Infekcje jamy ustnej oraz gardła stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyt dzieci w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej oraz poradniach pediatrycznych. Szacuje się, że ostre zapalenie gardła odpowiada za miliony konsultacji lekarskich rocznie, przy czym zdecydowana większość przypadków ma etiologię wirusową. Jedynie niewielki odsetek zakażeń jest wywoływany przez bakterie, przede wszystkim Streptococcus pyogenes, wymagając wdrożenia celowanej antybiotykoterapii.
Odrębną grupę stanowią miejscowe zakażenia błony śluzowej jamy ustnej, wśród których szczególne znaczenie mają infekcje grzybicze wywoływane przez drożdżaki z rodzaju Candida. Kandydoza jamy ustnej pozostaje jedną z najczęściej rozpoznawanych infekcji błon śluzowych u niemowląt, ale występuje również u starszych dzieci leczonych antybiotykami, glikokortykosteroidami wziewnymi lub cierpiących na zaburzenia odporności.
Współczesne podejście do leczenia zakażeń górnych dróg oddechowych opiera się na racjonalnym stosowaniu antybiotyków. Nadużywanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej sprzyja narastaniu oporności drobnoustrojów, zwiększa ryzyko działań niepożądanych oraz zaburzeń mikrobioty. Z tego względu coraz większą uwagę zwraca się na odpowiednio dobrane leczenie miejscowe, szczególnie w zakażeniach ograniczonych do błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
Preparaty stosowane miejscowo powinny charakteryzować się szerokim spektrum działania, dobrą tolerancją oraz możliwością osiągnięcia wysokiego stężenia terapeutycznego bez istotnego działania ogólnoustrojowego. Szczególne zainteresowanie budzą substancje antyseptyczne o aktywności zarówno przeciwbakteryjnej, jak i przeciwgrzybiczej. W tej grupie znajduje się chlorchinaldol (5,7-dichloro-2-metylo-8-hydroksychinolina), pochodna 8-hydroksychinoliny stosowana od wielu lat jako środek przeciwbakteryjny i przeciwgrzybiczy.
Badania wskazują, że chlorchinaldol wykazuje aktywność wobec licznych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia powierzchowne. W badaniu Bortolin i wsp. wykazano jego działanie bakteriostatyczne i bakteriobójcze wobec wielu bakterii Gram-dodatnich, w tym szczepów Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, również opornych na wybrane antybiotyki. Autorzy podkreślili możliwość wykorzystania chlorchinaldolu jako środka pomocniczego dla miejscowo stosowanych antybiotyków w leczeniu zakażeń powierzchownych.
Równie interesujące są dane dotyczące aktywności przeciwgrzybiczej. Badania oceniające działanie chlorchinaldolu wobec Candida spp. wykazały zachowanie aktywności przeciwgrzybiczej oraz możliwość uzyskiwania korzystnego efektu addytywnego w połączeniu z wybranymi substancjami antyseptycznymi, co może mieć znaczenie w leczeniu powierzchownych zakażeń błon śluzowych. Autorzy podkreślają jednak, że obserwacje te pochodzą przede wszystkim z badań in vitro i wymagają dalszej weryfikacji klinicznej.
Infekcje bakteryjne i grzybicze jamy ustnej oraz gardła u dzieci – znaczenie leczenia miejscowego
Zakażenia jamy ustnej i gardła należą do najczęstszych chorób wieku dziecięcego i stanowią istotną przyczynę wizyt ambulatoryjnych oraz przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych. Chociaż większość ostrych zakażeń gardła ma podłoże wirusowe, codzienna praktyka pediatryczna obejmuje również zakażenia bakteryjne i grzybicze wymagające odpowiedniego postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego. Kluczowe znaczenie ma właściwe różnicowanie etiologii infekcji, ponieważ umożliwia ograniczenie niepotrzebnej antybiotykoterapii i wybór leczenia najlepiej dostosowanego do obrazu klinicznego.
Zakażenia bakteryjne
Najważniejszym bakteryjnym patogenem odpowiedzialnym za ostre zapalenie gardła u dzieci pozostaje Streptococcus pyogenes (paciorkowiec β-hemolizujący grupy A, GAS). Zakażenie to występuje przede wszystkim u dzieci w wieku szkolnym i odpowiada za około 20–30% przypadków ostrego zapalenia gardła w tej grupie wiekowej. Rozpoznanie powinno opierać się na ocenie obrazu klinicznego oraz – w uzasadnionych przypadkach – na wykonaniu szybkiego testu antygenowego lub badania mikrobiologicznego. Potwierdzenie etiologii paciorkowcowej stanowi wskazanie do zastosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, której celem jest nie tylko skrócenie czasu trwania objawów, ale również zapobieganie powikłaniom, w tym gorączce reumatycznej.
Znacznie częściej jednak lekarz pediatra spotyka się z zakażeniami o charakterze miejscowym, obejmującymi błonę śluzową jamy ustnej lub gardła, w których dominują dolegliwości bólowe, stan zapalny i powierzchowne nadkażenie bakteryjne. W takich przypadkach leczenie ma przede wszystkim charakter objawowy i miejscowy, a rutynowe stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych nie znajduje uzasadnienia.
Na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej mogą kolonizować również bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus aureus czy Staphylococcus epidermidis, zwłaszcza w przypadku uszkodzenia nabłonka, aft, zmian pourazowych lub przewlekłego stanu zapalnego. W zakażeniach mieszanych mogą współistnieć również bakterie beztlenowe stanowiące element fizjologicznej mikrobioty jamy ustnej.
Zakażenia grzybicze
Najczęstszą grzybiczą infekcją jamy ustnej u dzieci jest kandydoza wywoływana przez drożdżaki z rodzaju Candida, przede wszystkim Candida albicans. U noworodków i niemowląt zakażenie wiąże się z niedojrzałością układu odpornościowego, natomiast u starszych dzieci rozwija się zwykle w następstwie zaburzenia równowagi mikrobiologicznej.
Do najważniejszych czynników predysponujących należą:
- antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania,
- stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych,
- przewlekłe choroby ogólnoustrojowe,
- zaburzenia odporności,
- cukrzyca,
- niedostateczna higiena jamy ustnej,
- użytkowanie aparatów ortodontycznych lub protez.
Obraz kliniczny obejmuje najczęściej białe, łatwo ścieralne naloty na błonie śluzowej policzków, języka i podniebienia, pieczenie jamy ustnej, ból podczas jedzenia oraz niekiedy trudności w połykaniu. W większości przypadków rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, natomiast badania mikrobiologiczne są wskazane głównie u pacjentów z nawrotowymi lub opornymi zakażeniami.
Rosnąca liczba doniesień dotyczących zmniejszającej się wrażliwości niektórych szczepów Candida na klasyczne leki przeciwgrzybicze powoduje wzrost zainteresowania substancjami o odmiennym mechanizmie działania oraz preparatami o szerokim spektrum aktywności. Autorzy jednej z analiz podkreślają, że narastająca oporność drożdżaków, zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, stanowi istotny problem kliniczny i uzasadnia poszukiwanie nowych strategii terapeutycznych oraz skutecznych środków antyseptycznych.
Znaczenie leczenia miejscowego
Leczenie miejscowe odgrywa szczególnie ważną rolę w zakażeniach ograniczonych do błony śluzowej jamy ustnej i gardła. W odróżnieniu od terapii ogólnoustrojowej umożliwia uzyskanie wysokiego stężenia substancji czynnej bezpośrednio w miejscu zakażenia przy minimalnej ekspozycji ogólnoustrojowej, co przekłada się na korzystny profil bezpieczeństwa.
Idealny preparat stosowany miejscowo powinien:
- wykazywać aktywność wobec najczęstszych bakterii i grzybów odpowiedzialnych za zakażenia błony śluzowej,
- działać szybko po kontakcie z drobnoustrojami,
- charakteryzować się niewielkim ryzykiem indukcji oporności,
- dobrze penetrować powierzchnię błony śluzowej,
- być dobrze tolerowany przez dzieci.
W przeciwieństwie do antybiotyków działających na pojedyncze cele komórkowe, wiele substancji antyseptycznych wykazuje wielokierunkowy mechanizm działania. Z tego względu są one postrzegane jako wartościowy element terapii miejscowej, szczególnie w powierzchownych zakażeniach błon śluzowych oraz w sytuacjach, gdy obraz kliniczny sugeruje zakażenie mieszane o etiologii bakteryjno-grzybiczej.
Badania nad pochodnymi hydroksychinoliny wskazują, że związki tej grupy wykazują szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej obejmujące zarówno bakterie Gram-dodatnie, jak i drożdżaki Candida. W badaniach laboratoryjnych chlorchinaldol wykazywał aktywność wobec licznych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia powierzchowne, a jego działanie obejmowało zarówno efekt hamujący wzrost, jak i działanie bakteriobójcze przy odpowiednich stężeniach.
W praktyce pediatrycznej leczenie miejscowe nie zastępuje antybiotykoterapii w zakażeniach wymagających leczenia ogólnoustrojowego, takich jak potwierdzone paciorkowcowe zapalenie gardła. Stanowi jednak ważny element postępowania w wielu powierzchownych zakażeniach jamy ustnej i gardła, wspomaga łagodzenie objawów oraz może ograniczać konieczność nieuzasadnionego stosowania antybiotyków.
Chlorchinaldol – mechanizm działania, spektrum aktywności oraz miejsce w leczeniu zakażeń jamy ustnej i gardła
Chlorchinaldol (5,7-dichloro-2-metylo-8-hydroksychinolina) jest pochodną 8-hydroksychinoliny o właściwościach przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych. Od wielu lat znajduje zastosowanie jako substancja przeznaczona do leczenia powierzchownych zakażeń, jednak w ostatnich latach ponownie wzrosło zainteresowanie jego aktywnością przeciwdrobnoustrojową. Jest to związane przede wszystkim z narastającą opornością bakterii na antybiotyki oraz zwiększającą się liczbą zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje o zmniejszonej wrażliwości na standardowe leczenie.
W przeciwieństwie do klasycznych antybiotyków chlorchinaldol zaliczany jest do środków antyseptycznych o szerokim spektrum działania. Z punktu widzenia praktyki pediatrycznej jest to cecha szczególnie istotna, ponieważ zakażenia błony śluzowej jamy ustnej mają często charakter mieszany, a ich etiologia nie zawsze może zostać jednoznacznie określona podczas pierwszej wizyty.
Mechanizm działania
Uważa się, że podobnie jak inne pochodne 8-hydroksychinoliny chlorchinaldol oddziałuje na wiele struktur komórki drobnoustroju jednocześnie. Wielokierunkowy mechanizm działania odróżnia go od większości antybiotyków działających na pojedynczy cel molekularny i może częściowo tłumaczyć utrzymywanie się aktywności wobec szczepów wykazujących oporność na niektóre klasy leków przeciwdrobnoustrojowych.
Właściwość ta ma również znaczenie z punktu widzenia ograniczania rozwoju oporności. Antyseptyki oddziałujące na kilka procesów metabolicznych jednocześnie wywierają mniejszą presję selekcyjną niż leki o pojedynczym mechanizmie działania, choć zagadnienie to nadal wymaga dalszych badań klinicznych.
Aktywność przeciwbakteryjna chlorchinaldolu
Najbardziej kompleksową współczesną ocenę właściwości przeciwbakteryjnych chlorchinaldolu przedstawili Bortolin i wsp., analizując w badaniach in vitro jego aktywność wobec klinicznych szczepów bakterii odpowiedzialnych za zakażenia powierzchowne. Badanie obejmowało zarówno szczepy wrażliwe, jak i wykazujące oporność na powszechnie stosowane antybiotyki miejscowe.
Autorzy wykazali w warunkach in vitro wysoką aktywność chlorchinaldolu wobec bakterii Gram-dodatnich, zwłaszcza:
- Staphylococcus aureus (MSSA),
- Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA),
- Staphylococcus epidermidis,
- Enterococcus faecalis.
Największą wrażliwość wykazywały gronkowce, dla których wartości minimalnego stężenia hamującego (MIC) były bardzo niskie. Nieco mniejszą aktywność obserwowano wobec Streptococcus pyogenes, natomiast działanie wobec bakterii Gram-ujemnych było wyraźnie słabsze.
Istotnym elementem pracy były również badania typu time-kill, które wykazały, że przy odpowiednio wysokich stężeniach chlorchinaldol wykazuje nie tylko działanie hamujące wzrost drobnoustrojów, ale również efekt bakteriobójczy. Efekt ten obserwowano przede wszystkim wobec bakterii Gram-dodatnich po 24–48 godzinach ekspozycji.
Z praktycznego punktu widzenia wyniki te są interesujące również dlatego, że obejmowały szczepy oporne na gentamycynę oraz kwas fusydynowy. Autorzy zwrócili uwagę, że chlorchinaldol może być stosowany pomocniczo przy miejscowo stosowanych antybiotykach w wybranych zakażeniach powierzchownych. Jednocześnie podkreślili, że uzyskane dane pochodzą z badań laboratoryjnych i wymagają potwierdzenia w badaniach klinicznych.
Aktywność przeciwgrzybicza
Drugą istotną cechą chlorchinaldolu jest jego aktywność wobec drożdżaków z rodzaju Candida, które odpowiadają za większość przypadków grzybicy jamy ustnej u dzieci.
Badanie You i wsp. wykazało, że preparaty zawierające kliochinol (clioquinol), należący – podobnie jak chlorchinaldol – do grupy hydroksychinolin, charakteryzują się szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego. W badaniach laboratoryjnych obserwowano aktywność wobec wielu gatunków grzybów, w tym Candida albicans, Candida tropicalis oraz innych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia powierzchowne.
Również wcześniejsze badania Alsterholm i wsp. wykazały, że preparaty zawierające kliochinol należały do substancji o najszerszym spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej spośród analizowanych preparatów miejscowych. W warunkach laboratoryjnych wykazywały jednoczesną aktywność wobec Candida albicans, bakterii Gram-dodatnich oraz części innych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia powierzchowne.
Możliwe znaczenie w zakażeniach jamy ustnej i gardła
W świetle dostępnych danych chlorchinaldol posiada kilka właściwości szczególnie pożądanych w leczeniu miejscowym zakażeń błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
Po pierwsze, wykazuje aktywność zarówno przeciwbakteryjną, jak i przeciwgrzybiczą. Ma to znaczenie zwłaszcza u dzieci z zaburzoną równowagą mikrobiologiczną jamy ustnej, po antybiotykoterapii lub u pacjentów stosujących przewlekle glikokortykosteroidy wziewne.
Po drugie, działa miejscowo, umożliwiając uzyskanie wysokiego stężenia substancji czynnej bez konieczności ekspozycji ogólnoustrojowej. Jest to zgodne z aktualnym podejściem do racjonalnej antybiotykoterapii, zakładającym ograniczenie stosowania antybiotyków systemowych do sytuacji, w których są one rzeczywiście wskazane.
Po trzecie, szerokie spektrum aktywności może mieć znaczenie w zakażeniach o niejednoznacznej lub mieszanej etiologii, w których jednocześnie obecne są bakterie oraz drożdżaki.
Antimicrobial stewardship
Współczesna pediatria stoi przed wyzwaniem pogodzenia skutecznego leczenia zakażeń z koniecznością racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. W ostatnich latach jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego stało się narastanie oporności bakterii na antybiotyki, będące w znacznej mierze konsekwencją ich nadmiernego i nie zawsze uzasadnionego stosowania. Dotyczy to również zakażeń górnych dróg oddechowych, w których antybiotykoterapia bywa wdrażana pomimo wirusowej etiologii choroby.
W tym kontekście coraz większe zainteresowanie budzą preparaty stosowane miejscowo. Ich zadaniem nie jest zastąpienie antybiotyków w sytuacjach wymagających leczenia ogólnoustrojowego, lecz ograniczenie namnażania drobnoustrojów na powierzchni błony śluzowej, zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego oraz wspomaganie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu. Takie postępowanie wpisuje się w założenia antimicrobial stewardship, którego celem jest optymalizacja stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych.
Podsumowanie
Infekcje bakteryjne i grzybicze jamy ustnej oraz gardła pozostają częstym problemem w praktyce pediatrycznej. Racjonalne postępowanie terapeutyczne wymaga właściwego różnicowania etiologii zakażenia oraz ograniczania nieuzasadnionego stosowania antybiotyków ogólnoustrojowych.
Chlorchinaldol jest substancją o szerokim spektrum aktywności przeciwbakteryjnej i przeciwgrzybiczej, której właściwości zostały dobrze udokumentowane w badaniach laboratoryjnych. Szczególnie interesujące są dane wskazujące na aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich oraz drożdżaków z rodzaju Candida, a także wielokierunkowy mechanizm działania, mogący ograniczać ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów. Dostępne wyniki sugerują, że preparaty zawierające chlorchinaldol mogą stanowić pomocniczy środek w leczeniu powierzchownych zakażeń błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
Piśmiennictwo
- Bortolin M, Bidossi A, De Vecchi E, Avveniente M, Drago L.
In vitro Antimicrobial Activity of Chlorquinaldol against Microorganisms Responsible for Skin and Soft Tissue Infections: Comparative Evaluation with Gentamicin and Fusidic Acid.
Front Microbiol. 2017;8:1039.
doi:10.3389/fmicb.2017.01039.
- Alsterholm M, Karami N, Faergemann J.
Antimicrobial Activity of Topical Skin Pharmaceuticals – An In vitro Study.
Acta Derm Venereol. 2010;90:239–245.
doi:10.2340/00015555-0840.
- Korting HC, Schöllmann C.
The efficacy and safety of topical preparations in the treatment of superficial fungal infections.
Mycoses. 2009;52(Suppl 1):1–5.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al.
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1–e50.
doi:10.1093/cid/civ933.
- Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al.
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.
Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86–e102.
doi:10.1093/cid/cis629.
- Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al.
IDSA Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.
Clin Infect Dis. 2012;55:e86–e102.
- World Health Organization.
Global action plan on antimicrobial resistance.
Geneva: World Health Organization; 2015.
- Heng YK, Tan KT, Sen P, et al.
Topical antimicrobial resistance in dermatology: an emerging problem.
Clin Exp Dermatol. 2013;38:65–72.
- Lipsky BA, Hoey C.
Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds.
Clin Infect Dis. 2009;49(10):1541–1549.
