszt dodatkowej opieki pielęgnacyjnej ponosi pacjent i nie może on obciążać tymi kosztami świadczeniodawcy. Jedyną sytuacją wyłączającą możliwość towarzyszenia dziecku w szpitalu jest decyzja dyrektora o zagrożeniu epidemiologicznym albo innym stanie zagrażającym bezpieczeństwu zdrowotnemu dziecka. Wówczas może zostać wydana decyzja o zakazie bądź ograniczeniu wstępu.
Obowiązująca regulacja prawna pozwala na odczytanie z niej w miarę jednoznacznych procedur postępowania wobec małoletnich pacjentów w zakresie udzielania im świadczeń zdrowotnych. Pewna niezupełność prawa dotyczy małoletnich w kategorii wiekowej 16. a 18. lat.
Niezupełność ta może wynikać z różnej interpretacji zakresu funkcjonowania małoletniego w obszarze władzy rodzicielskiej. Powoduje ona wątpliwości interpretacyjne przepisów w odniesieniu do tej kategorii osób. Nie ulega jednak najmniejszej wątpliwości, że dziecko z racji wieku jest właścicielem szczególnych praw i posiada przywilej wyjątkowego traktowania również na gruncie udzielania świadczeń medycznych.
PIŚMIENNICTWO:
- Wyrok Sądu Najwyższego z 16 maja 2012 r. III CSK 227/11.
- Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.
- Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. (t.j. zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy).
- Wyrok z dnia 31 marca 2006 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie, I ACa 973/05.
- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r., Dz. U. 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.
